Приказ Министерства здравоохранения КР «Об упорядочении ведения первичной медицинской учетной документации в орг-х здравоохранения,оказывающих первичную медико- санитарную и стационарную помощь»

28.Карта проф прививок (063 у)

Код ЛПО | Наименование ЛПО | МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Форма № 063/у Утверджена Минздравом Кыргызская Республика от ____2022 г №________

ЭМДӨӨ БАРАКЧАСЫ – КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

1.Фамилия, имя, отчество ___________________________________ 2. Дата рождения____________

3.Домашний адрес: населенный пункт________________________улица_______________________

Дом_____________________________корпус______________квартира__________тел:___________

Отметка о перемене адреса_____________________________________________________________

Взят на учет____________для организованных детей наименование детского учреждения________ (дата)

Кургак учук оорусуна каршы эмдөө – Прививки против туберкулеза

Наименование препарата | Возраст | Возраст | Доза | Серия | Производитель | Рубчик

Кептөө, көк жөтөл, сенек, сарык, жана хиб инфекцияларга каршы эмдөө Прививки против дифтерии, столбняк, коклюша, вирусного гепатита “В” и гемофильной инфекции типа b-

Вид вакцины | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция на прививку | Методов Дата причина | Примечание АКДС+ВГВ+ХИБ1 АКДС+ВГВ+ХИБ2 АКДС+ВГВ+ХИБ3

Кайра эмдөө / Ревакцинация АКДС (АДС,АДС-М)

Вид вакцины | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция на прививку | Методов Дата причина | Примечание АКДС (2года) АКДС (6 лет) АКДС-М(11лет) АКДС- (16 лет) АКДС-М (26 лет) АКДС-М (36 лет) АКДС-М (46 лет) АКДС-М (56 лет)

ПРОБА МАНТУ Дата | Доза | Серия | Результат | Дата | Доза | Серия | Результат

Сарык оорусунун “В” турунө каршы эмдөө Прививки против вирусного гепатита “В”

Вид вакцины | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция на прививку | Методов Дата причина | Примечание

Шал оорусуна каршы эмдөө – Прививки против полиомиелита Вид вакцины | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция на прививку | Методов Дата причина | Примечание тОПВ1 тОПВ2 тОПВ3 тОПВ4 тОПВ5 ОПВ дополнительные дозы

Кызамык, тепки, кызылча ооруларга каршы эмдөө- Прививки против кори, эпидпаротита и краснухи

Вид вакцины | Возраст | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция | Метод вод

Башка ооруларга каршы эмдөө – Прививки против других инфекций Вид вакцины | Возраст | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция | Метод вод

Улуттук эмдөө кундөру – Национальные Дни иммунизации

Вид вакцины | Возраст | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция | Метод вод

Дата снятия с учета__________________ Причина снятия___________________

Подпись врача иммунолога ______________________

28.Карта проф прививок (063 у)

Код ЛПО | Наименование ЛПО | МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Форма № 063/у Утверджена Минздравом Кыргызская Республика от ____2022 г №________

ЭМДӨӨ БАРАКЧАСЫ – КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

1.Фамилия, имя, отчество ___________________________________ 2. Дата рождения____________

3.Домашний адрес: населенный пункт________________________улица_______________________

Дом_____________________________корпус______________квартира__________тел:___________

Отметка о перемене адреса_____________________________________________________________

Взят на учет____________для организованных детей наименование детского учреждения________ (дата)

Кургак учук оорусуна каршы эмдөө – Прививки против туберкулеза

Наименование препарата | Возраст | Возраст | Доза | Серия | Производитель | Рубчик

Кептөө, көк жөтөл, сенек, сарык, жана хиб инфекцияларга каршы эмдөө Прививки против дифтерии, столбняк, коклюша, вирусного гепатита “В” и гемофильной инфекции типа b-

Вид вакцины | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция на прививку | Методов Дата причина | Примечание АКДС+ВГВ+ХИБ1 АКДС+ВГВ+ХИБ2 АКДС+ВГВ+ХИБ3

Кайра эмдөө / Ревакцинация АКДС (АДС,АДС-М)

Вид вакцины | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция на прививку | Методов Дата причина | Примечание АКДС (2года) АКДС (6 лет) АКДС-М(11лет) АКДС- (16 лет) АКДС-М (26 лет) АКДС-М (36 лет) АКДС-М (46 лет) АКДС-М (56 лет)

ПРОБА МАНТУ Дата | Доза | Серия | Результат | Дата | Доза | Серия | Результат

Сарык оорусунун “В” турунө каршы эмдөө Прививки против вирусного гепатита “В”

Вид вакцины | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция на прививку | Методов Дата причина | Примечание

Шал оорусуна каршы эмдөө – Прививки против полиомиелита Вид вакцины | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция на прививку | Методов Дата причина | Примечание тОПВ1 тОПВ2 тОПВ3 тОПВ4 тОПВ5 ОПВ дополнительные дозы

Кызамык, тепки, кызылча ооруларга каршы эмдөө- Прививки против кори, эпидпаротита и краснухи

Вид вакцины | Возраст | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция | Метод вод

Башка ооруларга каршы эмдөө – Прививки против других инфекций Вид вакцины | Возраст | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция | Метод вод

Улуттук эмдөө кундөру – Национальные Дни иммунизации

Вид вакцины | Возраст | Дата | Доза | Серия | Производи тель | Реакция | Метод вод

Дата снятия с учета__________________ Причина снятия___________________

Подпись врача иммунолога ______________________

003-3у

Оригинал

СУнун коду /Код ОЗ Аталышы /Наименование ҮВТнын /ФАПтын коду жана аталышы /Код и наименование ГСВ /ФАП______________________________________________

№ 003-3 /у үлгүсүндөгү медициналык документтер Медицинская документация Форма № 003-3 /у Кыргыз Республикасынын Саламаттык сактоо министрлигинин № 584-Буйругу менен

28.06.2017-ж. бекитилген

Утверждена Приказом Минздрава Кыргызской Республики № 584 от 28.06.2017г.

ЗОРДУК-ЗОМБУЛУК, КЫЙНОО ЖАНА ЫРАЙЫМСЫЗ МАМИЛЕ БОЮНЧА КАЙРЫЛУУДА (ТҮШҮҮДӨ) МЕДИЦИНАЛЫК КАРООНУН ҮЛГҮСҮ ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ПО ПОВОДУ НАСИЛИЯ, ПЫТОК И ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ

1.

Медициналык кароонун үлгүсү соттук эксперт катары эмес, саламаттык сактоо уюмунун кызматкери катары кароону жүргүзүп жаткан адам тарабынан төмөнкүдөй адамдарды кароодо толтурулат:

1) зордук-зомбулук, кыйноо жана ырайымсыз мамиле жасалгандыгына даттанып кайрылган /түшкөн пациенттерди;

2) мыйзам аркылуу орнотулган тартипте эркиндигинен ажыратуу жана чектөө жайларына жеткирилүүчү же эркиндигинен ажыратуу жана чектөөнүн башка бир жайына которулуучу адамдарды;

3) эркиндигинен ажыратуу жана чектөө жайында укук коргоо органдарынын карамагында болгон же укук коргоо органдарынын кызматкерлеринин кийлигишүүсү менен коштолгон окуяларга катышкан учурда ден соолугуна зыян келтирилген адамдарды.

Форма заполняется медицинским работником организации здравоохранения, не выступающим в качестве судебного эксперта, при проведении медицинского осмотра:

1) пациентов, обратившихся /поступивших с жалобами на применение насилия, пыток и жестокого обращения;

2) в установленном законом порядке лиц, помещаемых в места лишения и ограничения свободы, их переводе в другое место лишения и ограничения свободы;

3) лицам, которым причинен вред здоровью во время нахождения в местах лишения и ограничения свободы, в распоряжении правоохранительных органов или участия в событиях, сопровождающихся вмешательством сотрудников правоохранительных органов.

2.

Медициналык кароо жүргүзүлгөнгө чейин пациенттин же анын мыйзамдуу өкүлүнүн жазуу түрүндөгү маалымдалган макулдугун алуу керек. Жашы жете электерге/кылган ишине юридикалык жактан жөндөмсүздөргө карата зордукзомбулук жасалгандыгына шек туулганда мыйзамдуу өкүлдөрүнүн макулдугу талап кылынбайт, маалымат түздөн-түз укук коргоо органдарына жиберилет. До проведения медицинского осмотра необходимо получить письменное информированное согласие пациента или законного представителя. При подозрении в совершении насилия в отношении несовершеннолетних/недееспособных информированного согласия со стороны законных представителей не требуется, информация передается напрямую в органы прокуратуры.

3.

Медициналык кароо купуя жүргүзүлүүгө тийиш. Медициналык кароо жүргүзүүдө эч кандай үчүнчү жак (тергөөчүлөр, соттор, прокурорлор ж.б.) катышпоого тийиш. Үчүнчү жак, анын ичинде медициналык персонал, катышкан башка учурларда бул тууралуу үлгүдө милдеттүү түрдө белгиленет. Медицинский осмотр должен проводиться в условиях конфиденциальности. Никакие третьи стороны (следователи, прокуроры, судьи и др.) не должны присутствовать при проведении медицинского осмотра. В иных случаях присутствие любого третьего лица, включая медицинский персонал, отмечается в форме в обязательном порядке.

4.

Медициналык кызматкер зордук-зомбулук, анын ичинде сексуалдык зомбулук болгондугу, өзгөчө ага мүнөздүү физикалык, психикалык симптомдор болгон учурда ал тууралуу суроого жана аталган үлгүнү пайдаланып, тиешелүү далилдерди документтештирүүгө милдеттүү. Медицинский работник обязан спросить о возможном насилии, в том числе сексуальном, особенно при наличии характерных физических и психических симптомов и задокументировать соответствующие доказательства, используя данную форму.

5.

Зордук-зомбулук колдонулгандыгы тууралуу медициналык далилдерге көңүл бурбоо, аларды чаташтыруу жана /же бурмалоо мыйзамда каралган жоопкерчиликке тартууга алып келет. Игнорирование, введение в заблуждение и/или фальсификация медицинских доказательств о применении насилия влекут установленную законом ответственность.

Оригинал

6.

Болжолдуу зордук-зомбулукка байланышкан жабыркоонун болгон же болбогондугун, Практикалык колдонмодо орнотулган тартипте сүрөткө тартуу сунушталат. Наличие или отсутствие повреждений, связанных с предполагаемым насилием, рекомендуется фотографировать в установленном в Практическом руководстве порядке.

7.

Зордук-зомбулук, кыйноо жана ырайымсыз мамиле боюнча кайрылуунун бардык учурунда медициналык кызматкер төмөнкүлөргө милдеттүү:

а) 24 сааттын ичинде белгиленген тартипте зордук-зомбулук тууралуу - ички иштер органдарына, кыйноо жана ырайымсыз мамиле боюнча – прокуратурага /УКМКга билдирүүгө;

б) Пациентке ал ички иштер органдарына/прокуратурага/УКМКга арыз менен кайрылууга жана соттук медициналык, психиатриялык, психологиялык экспертизадан, кыйноо болгон учурда – милдеттүү түрдө комплекстүү, анын ичинде, мамлекеттик эмес эксперттерден /уюмдардан экспертизадан өтүүгө укуктуу экендиги тууралуу маалымдоого;

в) медициналык көрсөткүчтөрү бар болгон кезде пациентти тиешелүү саламаттык сактоо уюмдарына кошумча дарт аныктоочу изилдөөгө, консультация алууга жана адистештирилген дарылоого багыттоого милдеттүү.

Во всех случаях выявления /предположения насилия, пыток и жестокого обращения медицинский работник обязан:

а) сообщить о насилии в органы внутренних дел, при пытках и жестоком обращении – в органы прокуратуры/ГКНБ в установленном порядке в течение 24-х часов;

б) информировать пациента о праве на обращение с заявлением в органы внутренних дел/прокуратуры/ГКНБ и прохождение судебной медицинской, психиатрической, психологической экспертиз, а в случае пыток - обязательной комплексной экспертизы, в том числе у негосударственных экспертов/организаций;

в) при наличии медицинских показаний направить на дополнительные исследования, консультации и специализированное лечение в соответствующие организации здравоохранения.

8.

Үлгүнүн көчүрмөсү медицина кызматкери тарабынан пациенттин же анын мыйзамдуу өкүлүнүн суроо-талабы боюнча дароо таризделген жана кол коюлгандан кийин берилет; жазуу түрүндөгү расмий суроо-талаптын негизинде: кыйноо учурларында – прокуратурага / УКМКга, зордук-зомбулуктун башка түрлөрү орун алганда – ички иштер органдарына берилет. Үлгүнүн түп нускасы медициналык мекемеде калат. Копия формы выдается медицинским работником по запросу пациенту или его законному представителю незамедлительно после оформления и подписания медицинским работником; предоставляется на основании официального письменного запроса: при пытках - прокуратуре/ГКНБ, при других формах насилия - органам внутренних дел. Оригинал формы остается в медицинском учреждении.

Оригинал

I.

ЖАЛПЫ МААЛЫМАТ /ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Медициналык кароо өткөрүлдү Медицинский осмотр проведен

2. Күнү (күнү /айы /жылы)

Дата (день /месяц /год): __ /__ /____

1. Жери (саламаттык сактоо мекеменин аталышы, дареги)

Место (название организации здравоохранения и адрес):

3. Убактысы

Время: ____ч. ____мин.

4. Пациенттин аты-жөнү /Ф.И.О. пациента: _________________________________________________________________

5. Пациенттин паспортунун /күбөлүгүнүн номери /Номер паспорта/удостоверения пациента:

6. Пациенттин СИНи / ИНН пациента: ___________________________________

7. Жынысы:

Пол:

Э Муж.

А Жен.

8. Жашы:

Возраст:_______

9. Туулган жылы: (күнү, айы, жылы):

Дата рождения (день /месяц /год): ____ /___/______

10. Медициналык кароо төмөнкүлөрдүн негизинде жүргүзүлөт /Медицинский осмотр проводится на основании:

кайрылуунун /обращения пландаштырылган медициналык кароонун /планового медицинского түшүүнүн /поступления осмотра мыйзам жоболоруна ылайык (багыттама /өтүнүч)* /в соответствии с положениями закона (направление /ходатайство)*

* Пациент эркинен ажыратылган /эрки чектелген (Эгер жообу “Ооба” болсо, анда керектүүсүн сызып коюңуз) /

Пациент лишен свободы /ограничен в свободе (Если Да, то подчеркнуть нужное): Жок /Нет Ооба /Да

11. Мамлекеттик органдардын суроо-талабы боюнча медициналык кароонун жүргүзүлүшү /

Проведение медицинского осмотра по запросу государственных органов Расмий суроо-талабы боюнча медициналык кароо өткөрүлүп жаткан адам тууралуу маалымат / Сведения о лице, по официальному запросу которого проводится медицинский осмотр: Расмий адамдын аты-жөнү /Ф.И.О. официального лица: _________________________________________________________ Уюму /Организация:_____________________________________________________________________________________ Ээлеген кызматы /Должность:________________________________________________________________ Паспортунун /күбөлүгүнүн номери /Номер паспорта /удостоверения: _____________________________________________

12. Пациентти медициналык кароого коштоп келген адам(дар) тууралуу маалымат /

Сведения о лице(ах), сопровождавшем(их) пациента на медицинский осмотр: Коштоп келген адамдын аты-жөнү /Ф.И.О. сопровождающего лица: ______________________________________________ Пациентти расмий адам коштоп келген учурда анын уюмунун аталышы жана ээлеген кызматы / При сопровождении официальным лицом указать организацию и должность: ________________________________________________________ Паспортунун /күбөлүгүнүн номери /Номер паспорта /удостоверения: _____________________________________________

13. Суроо-талап үчүн негиздеме /Основание для запроса:

1. Төмөнкүлөргө даттануулар:

- Тулку боюнун абалына

Ооба /Да

- Психикалык абалына

Ооба /Да

- Муктаждыктарын тоотпогондук

Ооба /Да

2. Эркиндигинен ажыратылган же чектелген

Ооба /Да адамдарга мыйзам жоболоруна ылайык (багыттама /өтүнүч кат)

3. Башкача негизде (Тактоо керек)

Ооба /Да

1. Жалобы на:

- Физическое состояние

- Психическое состояние

- Пренебрежение нуждами

2. Лицам, ограниченным или лишенным свободы, в соответствии с положениями закона (направление/ходатайство)

3. Другое (Уточнить)

14. Көңүл буруңуздар! Конфиденциалдуулуктун шарттары камсыздалууга тийиш /

15. Укук коргоо органдарынын кызматкерлери /башкалар медициналык кароого катышып жатышат /

Сотрудники правоохранительных органов /другие присутствуют при медицинском осмотре:

Оригинал

Жок /Нет Ооба /Да

*Эгерде жообу «Ооба» болсо, катышуучулар жөнүндө маалыматты таблицага киргизиңиз /

Если «Да», внесите данные присутствовавших лиц в таблицу. Аты-жөнү /

Ф.И.О.

Кызматы /иштеген жери /пациентке тиешеси / Должность /место работы /отношение к пациенту

Паспортунун /күбөлүгүнүн номери / Номер паспорта / удостоверения

1.

/

Медициналык кароо убагында бөлмөдөн чыгып кетүү зарылдыгы тууралуу эскертилген / Был предупрежден о необходимости покинуть помещение во время проведения медицинского осмотра Колу /Подпись:

2.

/

Колу /Подпись:

3.

/

Колу /Подпись:

16. Котормочу менен камсыздалышы /Предоставление переводчика

Котормочу зарылбы? /Переводчик необходим? Жок /Нет Ооба /Да Котормочу менен камсыздалдыбы? /Переводчик предоставлен? Жок /Нет Ооба /Да (маалымат бериңиз) (укажите данные) Котормочунун аты-жөнү /Ф.И.О. переводчика __________________________________________________ Өздүгүн тактаган документинин номери /Номер документа, удостоверяющего личность ___________________ Котормо тили тууралуу маалымат /Сведения о языках перевода ______________________________________ Котормочунун колу /Подпись переводчика __________________________

17. Көңүл буруңуз! Пациенттин укугу жөнүндө маалымат бериңиз

Оригинал

психиатрической, психологической экспертиз, в том числе у негосударственных экспертов/учреждений МИРОВАН.

ИНФОР-

Пациенттин колу /Подпись пациента:___________________________________________________

18. Көңүл буруңуз! Жазуу түрүндөгү медициналык кароодон өтүүгө маалымдалган макулдугун алуу керек /

медициналык

кароодон

Я (ФИО),___________________________________________________________________________________________ проведение медицинского осмотра СОГЛАСЕН / НЕ СОГЛАСЕН (нужное подчеркнуть).

на

Пациенттин колу /Подпись пациента:___________________________________________________ Маалымдалган макулдугу алынган жок, себебин белгилеңиз /Информированное согласие не получено, поясните: II. АНАМНЕЗ Социалдык жана медициналык баяны /Социальная и медицинская история

19. Үй-бүлөлүк абалы /Семейное положение:

22. Диний ишеними /Вероисповедание:

20. Балдары (саны, жашы) /Дети (количество, возраст):

23. Ишмердиги /Род деятельности:

21. Билими /Образование: _________________________

24. Улуту /этникалык тобу / Национальность /этническая группа: _________________

25. Пайдалангандыгы /көз карандылыгы (эгер жообу “Ооба” болсо, анда пайдалангандыгынын мүнөзүн, мөөнөтүн, мурда дарылануусу тууралуу маалыматты белгилеңиз) /

Употребление /зависимость (если «Да», укажите давность, характер употребления, ранее проведенное лечение): Жок (Нет) /Ооба (Да) Чылым /Табак: _________________ Жок (Нет) /Ооба (Да) Ичимдик/Алкоголь:_______________ Жок (Нет) /Ооба (Да) Баңги заты /Наркотики: _________ Жок (Нет) /Ооба (Да) Башкалар /Другое: ___________________________________

26. Анамнезиндеги дарты /операциясы /травмалары / Заболевания / операции /травмы в анамнезе:

27. Анамнезиндеги психологиялык жана психиатриялык оорулары (көз карандылыктын түрлөрүн да белгилеңиз) /

Психологические и /или психиатрические расстройства в анамнезе (также опишите виды зависимости):

28. Өнөкөт ооруусуна байланыштуу азыркы учурда кабыл алып жаткан же дайыма ичип туруучу дарылар /

Медикаментозные средства, принимаемые в настоящее время либо постоянно в связи с наличием хронического

Оригинал

заболевания:

29. Эгерде пациент эркинен ажыратылган /чектелген болсо, эркинен ажыроо /чектөө боюнча кырдаалдарды, алгачкы жана кийинки эркиндигинен ажыратуу /чектөө жайларын, убактысын, транспорттоо шарттарын көрсөтүү менен жазып чыгыңыз /

Если пациент лишен /ограничен в свободе, то описать обстоятельства лишения / ограничения свободы с указанием первоначального и последующих мест лишения /ограничения свободы, даты, условия транспортировки и содержания:

III. ЗОРДУК-ЗОМБУЛУК ТУУРАЛУУ АРЫЗЫ /ЗАЯВЛЕНИЕ О НАСИЛИИ

30. Төмөнкү суроолорду бериңиз /Задайте следующие вопросы:

1. Сиз зордук-зомбулуктун кайсы бир түрүнө

Пациенттин жообу / Ответ пациента: кабылдыңыз беле? / Жок /Нет Подверглись ли Вы какой-либо форме насилия? Ооба (Эгер жообу “Ооба” болсо, анда ачык суроолорду бериңиз жана хронологиялык тартипте 35-пунктун толтуруңуз) / Да (Если «Да», задайте открытые вопросы и заполните пункт 35 в хронологическом порядке)

2. Сиз сексуалдык зордук-зомбулукка кабылдыңыз

Пациенттин жообу / Ответ пациента: беле? / Жок /Нет Подверглись ли Вы сексуальному насилию? Ооба (Эгер жообу “Ооба” болсо, анда ачык суроолорду бериңиз жана хронологиялык тартипте 35-пунктун толтуруңуз) / Да (Если «Да», задайте открытые вопросы и заполните пункт 35 в хронологическом порядке)

31. Жаракаттын пайда болушу убактысы менен объективдүү көрүнүштүн ортосундагы байланышты туура аныктоо үчүн болжолдуу зордук-зомбулук колдонулган учурдан тартып медициналык кароо жүргүзүүгө чейинки убакытты белгилеңиз /

Для определения соответствия давности образования травмы и объективных данных, указать, сколько времени прошло с момента применения предполагаемого насилия до проведения медицинского осмотра: ________саат (часы) ________ күн (дни) _________ ай (месяц) __________ жыл (лет)

32. Дарт баяны (анамнез) /Жаракат алуу жагдайы. Пациентке төмөндө көрсөтүлгөн хронологиялык тартипте ачык суроолорду бериңиз:

“Сизге карата зордук-зомбулук, кыйноо жана ырайымсыз мамиле колдонуу учурлары тууралуу айтып бериңиз. Бул окуя качан, кайсы жерде болду жана ким катышты? Зордук-зомбулуктун, кыйноонун кандай ыкмалары колдонулгандыгын (кыйноонун ыкмалары тууралуу Практикалык колдонмонун 12-тиркемесин караңыз) сүрөттөп бериңиз. Мында колдонулган курал же башка предметтерди колдонгондугу, колдонуу узактыгы, алынган жабыркоонун локализациясы тууралуу сүрөттөп бериңиз. Мүмкүн болушунча так, кенен сүрөттөп бериңиз жана өзүңүз күмөн санаган учурлар тууралуу да маалымдаңыз”. Зарыл болгон учурларда, актай барактарды кошуу керек. Анамнез заболевания/Обстоятельства получения травмы. Задайте пациенту открытые вопросы в хронологическом порядке, как указано ниже: “Расскажите о случаях применения к Вам насилия, пыток и жестокого обращения. Где и когда это происходило, кто был причастен? Опишите, какие методы насилия, пыток были применены (обзор методов пыток см. в приложении 12 Практического руководства). Опишите оружие или другие использовавшиеся при этом предметы, продолжительность, локализацию полученных повреждений. Пожалуйста, опишите настолько подробно, насколько Вы можете и дайте знать, если есть что-то, в чем Вы не уверены”. При необходимости добавить чистые листы.

Оригинал

33. Болжолдуу зордук-зомбулуктун түрү /Вид предполагаемого насилия:

1. Кыйноо жана/же ырайымсыз мамиле кылуу (мамлекеттик кызматкерлер, расмий адамдар тарабынан)

Пытки и /или жестокое обращение (со стороны государственных служащих, официальных лиц)

Ооба /Да

2. Үй-бүлөлүк зордук-зомбулук

Семейное (домашнее) насилие

Ооба /Да

3. Балдарга (<18 жаш) карата зордук-зомбулук / тоотпоо

Насилие /пренебрежение по отношению к детям (<18 лет)

Ооба /Да

4. Кары-картаңдарга (>65 жаш) карата зордук-зомбулук / тоотпоо

Насилие /пренебрежение по отношению к пожилым людям (>65 лет)

Ооба /Да

5. Инсандар аралык башка зордук-зомбулук (түшүндүрүп бериңиз)

Другое межличностное насилие (Поясните)

Ооба /Да

6. Башка зордук-зомбулук (түшүндүрүп бериңиз)

Другое насилие (поясните)

Ооба /Да

34. Болжолдуу зордук-зомбулук, кыйноо же ырайымсыз мамиленин жасалган жери /

Место предполагаемого насилия, пыток или жестокого обращения:

1. Үйдө (дареги) /Дома (адрес): __________________________________________________________

Ооба /Да

2. Билим берүү мекемелеринде /В учреждениях образования: _________________________________

Ооба /Да

3. Ички иштер органдарында /В органах внутренних дел: ____________________________________

Ооба /Да

4. Социалдык өнүгүү мекемелеринде /В учреждениях социального развития:

Ооба /Да

5. Саламаттыкты сактоо уюмдарында /В организациях здравоохранения: _______________________

Ооба /Да

6. Жаза аткаруу мекемелеринде /В учреждениях исполнения наказания: ________________________

Ооба /Да

Оригинал

7. Кыргыз Республикасынын куралдуу күчтөрүндө /В Вооруженных силах КР __________________

Ооба /Да

8. Улуттук коопсуздук мекемелеринде /В учреждениях национальной безопасности _____________

Ооба /Да

9. Баңги заттарды көзөмөлдөө мекемелеринде /В учреждениях по контролю наркотиков _________

Ооба /Да

10. Жеке менчик үйлөрдө (жетим балдарды тарбиялоочу мекемелерде) /В частных домах (приютах)

Ооба /Да

11. Диний билим берүү мекемелеринде /В религиозных учебных заведениях ____________________

Ооба /Да

12. Коомдук жайда (түшүндүргүлө) /В общественном месте (поясните): ________________________

Ооба /Да

13. Башка жерлерде (түшүндүрүп бериңиз) /Другие (поясните):

Ооба /Да

35. Болжолдуу зордук-зомбулук(-тар)/жаракат алуунун жагдайы жана укук бузуучулар тууралуу кыскача маалымат / Краткая информация о предполагаемом насилии(-ях)/обстоятельствах получения травмы и правонарушителях:

Күнү (күнү /айы Жери Болжолдуу зордук-зомбулук Болжолдуу укук бузуучу(-лар) /жылы) (аты-жөнү, иштеген жери, Место Предполагаемое насилие Дата (день /месяц ээлеген кызматы, болжолдуу /год) зордук-зомбулукка дуушар болгон адамга карата мамилеси) Предполагаемый правонарушитель(и) (имя, должность, место работы, отношение к предполагаемой жертве насилия)

1.

2.

3.

4.

5.

IV. БОЛЖОЛДУУ ЗОРДУК-ЗОМБУЛУКТУН ТААСИРИ АСТЫНДАГЫ ТУЛКУ БОЮНА ТИЕШЕЛҮҮ СИМПТОМДОР/ФИЗИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ПРЕДПОЛАГАЕМОМУ НАСИЛИЮ

36. Тулку боюна тиешелүү симптомдор жана/же болжолдуу зордук-зомбулуктун таасири астында келип чыккан дене органдарынын жана системаларынын начар иштеши же толугу менен иштебей калышы (пациенттин айтуусу боюнча симптомдордун өнөкөт жана катуу өөрчүүсүн, түрүн, локализациясын, интенсивдүүлүгүн, узактыгын, ошондой эле, сакайуу процессин жана эмгекке жарамсыздыкты сүрөттөңүз).

Физические симптомы и /или снижение /утрата функций органов и систем, относящиеся к предполагаемому насилию (со слов пациента опишите развитие острых и хронических симптомов и нетрудоспособности, вид, локализацию, интенсивность, продолжительность, а также последующие процессы заживления в динамике).

Оригинал

37. Кароо учурундагы негизги даттануусу /Основные жалобы в момент осмотра:

Жок /Нет Бар / Есть (белгилеңиз) / (укажите)

38. ОБЪЕКТИВДҮҮ СТАТУСУ /ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

1. Жалпы абалын баалоо /Оценка общего состояния:

2. Тери кыртышы /Кожные покровы:

3. Бети, башы /Лицо, голова:

4. Көзү, кулагы, мурду, тамагы /Глаза, уши, нос, горло:

5. Ооз көңдөйү, тиштери /Ротовая полость, зубы:

6. Көкүрөгү, ичи (жашоого маанилүү функцияларын камтуу менен: ЧСС, ЧД, АД) /Грудь, живот (включая жизненноважные функции: ЧСС,ЧД, АД): ___________________________________________________________________________

7. Заара-жыныс системасы / Мочеполовая система:

8. Сөөк-булчуң системасы /Костно-мышечная система:

9. Нерв системасы (ага кошумча психикалык абалын баалоо) /Нервная система (включая оценку психического состояния):

39. Локалдык өзгөрүүлөр (STATUS LOCALIS). Денесинен табылган бардык жабыркоолорду так сүрөттөө милдеттүү болуп саналат. Жабыркоолорду сүрөттөөдө алардын морфологиялык мүнөздөмөлөрүн жалпы сөз же диагноздор менен алмаштырууга жол берилбейт (мисалы, жумшак ткандардын сыйрылуусу, кирүү /чыгуу тешиктери, кесилген жарат ж.б.).

Оригинал

Жабыркоолор милдеттүү түрдө аларды сүрөттөөнүн стандарттык схемасын сактоо менен белгиленет. Локальные изменения (STATUS LOCALIS). Является обязательным подробное описание всех повреждений, обнаруженных на теле. При описании повреждений не допускается замена их морфологических характеристик общими выражениями или диагнозами (например, ушибы мягких тканей, входное/выходное отверстие, резаная рана и т.д.). Повреждения фиксируются, обязательно соблюдая стандартную схему их описания.

V. БОЛЖОЛДУУ ЗОРДУК-ЗОМБУЛУКТУН ТААСИРИ АСТЫНДАГЫ ПСИХИКАЛЫК СИМПТОМДОР

ПСИХИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ПРЕДПОЛАГАЕМОМУ НАСИЛИЮ

40. Психикалык абалын текшерүү (Туура келген пункттарын тандаңыз жана белгилеңиз же керектүүсүнүн астын сызыңыз. Зарыл учурда “Башка симптомдор пунктуна” өз толуктоолоруңузду киргизиңиз. Психикалык симптомдорду аныктоо пациенттин абалына жана жүрүм-турумуна байкоо жүргүзүү жолу менен, ошондой эле, суроо берүү учурунда сөзүндө билинген даттанууларды аныктоо жолу менен жүргүзүлөт).

Обследование психического состояния (Выберите и отметьте галочкой подходящие пункты или подчеркните нужное. В случае необходимости внесите собственные дополнения в пункты «Другие симптомы». Выявление психических симптомов производится путем наблюдения за поведением и состоянием пациента, а также путем выявления словесно выражаемых жалоб в ходе расспроса).

1. Аң-сезими /Сознание

1.1. Аң-сезими тунук, бузулбаган /Сознание ясное, не нарушено

1.2. Аң-сезими бузулган /өзгөртүлгөн (убакытты /жагдайды /жеке өздүгүн так ажырата албоо) /Сознание нарушено / изменено (дезориентировка во времени /обстановке /собственной личности)

1.3. Башка симптомдор же толуктоолор /түшүндүрмөлөр /Другие симптомы или дополнения /разъяснения

2. Жүрүм-туруму /Поведение

2.1. Өзгөчөлөнбөйт /Без особенностей

2.2. Пассивдүүлүк, токтоп калуу, жүрүм-турумунун бир түрдүүлүгү, селейип катып калуу /Пассивность, заторможенность, однообразие в поведении, оцепенение

2.3. Психикалык травма менен ассоциацияланган кырдаалдан качуу тууралуу билдирүүлөр /Сообщения об избегании ситуаций, ассоциирующихся с психической травмой

2.4. Мурдагы жагымдуу ишмердигине кызыкчылыгынын жоголуусу тууралуу билдирүүлөр / Сообщения об утрате интереса к прежде приятной деятельности

2.5. Катуу чарчоо тууралуу билдирүүлөр /Сообщения о повышенной утомляемости

Оригинал

2.6. Түнттүк, жоопторунда тайсалдоо, шектенүүчүлүк, ишенбөөчүлүк / Скрытность, уклончивость в ответах, подозрительность, недоверчивость

2.7. Болжолдуу зордук-зомбулуктан, кыйноодон кийинки мезгилде алкоголдук ичимдиктерге ашкере берилүүсү тууралуу билдирүүлөр /Сообщения о злоупотреблении алкоголем в период после насилия, предполагаемых пыток

2.8. Гиперактивдүүлүк, козголгондук, өзүн токтото албоочулук /Гиперактивность, возбужденность, расторможенность

2.9. Башка симптомдор же толуктоолор /түшүндүрмөлөр /Другие симптомы или дополнения /разъяснения

3. Маанайы жана эмоциясы /Настроение и эмоции

3.1. Өзгөчөлөнбөйт /Без особенностей

3.2. Маанайынын чөгүңкү абалы, бет жүзүнүн депрессиялык абалы / Сниженный фон настроения, депрессивное выражение лица

3.3. Эмоционалдык басыңкылыгы, бир түрдүүлүк / эмоциясынын мококтугу / Эмоциональная подавленность, однообразие /притупленность эмоций

3.4. Эмоциялык чыңалуусу, буулуккандык, ажитация /Эмоциональная напряженность, «взвинченность», ажитация

3.5. Ый, көз жаш, улутунуу /Плач, слезы, горестные вздохи

3.6. Сезилген коркунучтар тууралуу билдирүүлөр / Сообщения о страхах любого характера

3.7. Сөз түрүндө айтылган туталануучулук /ызакордук /Раздражительность /гневливость, выражаемые в словесной форме

3.8. Жогорку деңгээлдеги коркуу, корккону бетинен билинүү /Повышенная пугливость, выражение испуга на лице

3.9. Оң эмоцияларга жөндөмдүүлүгүн жоготуу тууралуу билдирүү /Сообщения об утрате способности к положительным эмоциям

3.10. Добуштарды, ызы-чууну көтөрө албастыгын билдирүү /Сообщения о непереносимости шума, звуков

3.11. Башка симптомдору же толуктоолор /түшүндүрүүлөр /Другие симптомы или дополнения /разъяснения

4. Ой жүгүртүүсү, эске тутуусу, сүйлөөсү /Мышление, память, речь

4.1. Өзгөчөлөнбөйт /Без особенностей

4.2. Ой-жүгүртүүсү жана сүйлөөсү жай темпте /Замедленность темпа мышления и речи

4.3. Тынчын алган кайталанма эске түшүүлөр тууралуу билдирүү / Сообщения о повторяющихся наплывах тревожных воспоминаний

4.4. Окуяларды, күндү, адамдын атын, даректерди ж.б. кыйынчылык менен эске түшүрүү /Трудности воспоминания событий, дат, имен, адресов и т.п.

4.5. Көп сүйлөө жана жагымсыз кабатырлануулар тууралуу “кекечтенүү” / Многословность и «застревания» в рассказе о неприятных переживаниях

Оригинал

4.6. Өлүм, өзүн-өзү өлтүрүү тууралуу ойлор жөнүндө билдирүү / Сообщения о мысли о смерти, самоубийстве

4.7. Өзүн-өзү баалоонун төмөндүгү, өзүнө ишенүүчүлүктүн жоголуусу тууралуу билдирүүлөр / Сообщения о снижении самооценки, потере уверенности в себе

4.8. Кайсы бир мүнөздөгү эске тутуусунун бузулуусу тууралуу маалымат / Сообщения о нарушениях памяти любого характера

4.9. Көңүл буруунун узак убакытка концентрациялоонун бузулушу тууралуу билдирүүлөр /Сообщения о нарушениях длительной концентрации внимания

4.10. Түшүнүүсүнүн кыйынчылыгы тууралуу маалымат /Сообщения о затруднениях понимания

4.11. Дарыгерлерге жана текшерүүлөргө карата ишенбөөчүлүгү тууралуу билдирүү /Выражение недоверия к врачам и обследованию

4.12. Башка симптомдору же толуктоолор /түшүндүрүүлөр /Другие симптомы или дополнения /разъяснения

5. Соматовегетативдүү оорулар (пациенттин даттануусу боюнча аныкталат)

Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам пациента)

5.1. Жүрөгүнүн бат-бат же катуу согуусу, жүрөк тарабынын жагымсыз сезимдери /Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца

5.2. Жогорку терчилдик, ысып кетүү же чыйрыгуу, оозу кургоо /Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту

5.3. Колдорунун /буттарынын /денесинин калтыроосу же булчуңдарынын ооруусу /Дрожь в руках /ногах /в теле или мышечные боли

5.4. Булчуңдарынын чыңалуусу, өзүн бош кармай албоо /Мышечное напряжение, неспособность расслабиться

5.5. Тумчугуу же тамагына бир нерсе туруп калуу сезими, дем алуусунун татаалданышы /Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание

5.6. Ыңгайсыздыкты сезүү же көкүрөгүнүн сыздашы, “көкүрөгүнүн кысылуусу” /Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, «тяжесть в груди»

5.7. Башы айлануу, баш ооруу /Головокружение, головные боли

5.8. Алсыздык, көөнү айнуу сезимдери /Чувство слабости, дурноты

5.9. Селейип калуу /сайгылашуу сезими /Ощущение онемения /покалывания

5.10. Күтүлбөгөн аракеттер, добуштар, ызы-чуулар болгон учурда калтыроо реакциясы /Реакции вздрагивания при неожиданных действиях, звуках, шумах

5.11. Ар кайсы себептер менен уйкунун качышы, жагымсыз түштөрдү көрүү /Нарушения сна любого характера, сновидения неприятного содержания

5.12. Ар кандай себептер менен табитинин начарлоосу /Нарушения аппетита любого характера

5.13. Ичинде, аш казанында ыңгайсыздык сезимдери, көөнүнүн айнышы /Чувство дискомфорта в животе, желудке, тошнота

Оригинал

5.14. Алкоголдук ичимдиктерге толеранттуулуктун төмөндөөсү /Снижение толерантности к алкоголю

5.15. Чөйрөсүнүн реалдуу эместиги, өзгөрүлүп кеткендиги сезими (“бүдөмүк”) /Ощущение нереальности, измененности окружающего («как в тумане»)

5.16. “Бул менмин” сезиминин өзгөрүлүп кетиши (“тегеректеги окуя-аракеттер мени менен эмес, башка адам менен болуп жаткандай сезүү”) / Ощущение измененности собственного «Я» («будто это происходит не со мной»)

5.17. Башка симптомдору же толуктоолор /түшүндүрүүлөр /Другие симптомы или дополнения /разъяснения

6. Башка оорулар (жогорку пункттарда чагылдырылбаган симптомдор медициналык кызматкер тарабынан сүрөттөлөт).

Другие расстройства (описываются другие выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах)

VI. КОШУМЧА МЕДИЦИНАЛЫК МААЛЫМАТТАР (ДОКУМЕНТТЕР) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ (ДОКУМЕНТЫ)

41. Медициналык карталар, медициналык корутунду, көчүрмө, медициналык кароо учурунда сунушталган клиникалыклабораториялык изилдөө маалыматтары/Медицинские карты, медицинские заключения, выписки, данные клиниколабораторных исследований, предоставленные во время медицинского осмотра:

Жок /Нет Бар (белгилеңиз) /Есть (укажите) Зарыл учурда актай барактарды кошуу керек. /При необходимости добавить чистые листы.

VII. АЛДЫН АЛА КОЮЛГАН ДИАГНОЗ ЖАНА ДАРЫЛОО ПЛАНЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

42. Алдын ала коюлган диагноз (оорулардын эл аралык классификациясы -10, анын ичинде V, XIX, XX, XXI бөлүмдөр) /Предварительный диагноз (МКБ -10, в т.ч. разделы V, XIX, XX, XXI )

1.

2.

3.

4.

5.

43. Дарылоо планы (диагностикалык текшерүүнүн натыйжаларын камтуу менен)

План лечения (включая результаты диагностических обследований)

1.

2.

3.

4.

5.

VIII. МЕДИЦИНАЛЫК КАРООДОГУ ЧЕКТӨӨЛӨР/ ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА

44. Медициналык кароодо төмөнкү чектөөлөрдүн бар Отметьте любые из следующих ограничений при болушун белгилеңиз:

медицинском осмотре:

Оригинал

Пациенттин аракети чектелген (Мисалы: кол кишен, мас болуу (түрү), иммобилизация, ж.б._________________) (астын сызыңыз):

Ооба/Да

Кароого убакыт жетишсиз Конфиденциалдуулуктун жоктугу Котормочунун жоктугу Башка чектөөлөр (түшүндүрүңүз)

Ооба/Да Ооба/Да Ооба/Да Ооба/Да

Действия пациента ограничены (например: наручники, опьянение (вид), иммобилизация и др.__________________) (подчеркните /укажите) Недостаточное время для осмотра Отсутствие конфиденциальности Отсутствие переводчика Другие (поясните)

Эгер пациент зордук-зомбулук жана аны келтирүү ыкмалары тууралуу билдирсе, төмөнкү пункттар толтурулат/ Нижеследующие пункты заполняются, если пациент заявил о насилии и методах его нанесения

IX. ПАЦИЕНТ БИЛДИРГЕН ЗОРДУК-ЗОМБУЛУКТУ БААЛОО ОЦЕНКА НАСИЛИЯ, О КОТОРОМ ЗАЯВИЛ ПАЦИЕНТ

45. Бардык текшерүүлөр төмөнкүлөрдү камтууга тийиш:

1) тулку боюнун абалын изилдөөнүн ар бир натыйжасы менен жаракат келтирүүнүн ыкмасы жана убактысынын ортосундагы дал келүү даражасын;

2) далилдөөнүн бардык булактары менен зордук-зомбулук жөнүндөгү билдирүүнүн ортосундагы дал келүү даражасы тууралуу бүтүмүн;

Эгер пациент зордук-зомбулук тууралуу билдирсе, анда изилдөөнүн ар бир натыйжасы менен жаракат келтирүүнүн болжолдуу ыкмасы жана убактысынын дал келүү даражасын белгилеңиз.

* Эскертүү. Тулку боюнун абалын текшерүү жыйынтыктары Стамбул протоколунда белгиленген классификацияга ылайык көрсөтүлөт:

 Дал келбейт: жабыркоо сүрөттөлгөн травмадан келип чыгуусу мүмкүн эмес;  Дал келет: жабыркоо сүрөттөлгөн травмадан келип чыгуусу мүмкүн, бирок, ал конкреттүү эмес жана көптөгөн башка себептерден да болушу мүмкүн;  Жогорку даражада дал келет: жабыркоо сүрөттөлгөн травмадан келип чыгуусу мүмкүн жана дагы бир нече болжолдуу себептер бар;  Дал келип, аныкталды: бул жабыркоо сүрөттөлгөндөн башка ыкма менен чакырылуусу мүмкүн эмес. Все обследования должны включать:

1) степень соответствия между каждым результатом (симптомом) обследования физического состояния и предполагаемым методом и давностью нанесения повреждения;

2) заключение о степени соответствия между всеми источниками доказательств и заявлениями о насилии.

Если пациент заявил о насилии, укажите степень соответствия между каждым результатом обследования и предполагаемым методом и давностью нанесения повреждения.

* Примечание. Результаты обследования физического состояния интерпретируются в соответствии с классификацией, установленной в Стамбульском протоколе:

 Не соответствует: повреждение не могло быть вызвано описанной травмой;  Соответствует: повреждение могло быть вызвано описанной травмой, но оно не конкретное и есть много других возможных причин;  Высоко соответствует: повреждение могло быть вызвано описанной травмой, и есть несколько других возможных причин;  Практически диагностировано: это повреждение не могло быть вызвано любым способом, кроме того, что описано. Тулку боюнун абалын Пациент билдирген жаракат

*Дал келүү даражасы

Сүрөттүн № / текшерүүнүн жыйынтыгы / келтирүүнүн ыкмасы жана (бирин гана белгилеңиз) / № фотографии убактысы / Метод и давность Результаты обследования Степень соответствия нанесения повреждения, о физического состояния (обведите один) которых заявил пациент

1.

Дал келбейт / дал келет / Ооба Да жогорку даражада дал келет №____ / дал келип, аныкталды Жок Нет Не соответствует / Соответствует / Высоко соответствует / Практически диагностировано

Оригинал

Дал келбейт / дал келет / жогорку даражада дал келет / дал келип, аныкталды Не соответствует / Соответствует / Высоко соответствует / Практически диагностировано Дал келбейт / дал келет / жогорку даражада дал келет / дал келип, аныкталды Не соответствует / Соответствует / Высоко соответствует / Практически диагностировано Дал келбейт / дал келет / жогорку даражада дал келет / дал келип, аныкталды Не соответствует / Соответствует / Высоко соответствует / Практически диагностировано

2.

3.

4.

Ооба Да №____ Жок Нет

Ооба Да №____ Жок Нет

Ооба Да №____ Жок Нет

46. Корутунду: (бардык далил булактары (тулку боюнун абалын текшерүү жыйынтыктары, дарт баяны, сүрөттөр, анализдеринин жыйынтыктары, зордук-зомбулук, кыйноо жана ырайымсыз мамилени колдонуунун аймактык практикасы тууралуу билүү, консультациялардын отчеттору, ден соолукка байланыштуу маселелерди жаратуучу шарттар жана факторлор жөнүндөгү отчеттор ж.б.)) менен адамдын зордук-зомбулук тууралуу билдирүүсүнүн ортосундагы дал келүүчүлүк тууралуу медицина кызматкеринин пикири.

Выводы: (Мнение медицинского работника о соответствии между всеми источниками доказательств (результаты обследования физического состояния, история болезни, фотографии, результаты анализов, знание о региональной практике применения насилия, пыток и жестокого обращения, отчеты консультаций, условий и факторов, вызвавших проблемы со здоровьем и др.)) и заявлениями лица о насилии.

1.

Пациенттин эмгекке жарамсыздыгынын келип чыгуусу, өнөкөт жана курч симптомдор ал билдирген зордукзомбулукка дал келет /Острые и хронические симптомы и возникшая нетрудоспособность пациента согласуются с насилием, о котором он заявил Ооба /Да Жок /Нет

2.

Пациенттин травмасынын айыгышынын сыпаттоосу болжолдуу зордук-зомбулуктун түрүнө дал келет / Описание заживления травм у пациента согласуется с тем, что можно ожидать от предполагаемого вида насилия Ооба /Да Жок /Нет

47. Медициналык кароонун жыйынтыгынын негизинде, менин квалификациямдан, тажрыйбамдан, билимимден улам, пациенттин болжолдуу зордук-зомбулуктун түрү жана убактысы тууралуу арызы жана медициналык текшерүүнүн жыйынтыгы: (бир пункутту сызыңыз) /На основании проведенного медицинского осмотра, исходя из моей квалификации, знаниях и опыте, полагаю, что заявление пациента о методах и давности предполагаемого насилия и результаты обследования (подчеркнуть один пункт):

Дал келбейт Дал келет Жогорку даражада дал келет Дал келип, аныкталды Не соответствует Соответствует Высоко соответствует Практически диагностировано Тулку боюн текшерүү жыйынтыктарынын жана корутундулардын кошумча түшүндүрмөсү (иргеп) Дополнительное разъяснение результатов обследования физического состояния и выводы (выборочно):

Оригинал

48. Дарт аныктоочу текшерүүнүн зарылдыгы / Необходимо диагностическое обследование:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

Ооба /Да

Жок /Нет

49. Кошумча консультациянын зарылдыгы / Необходимы дополнительные консультации:

Травматолог Психолог /Психиатр Гинеколог /Уролог Башка адис (белгилеңиз) /Другое (укажите) ___________

Ооба /Да

Жок /Нет

50. Ооруканага жаткыруунун зарылдыгы /Госпитализация необходима:

Ооба /Да

Жок /Нет

X. МЕДИЦИНА КЫЗМАТКЕРИНИН КҮБӨЛӨНДҮРМӨСҮ

СВИДЕТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

51. Мен, ушул үлгүдө баяндалган маалымат өз билимимдин жана көндүмдөрүмдүн чегинде анык жана толук деп эсептейм /Я свидетельствую, что информация, изложенная в настоящей форме, является достоверной и полной в меру моих знаний и убеждений.

Медициналык кароону жүргүзгөн медицина кызматкеринин кызмат орду жана колу Должность и подпись медицинского работника, проводившего медицинский осмотр Күнү (күн, ай, жыл) Дата (день, месяц, год)

Медицина кызматкеринин аты-жөнү (басма тамгалар м-н жазылат)

Ф.И.О. медицинского работника печатными буквами

Медициналык кароону бүтүргөн убакты (саат, мүн.) Время окончания медицинского осмотра (ч., мин.)

52. Медициналык кароого катышкан башка медицина кызматкерлеринин /консультанттардын колу (аты-жөнү, адистиги, колу) /Подписи других медицинских работников /консультантов, присутствовавших на медицинском осмотре (ФИО, специальность, подпись)

1.

2.

3.

53. Мен (аты-жөнү) _____________________жүргүзүлгөн медициналык кароонун жыйынтыктары менен ТААНЫШТЫМ /

Я (ФИО), _______________________________________________ с результатами данного медицинского осмотра ОЗНАКОМЛЕН. Пациенттин колу /Подпись пациента:___________________

Оригинал

54.

Жетекчинин колу Подпись руководителя Уюмдун мөөрү

Жетекчинин аты-жөнү

Ф.И.О. руководителя

Күнү Дата

Печать организации

Үлгүнүн КӨЧҮРМӨСҮ берилди: КОПИЯ Формы выдана:

55. Пациентке /мыйзамдуу өкүлүнө /Пациенту /Законному представителю

Пациенттин /мыйзамдуу өкүлүнүн аты-жөнү Үлгүнүн көчүрмөсүн алган жактын колу

Ф.И.О. пациента /законного представителя

Подпись лица, получившего копию Формы

Күнү Дата

56. Ыйгарым укуктуу органга (мекеменин аталышы) /Уполномоченному органу (наименование учреждения)

Аты-жөнү, кызматы, күбөлүгүнүн номери

Ф.И.О. должность, номер удостоверения

Үлгүнүн көчүрмөсүн алган адамдын колу Подпись лица, получившего копию Формы

Күнү Дата

Оригинал

АНАТОМИЯЛЫК ДИАГРАММАЛАРДЫН ТИРКЕМЕСИ / ПРИЛОЖЕНИЕ. АНАТОМИЧЕСКИЕ ДИАГРАММЫ

Оригинал

011-1у инфор согласия

Код ЛПО | Наименование ЛПО | Медицинская документация. Форма011-1/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 16.11.2022г№1336

Информационное согласие больного на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства Я___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________ года рождения; место жительства:__________________________________ _____________________________________________________________________________ находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в ____________________________ (название лечебного учреждения, отделения, номер палаты)

Заявляю, что врач анестезиолог-реаниматолог_____________________________________ на основании результатов предварительных исследований и моего листа анамнеза провел со мной информационную беседу о предстоящей анестезии. Я понял(а) все объяснения и смог(ла) задать все интересующие меня вопросы, особенно касающиеся выбранного метода, его преимуществ и недостатков, связанного с ним риска, различных побочных и дополнительных вмешательств (инфузии, искусственного понижения давления, переливание крови, установки центрального венозного катетера, послеоперационного обезболивания и т.д.). У меня нет больше вопросов. Я согласен(а) на проведение предусмотренной операции/исследования: под наркозом под местной анестезией под регионарной анестезией Я согласен(а) со всеми подготовительными и сопровождающими анестезию мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я соглашаюсь на неотложные, с медицинской точки зрения, изменения в ходе анестезии и в случае необходимости - с переливанием донорской крови и ее компонентов. Подпись пациента или доверенного лица Дата Подписано в моем присутствии (Ф.И.О. и подпись врача): Примечания о возможных ограничениях к согласию (касающиеся определенных методов анестезии или побочных вмешательств) После беседы с анестезиологом я категорически отказываюсь от__________________ _______________________________________________________________________________ Несмотря на возможные последствия и исходы о которых я подробно информирован, я настаиваю на принятом мною решении. Дата Подпись пациента или доверенного лица ________________________________

Медициналык кийлигишүүнүн анестезиологиялык камсыздалышына МАКУЛДУК Мен,_______________________________________________________________________, (аты-жөнү) ______________жылы туулгам, туулган жерим:__________________________________

(дарыланган мекеменин аталышы, бөлүмү, палатасынын номери) __________________________________________________________дарыланып (текшерилип, төрөп) жатып төмөнкүлөрдү билдирем: анестезиолог - реаниматолог врач ______________________________________менин анамнез баракчамдын жана алдын ала изилдөөлөрдүн жыйынтыгынын негизинде жасала турган анестезия туралуу маалыматтык аңгемелешүү өткөрдү. Мен анын айткандардын баарын толук түшүндүм жана өзүмдү кызыктырган, айрыкча тандалып алынган методго, анын артыкчылыктары менен кемчиликтерине, ошол методго байланышкан тобокелдикке, ар кандай кыйыр жана кошумча кийлигишүүлөргө (инфузияга, кан басымын жасалма төмөндөтүүгө, кан куйууга, борбордук веноздук катетерди койгонго, операциядан кийин ооруп кыйналууну басандатканга ж.б.) тийешелуу суроолордун баарын бермекмин. Менин башка суроолорум жок. Алдын ала каралган операцияны (изилдөөнү) жасатканга мен макулмун:

наркоз менен жергиликтуу анестезия регионардык анестезия менен менен

Мен анестезияны даярдоочу жана коштоочу иш чаралардын, ошондой эле зарылдыктан кыйыр кийлигишүүлөрдүн баарына макулмун. Анестезиянын жүрүшүндө кокус донордун канын же анын компоненттерин куйуу зарылдыгы болсо медициналык көз караштан алганда-шашылыш өзгөртүү жасаганга мен макулдугумду берем.

Бейтаптын же анын ишенимдуу кишисинин кол тамгасы____________ Датасы________

Кол тамга менин көзүмчө коюлган (врачтын аты-жөнү, кол тамгасы)___________________

Макулдукка чек койуу мүмкүнчүлүгү жөнүндө эскертүү (анестезиянын айрым методдоруна же кыйыр кийлигишүүлөрүнө тийешелүү)

Анестезиолог менен ангемелешкенден кийин мен___________________________________

______________________________________таптакыр баш тартам. Мунун кандай аяктары

жана натыйжасы жөнүндө толук маалымат алганыма карабай өзүмдүн чечимимди өзгөртпөйм.

Датасы_______________________________

Бейтаптын же анын ишенимдүү кишисинин кол тамгасы___________________________

087-5у

№ 087/5 улгусундегу медициналык документтер

ДААУнун коду/Код ЛПО

Медицинская документация Форма № 087/5 Кыргыз Республикасынын Саламаттык сактоо

Аталышы/Наименование

министрлигинин № 680 Буйругу менен

07.12.2015-ж. бекитилген

УВТнын/ФАПтын коду жана аталышы/Код и наименование ГСВ/ФАП

Утверждена Приказом Минздрава Кыргызской Республики № 680 от 07. 12.2015 г.

Зордук-зомбулук боюнча саламаттык сактоо уюмдарына кайрылгандарды каттоо

ЖУРНАЛЫ ЖУРНАЛ регистрации лиц, обратившихся по поводу насилия/пыток и жестокого обращения в организации здравоохранения

башталды/начат бутту/окончен__

№ п/п

Кайрылуу куну, убактысы Дата и время обращения

Аты-жену Фамилия, имя, отчество

* Сексуалдык зордук-зомбулук - 1 ;

Сексуальное насилие - 1;

Жашаган жана Туулган куну катталган жери Дата Адрес места жительства рождения и адрес прописки

физикалык зордук-зомбулук - 2; физическое насилие - 2;

Травма алган куну жана убактысы Дата и время получения травмы

Зордук-зомбулуктун алуу жагдайлары Обстоятельства получения травмы

Зордук-зомбулуктун жасалган жери Место совершения насилия

Зордук-зомбулукту жасаган болжолдуу адамдын аты-жену

Ф.И.О. лица, предположительно совершившего насилие

психикалык зордук-зомбулук - 3; психическое насилие - 3;

кецул бурулбай же кароосуз калгандар - 4 оставление без внимания или заброшенные - 4.

003-3у инструкция

Оригинал

СУнун коду /Код ОЗ Аталышы /Наименование ҮВТнын /ФАПтын коду жана аталышы /Код и наименование ГСВ /ФАП______________________________________________

№ 003-3 /у үлгүсүндөгү медициналык документтер Медицинская документация Форма № 003-3 /у Кыргыз Республикасынын Саламаттык сактоо министрлигинин № 584-Буйругу менен

28.06.2017-ж. бекитилген

Утверждена Приказом Минздрава Кыргызской Республики № 584 от 28.06.2017г.

ЗОРДУК-ЗОМБУЛУК, КЫЙНОО ЖАНА ЫРАЙЫМСЫЗ МАМИЛЕ БОЮНЧА КАЙРЫЛУУДА (ТҮШҮҮДӨ) МЕДИЦИНАЛЫК КАРООНУН ҮЛГҮСҮ ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ПО ПОВОДУ НАСИЛИЯ, ПЫТОК И ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ

1.

Медициналык кароонун үлгүсү соттук эксперт катары эмес, саламаттык сактоо уюмунун кызматкери катары кароону жүргүзүп жаткан адам тарабынан төмөнкүдөй адамдарды кароодо толтурулат:

1) зордук-зомбулук, кыйноо жана ырайымсыз мамиле жасалгандыгына даттанып кайрылган /түшкөн пациенттерди;

2) мыйзам аркылуу орнотулган тартипте эркиндигинен ажыратуу жана чектөө жайларына жеткирилүүчү же эркиндигинен ажыратуу жана чектөөнүн башка бир жайына которулуучу адамдарды;

3) эркиндигинен ажыратуу жана чектөө жайында укук коргоо органдарынын карамагында болгон же укук коргоо органдарынын кызматкерлеринин кийлигишүүсү менен коштолгон окуяларга катышкан учурда ден соолугуна зыян келтирилген адамдарды.

Форма заполняется медицинским работником организации здравоохранения, не выступающим в качестве судебного эксперта, при проведении медицинского осмотра:

1) пациентов, обратившихся /поступивших с жалобами на применение насилия, пыток и жестокого обращения;

2) в установленном законом порядке лиц, помещаемых в места лишения и ограничения свободы, их переводе в другое место лишения и ограничения свободы;

3) лицам, которым причинен вред здоровью во время нахождения в местах лишения и ограничения свободы, в распоряжении правоохранительных органов или участия в событиях, сопровождающихся вмешательством сотрудников правоохранительных органов.

2.

Медициналык кароо жүргүзүлгөнгө чейин пациенттин же анын мыйзамдуу өкүлүнүн жазуу түрүндөгү маалымдалган макулдугун алуу керек. Жашы жете электерге/кылган ишине юридикалык жактан жөндөмсүздөргө карата зордукзомбулук жасалгандыгына шек туулганда мыйзамдуу өкүлдөрүнүн макулдугу талап кылынбайт, маалымат түздөн-түз укук коргоо органдарына жиберилет. До проведения медицинского осмотра необходимо получить письменное информированное согласие пациента или законного представителя. При подозрении в совершении насилия в отношении несовершеннолетних/недееспособных информированного согласия со стороны законных представителей не требуется, информация передается напрямую в органы прокуратуры.

3.

Медициналык кароо купуя жүргүзүлүүгө тийиш. Медициналык кароо жүргүзүүдө эч кандай үчүнчү жак (тергөөчүлөр, соттор, прокурорлор ж.б.) катышпоого тийиш. Үчүнчү жак, анын ичинде медициналык персонал, катышкан башка учурларда бул тууралуу үлгүдө милдеттүү түрдө белгиленет. Медицинский осмотр должен проводиться в условиях конфиденциальности. Никакие третьи стороны (следователи, прокуроры, судьи и др.) не должны присутствовать при проведении медицинского осмотра. В иных случаях присутствие любого третьего лица, включая медицинский персонал, отмечается в форме в обязательном порядке.

4.

Медициналык кызматкер зордук-зомбулук, анын ичинде сексуалдык зомбулук болгондугу, өзгөчө ага мүнөздүү физикалык, психикалык симптомдор болгон учурда ал тууралуу суроого жана аталган үлгүнү пайдаланып, тиешелүү далилдерди документтештирүүгө милдеттүү. Медицинский работник обязан спросить о возможном насилии, в том числе сексуальном, особенно при наличии характерных физических и психических симптомов и задокументировать соответствующие доказательства, используя данную форму.

5.

Зордук-зомбулук колдонулгандыгы тууралуу медициналык далилдерге көңүл бурбоо, аларды чаташтыруу жана /же бурмалоо мыйзамда каралган жоопкерчиликке тартууга алып келет. Игнорирование, введение в заблуждение и/или фальсификация медицинских доказательств о применении насилия влекут установленную законом ответственность.

Оригинал

6.

Болжолдуу зордук-зомбулукка байланышкан жабыркоонун болгон же болбогондугун, Практикалык колдонмодо орнотулган тартипте сүрөткө тартуу сунушталат. Наличие или отсутствие повреждений, связанных с предполагаемым насилием, рекомендуется фотографировать в установленном в Практическом руководстве порядке.

7.

Зордук-зомбулук, кыйноо жана ырайымсыз мамиле боюнча кайрылуунун бардык учурунда медициналык кызматкер төмөнкүлөргө милдеттүү:

а) 24 сааттын ичинде белгиленген тартипте зордук-зомбулук тууралуу - ички иштер органдарына, кыйноо жана ырайымсыз мамиле боюнча – прокуратурага /УКМКга билдирүүгө;

б) Пациентке ал ички иштер органдарына/прокуратурага/УКМКга арыз менен кайрылууга жана соттук медициналык, психиатриялык, психологиялык экспертизадан, кыйноо болгон учурда – милдеттүү түрдө комплекстүү, анын ичинде, мамлекеттик эмес эксперттерден /уюмдардан экспертизадан өтүүгө укуктуу экендиги тууралуу маалымдоого;

в) медициналык көрсөткүчтөрү бар болгон кезде пациентти тиешелүү саламаттык сактоо уюмдарына кошумча дарт аныктоочу изилдөөгө, консультация алууга жана адистештирилген дарылоого багыттоого милдеттүү.

Во всех случаях выявления /предположения насилия, пыток и жестокого обращения медицинский работник обязан:

а) сообщить о насилии в органы внутренних дел, при пытках и жестоком обращении – в органы прокуратуры/ГКНБ в установленном порядке в течение 24-х часов;

б) информировать пациента о праве на обращение с заявлением в органы внутренних дел/прокуратуры/ГКНБ и прохождение судебной медицинской, психиатрической, психологической экспертиз, а в случае пыток - обязательной комплексной экспертизы, в том числе у негосударственных экспертов/организаций;

в) при наличии медицинских показаний направить на дополнительные исследования, консультации и специализированное лечение в соответствующие организации здравоохранения.

8.

Үлгүнүн көчүрмөсү медицина кызматкери тарабынан пациенттин же анын мыйзамдуу өкүлүнүн суроо-талабы боюнча дароо таризделген жана кол коюлгандан кийин берилет; жазуу түрүндөгү расмий суроо-талаптын негизинде: кыйноо учурларында – прокуратурага / УКМКга, зордук-зомбулуктун башка түрлөрү орун алганда – ички иштер органдарына берилет. Үлгүнүн түп нускасы медициналык мекемеде калат. Копия формы выдается медицинским работником по запросу пациенту или его законному представителю незамедлительно после оформления и подписания медицинским работником; предоставляется на основании официального письменного запроса: при пытках - прокуратуре/ГКНБ, при других формах насилия - органам внутренних дел. Оригинал формы остается в медицинском учреждении.

Оригинал

I.

ЖАЛПЫ МААЛЫМАТ /ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Медициналык кароо өткөрүлдү Медицинский осмотр проведен

2. Күнү (күнү /айы /жылы)

Дата (день /месяц /год): __ /__ /____

1. Жери (саламаттык сактоо мекеменин аталышы, дареги)

Место (название организации здравоохранения и адрес):

3. Убактысы

Время: ____ч. ____мин.

4. Пациенттин аты-жөнү /Ф.И.О. пациента: _________________________________________________________________

5. Пациенттин паспортунун /күбөлүгүнүн номери /Номер паспорта/удостоверения пациента:

6. Пациенттин СИНи / ИНН пациента: ___________________________________

7. Жынысы:

Пол:

Э Муж.

А Жен.

8. Жашы:

Возраст:_______

9. Туулган жылы: (күнү, айы, жылы):

Дата рождения (день /месяц /год): ____ /___/______

10. Медициналык кароо төмөнкүлөрдүн негизинде жүргүзүлөт /Медицинский осмотр проводится на основании:

кайрылуунун /обращения пландаштырылган медициналык кароонун /планового медицинского түшүүнүн /поступления осмотра мыйзам жоболоруна ылайык (багыттама /өтүнүч)* /в соответствии с положениями закона (направление /ходатайство)*

* Пациент эркинен ажыратылган /эрки чектелген (Эгер жообу “Ооба” болсо, анда керектүүсүн сызып коюңуз) /

Пациент лишен свободы /ограничен в свободе (Если Да, то подчеркнуть нужное): Жок /Нет Ооба /Да

11. Мамлекеттик органдардын суроо-талабы боюнча медициналык кароонун жүргүзүлүшү /

Проведение медицинского осмотра по запросу государственных органов Расмий суроо-талабы боюнча медициналык кароо өткөрүлүп жаткан адам тууралуу маалымат / Сведения о лице, по официальному запросу которого проводится медицинский осмотр: Расмий адамдын аты-жөнү /Ф.И.О. официального лица: _________________________________________________________ Уюму /Организация:_____________________________________________________________________________________ Ээлеген кызматы /Должность:________________________________________________________________ Паспортунун /күбөлүгүнүн номери /Номер паспорта /удостоверения: _____________________________________________

12. Пациентти медициналык кароого коштоп келген адам(дар) тууралуу маалымат /

Сведения о лице(ах), сопровождавшем(их) пациента на медицинский осмотр: Коштоп келген адамдын аты-жөнү /Ф.И.О. сопровождающего лица: ______________________________________________ Пациентти расмий адам коштоп келген учурда анын уюмунун аталышы жана ээлеген кызматы / При сопровождении официальным лицом указать организацию и должность: ________________________________________________________ Паспортунун /күбөлүгүнүн номери /Номер паспорта /удостоверения: _____________________________________________

13. Суроо-талап үчүн негиздеме /Основание для запроса:

1. Төмөнкүлөргө даттануулар:

- Тулку боюнун абалына

Ооба /Да

- Психикалык абалына

Ооба /Да

- Муктаждыктарын тоотпогондук

Ооба /Да

2. Эркиндигинен ажыратылган же чектелген

Ооба /Да адамдарга мыйзам жоболоруна ылайык (багыттама /өтүнүч кат)

3. Башкача негизде (Тактоо керек)

Ооба /Да

1. Жалобы на:

- Физическое состояние

- Психическое состояние

- Пренебрежение нуждами

2. Лицам, ограниченным или лишенным свободы, в соответствии с положениями закона (направление/ходатайство)

3. Другое (Уточнить)

14. Көңүл буруңуздар! Конфиденциалдуулуктун шарттары камсыздалууга тийиш /

15. Укук коргоо органдарынын кызматкерлери /башкалар медициналык кароого катышып жатышат /

Сотрудники правоохранительных органов /другие присутствуют при медицинском осмотре:

Оригинал

Жок /Нет Ооба /Да

*Эгерде жообу «Ооба» болсо, катышуучулар жөнүндө маалыматты таблицага киргизиңиз /

Если «Да», внесите данные присутствовавших лиц в таблицу. Аты-жөнү /

Ф.И.О.

Кызматы /иштеген жери /пациентке тиешеси / Должность /место работы /отношение к пациенту

Паспортунун /күбөлүгүнүн номери / Номер паспорта / удостоверения

1.

/

Медициналык кароо убагында бөлмөдөн чыгып кетүү зарылдыгы тууралуу эскертилген / Был предупрежден о необходимости покинуть помещение во время проведения медицинского осмотра Колу /Подпись:

2.

/

Колу /Подпись:

3.

/

Колу /Подпись:

16. Котормочу менен камсыздалышы /Предоставление переводчика

Котормочу зарылбы? /Переводчик необходим? Жок /Нет Ооба /Да Котормочу менен камсыздалдыбы? /Переводчик предоставлен? Жок /Нет Ооба /Да (маалымат бериңиз) (укажите данные) Котормочунун аты-жөнү /Ф.И.О. переводчика __________________________________________________ Өздүгүн тактаган документинин номери /Номер документа, удостоверяющего личность ___________________ Котормо тили тууралуу маалымат /Сведения о языках перевода ______________________________________ Котормочунун колу /Подпись переводчика __________________________

17. Көңүл буруңуз! Пациенттин укугу жөнүндө маалымат бериңиз

Оригинал

психиатрической, психологической экспертиз, в том числе у негосударственных экспертов/учреждений МИРОВАН.

ИНФОР-

Пациенттин колу /Подпись пациента:___________________________________________________

18. Көңүл буруңуз! Жазуу түрүндөгү медициналык кароодон өтүүгө маалымдалган макулдугун алуу керек /

медициналык

кароодон

Я (ФИО),___________________________________________________________________________________________ проведение медицинского осмотра СОГЛАСЕН / НЕ СОГЛАСЕН (нужное подчеркнуть).

на

Пациенттин колу /Подпись пациента:___________________________________________________ Маалымдалган макулдугу алынган жок, себебин белгилеңиз /Информированное согласие не получено, поясните: II. АНАМНЕЗ Социалдык жана медициналык баяны /Социальная и медицинская история

19. Үй-бүлөлүк абалы /Семейное положение:

22. Диний ишеними /Вероисповедание:

20. Балдары (саны, жашы) /Дети (количество, возраст):

23. Ишмердиги /Род деятельности:

21. Билими /Образование: _________________________

24. Улуту /этникалык тобу / Национальность /этническая группа: _________________

25. Пайдалангандыгы /көз карандылыгы (эгер жообу “Ооба” болсо, анда пайдалангандыгынын мүнөзүн, мөөнөтүн, мурда дарылануусу тууралуу маалыматты белгилеңиз) /

Употребление /зависимость (если «Да», укажите давность, характер употребления, ранее проведенное лечение): Жок (Нет) /Ооба (Да) Чылым /Табак: _________________ Жок (Нет) /Ооба (Да) Ичимдик/Алкоголь:_______________ Жок (Нет) /Ооба (Да) Баңги заты /Наркотики: _________ Жок (Нет) /Ооба (Да) Башкалар /Другое: ___________________________________

26. Анамнезиндеги дарты /операциясы /травмалары / Заболевания / операции /травмы в анамнезе:

27. Анамнезиндеги психологиялык жана психиатриялык оорулары (көз карандылыктын түрлөрүн да белгилеңиз) /

Психологические и /или психиатрические расстройства в анамнезе (также опишите виды зависимости):

28. Өнөкөт ооруусуна байланыштуу азыркы учурда кабыл алып жаткан же дайыма ичип туруучу дарылар /

Медикаментозные средства, принимаемые в настоящее время либо постоянно в связи с наличием хронического

Оригинал

заболевания:

29. Эгерде пациент эркинен ажыратылган /чектелген болсо, эркинен ажыроо /чектөө боюнча кырдаалдарды, алгачкы жана кийинки эркиндигинен ажыратуу /чектөө жайларын, убактысын, транспорттоо шарттарын көрсөтүү менен жазып чыгыңыз /

Если пациент лишен /ограничен в свободе, то описать обстоятельства лишения / ограничения свободы с указанием первоначального и последующих мест лишения /ограничения свободы, даты, условия транспортировки и содержания:

III. ЗОРДУК-ЗОМБУЛУК ТУУРАЛУУ АРЫЗЫ /ЗАЯВЛЕНИЕ О НАСИЛИИ

30. Төмөнкү суроолорду бериңиз /Задайте следующие вопросы:

1. Сиз зордук-зомбулуктун кайсы бир түрүнө

Пациенттин жообу / Ответ пациента: кабылдыңыз беле? / Жок /Нет Подверглись ли Вы какой-либо форме насилия? Ооба (Эгер жообу “Ооба” болсо, анда ачык суроолорду бериңиз жана хронологиялык тартипте 35-пунктун толтуруңуз) / Да (Если «Да», задайте открытые вопросы и заполните пункт 35 в хронологическом порядке)

2. Сиз сексуалдык зордук-зомбулукка кабылдыңыз

Пациенттин жообу / Ответ пациента: беле? / Жок /Нет Подверглись ли Вы сексуальному насилию? Ооба (Эгер жообу “Ооба” болсо, анда ачык суроолорду бериңиз жана хронологиялык тартипте 35-пунктун толтуруңуз) / Да (Если «Да», задайте открытые вопросы и заполните пункт 35 в хронологическом порядке)

31. Жаракаттын пайда болушу убактысы менен объективдүү көрүнүштүн ортосундагы байланышты туура аныктоо үчүн болжолдуу зордук-зомбулук колдонулган учурдан тартып медициналык кароо жүргүзүүгө чейинки убакытты белгилеңиз /

Для определения соответствия давности образования травмы и объективных данных, указать, сколько времени прошло с момента применения предполагаемого насилия до проведения медицинского осмотра: ________саат (часы) ________ күн (дни) _________ ай (месяц) __________ жыл (лет)

32. Дарт баяны (анамнез) /Жаракат алуу жагдайы. Пациентке төмөндө көрсөтүлгөн хронологиялык тартипте ачык суроолорду бериңиз:

“Сизге карата зордук-зомбулук, кыйноо жана ырайымсыз мамиле колдонуу учурлары тууралуу айтып бериңиз. Бул окуя качан, кайсы жерде болду жана ким катышты? Зордук-зомбулуктун, кыйноонун кандай ыкмалары колдонулгандыгын (кыйноонун ыкмалары тууралуу Практикалык колдонмонун 12-тиркемесин караңыз) сүрөттөп бериңиз. Мында колдонулган курал же башка предметтерди колдонгондугу, колдонуу узактыгы, алынган жабыркоонун локализациясы тууралуу сүрөттөп бериңиз. Мүмкүн болушунча так, кенен сүрөттөп бериңиз жана өзүңүз күмөн санаган учурлар тууралуу да маалымдаңыз”. Зарыл болгон учурларда, актай барактарды кошуу керек. Анамнез заболевания/Обстоятельства получения травмы. Задайте пациенту открытые вопросы в хронологическом порядке, как указано ниже: “Расскажите о случаях применения к Вам насилия, пыток и жестокого обращения. Где и когда это происходило, кто был причастен? Опишите, какие методы насилия, пыток были применены (обзор методов пыток см. в приложении 12 Практического руководства). Опишите оружие или другие использовавшиеся при этом предметы, продолжительность, локализацию полученных повреждений. Пожалуйста, опишите настолько подробно, насколько Вы можете и дайте знать, если есть что-то, в чем Вы не уверены”. При необходимости добавить чистые листы.

Оригинал

33. Болжолдуу зордук-зомбулуктун түрү /Вид предполагаемого насилия:

1. Кыйноо жана/же ырайымсыз мамиле кылуу (мамлекеттик кызматкерлер, расмий адамдар тарабынан)

Пытки и /или жестокое обращение (со стороны государственных служащих, официальных лиц)

Ооба /Да

2. Үй-бүлөлүк зордук-зомбулук

Семейное (домашнее) насилие

Ооба /Да

3. Балдарга (<18 жаш) карата зордук-зомбулук / тоотпоо

Насилие /пренебрежение по отношению к детям (<18 лет)

Ооба /Да

4. Кары-картаңдарга (>65 жаш) карата зордук-зомбулук / тоотпоо

Насилие /пренебрежение по отношению к пожилым людям (>65 лет)

Ооба /Да

5. Инсандар аралык башка зордук-зомбулук (түшүндүрүп бериңиз)

Другое межличностное насилие (Поясните)

Ооба /Да

6. Башка зордук-зомбулук (түшүндүрүп бериңиз)

Другое насилие (поясните)

Ооба /Да

34. Болжолдуу зордук-зомбулук, кыйноо же ырайымсыз мамиленин жасалган жери /

Место предполагаемого насилия, пыток или жестокого обращения:

1. Үйдө (дареги) /Дома (адрес): __________________________________________________________

Ооба /Да

2. Билим берүү мекемелеринде /В учреждениях образования: _________________________________

Ооба /Да

3. Ички иштер органдарында /В органах внутренних дел: ____________________________________

Ооба /Да

4. Социалдык өнүгүү мекемелеринде /В учреждениях социального развития:

Ооба /Да

5. Саламаттыкты сактоо уюмдарында /В организациях здравоохранения: _______________________

Ооба /Да

6. Жаза аткаруу мекемелеринде /В учреждениях исполнения наказания: ________________________

Ооба /Да

Оригинал

7. Кыргыз Республикасынын куралдуу күчтөрүндө /В Вооруженных силах КР __________________

Ооба /Да

8. Улуттук коопсуздук мекемелеринде /В учреждениях национальной безопасности _____________

Ооба /Да

9. Баңги заттарды көзөмөлдөө мекемелеринде /В учреждениях по контролю наркотиков _________

Ооба /Да

10. Жеке менчик үйлөрдө (жетим балдарды тарбиялоочу мекемелерде) /В частных домах (приютах)

Ооба /Да

11. Диний билим берүү мекемелеринде /В религиозных учебных заведениях ____________________

Ооба /Да

12. Коомдук жайда (түшүндүргүлө) /В общественном месте (поясните): ________________________

Ооба /Да

13. Башка жерлерде (түшүндүрүп бериңиз) /Другие (поясните):

Ооба /Да

35. Болжолдуу зордук-зомбулук(-тар)/жаракат алуунун жагдайы жана укук бузуучулар тууралуу кыскача маалымат / Краткая информация о предполагаемом насилии(-ях)/обстоятельствах получения травмы и правонарушителях:

Күнү (күнү /айы Жери Болжолдуу зордук-зомбулук Болжолдуу укук бузуучу(-лар) /жылы) (аты-жөнү, иштеген жери, Место Предполагаемое насилие Дата (день /месяц ээлеген кызматы, болжолдуу /год) зордук-зомбулукка дуушар болгон адамга карата мамилеси) Предполагаемый правонарушитель(и) (имя, должность, место работы, отношение к предполагаемой жертве насилия)

1.

2.

3.

4.

5.

IV. БОЛЖОЛДУУ ЗОРДУК-ЗОМБУЛУКТУН ТААСИРИ АСТЫНДАГЫ ТУЛКУ БОЮНА ТИЕШЕЛҮҮ СИМПТОМДОР/ФИЗИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ПРЕДПОЛАГАЕМОМУ НАСИЛИЮ

36. Тулку боюна тиешелүү симптомдор жана/же болжолдуу зордук-зомбулуктун таасири астында келип чыккан дене органдарынын жана системаларынын начар иштеши же толугу менен иштебей калышы (пациенттин айтуусу боюнча симптомдордун өнөкөт жана катуу өөрчүүсүн, түрүн, локализациясын, интенсивдүүлүгүн, узактыгын, ошондой эле, сакайуу процессин жана эмгекке жарамсыздыкты сүрөттөңүз).

Физические симптомы и /или снижение /утрата функций органов и систем, относящиеся к предполагаемому насилию (со слов пациента опишите развитие острых и хронических симптомов и нетрудоспособности, вид, локализацию, интенсивность, продолжительность, а также последующие процессы заживления в динамике).

Оригинал

37. Кароо учурундагы негизги даттануусу /Основные жалобы в момент осмотра:

Жок /Нет Бар / Есть (белгилеңиз) / (укажите)

38. ОБЪЕКТИВДҮҮ СТАТУСУ /ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

1. Жалпы абалын баалоо /Оценка общего состояния:

2. Тери кыртышы /Кожные покровы:

3. Бети, башы /Лицо, голова:

4. Көзү, кулагы, мурду, тамагы /Глаза, уши, нос, горло:

5. Ооз көңдөйү, тиштери /Ротовая полость, зубы:

6. Көкүрөгү, ичи (жашоого маанилүү функцияларын камтуу менен: ЧСС, ЧД, АД) /Грудь, живот (включая жизненноважные функции: ЧСС,ЧД, АД): ___________________________________________________________________________

7. Заара-жыныс системасы / Мочеполовая система:

8. Сөөк-булчуң системасы /Костно-мышечная система:

9. Нерв системасы (ага кошумча психикалык абалын баалоо) /Нервная система (включая оценку психического состояния):

39. Локалдык өзгөрүүлөр (STATUS LOCALIS). Денесинен табылган бардык жабыркоолорду так сүрөттөө милдеттүү болуп саналат. Жабыркоолорду сүрөттөөдө алардын морфологиялык мүнөздөмөлөрүн жалпы сөз же диагноздор менен алмаштырууга жол берилбейт (мисалы, жумшак ткандардын сыйрылуусу, кирүү /чыгуу тешиктери, кесилген жарат ж.б.).

Оригинал

Жабыркоолор милдеттүү түрдө аларды сүрөттөөнүн стандарттык схемасын сактоо менен белгиленет. Локальные изменения (STATUS LOCALIS). Является обязательным подробное описание всех повреждений, обнаруженных на теле. При описании повреждений не допускается замена их морфологических характеристик общими выражениями или диагнозами (например, ушибы мягких тканей, входное/выходное отверстие, резаная рана и т.д.). Повреждения фиксируются, обязательно соблюдая стандартную схему их описания.

V. БОЛЖОЛДУУ ЗОРДУК-ЗОМБУЛУКТУН ТААСИРИ АСТЫНДАГЫ ПСИХИКАЛЫК СИМПТОМДОР

ПСИХИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ К ПРЕДПОЛАГАЕМОМУ НАСИЛИЮ

40. Психикалык абалын текшерүү (Туура келген пункттарын тандаңыз жана белгилеңиз же керектүүсүнүн астын сызыңыз. Зарыл учурда “Башка симптомдор пунктуна” өз толуктоолоруңузду киргизиңиз. Психикалык симптомдорду аныктоо пациенттин абалына жана жүрүм-турумуна байкоо жүргүзүү жолу менен, ошондой эле, суроо берүү учурунда сөзүндө билинген даттанууларды аныктоо жолу менен жүргүзүлөт).

Обследование психического состояния (Выберите и отметьте галочкой подходящие пункты или подчеркните нужное. В случае необходимости внесите собственные дополнения в пункты «Другие симптомы». Выявление психических симптомов производится путем наблюдения за поведением и состоянием пациента, а также путем выявления словесно выражаемых жалоб в ходе расспроса).

1. Аң-сезими /Сознание

1.1. Аң-сезими тунук, бузулбаган /Сознание ясное, не нарушено

1.2. Аң-сезими бузулган /өзгөртүлгөн (убакытты /жагдайды /жеке өздүгүн так ажырата албоо) /Сознание нарушено / изменено (дезориентировка во времени /обстановке /собственной личности)

1.3. Башка симптомдор же толуктоолор /түшүндүрмөлөр /Другие симптомы или дополнения /разъяснения

2. Жүрүм-туруму /Поведение

2.1. Өзгөчөлөнбөйт /Без особенностей

2.2. Пассивдүүлүк, токтоп калуу, жүрүм-турумунун бир түрдүүлүгү, селейип катып калуу /Пассивность, заторможенность, однообразие в поведении, оцепенение

2.3. Психикалык травма менен ассоциацияланган кырдаалдан качуу тууралуу билдирүүлөр /Сообщения об избегании ситуаций, ассоциирующихся с психической травмой

2.4. Мурдагы жагымдуу ишмердигине кызыкчылыгынын жоголуусу тууралуу билдирүүлөр / Сообщения об утрате интереса к прежде приятной деятельности

2.5. Катуу чарчоо тууралуу билдирүүлөр /Сообщения о повышенной утомляемости

Оригинал

2.6. Түнттүк, жоопторунда тайсалдоо, шектенүүчүлүк, ишенбөөчүлүк / Скрытность, уклончивость в ответах, подозрительность, недоверчивость

2.7. Болжолдуу зордук-зомбулуктан, кыйноодон кийинки мезгилде алкоголдук ичимдиктерге ашкере берилүүсү тууралуу билдирүүлөр /Сообщения о злоупотреблении алкоголем в период после насилия, предполагаемых пыток

2.8. Гиперактивдүүлүк, козголгондук, өзүн токтото албоочулук /Гиперактивность, возбужденность, расторможенность

2.9. Башка симптомдор же толуктоолор /түшүндүрмөлөр /Другие симптомы или дополнения /разъяснения

3. Маанайы жана эмоциясы /Настроение и эмоции

3.1. Өзгөчөлөнбөйт /Без особенностей

3.2. Маанайынын чөгүңкү абалы, бет жүзүнүн депрессиялык абалы / Сниженный фон настроения, депрессивное выражение лица

3.3. Эмоционалдык басыңкылыгы, бир түрдүүлүк / эмоциясынын мококтугу / Эмоциональная подавленность, однообразие /притупленность эмоций

3.4. Эмоциялык чыңалуусу, буулуккандык, ажитация /Эмоциональная напряженность, «взвинченность», ажитация

3.5. Ый, көз жаш, улутунуу /Плач, слезы, горестные вздохи

3.6. Сезилген коркунучтар тууралуу билдирүүлөр / Сообщения о страхах любого характера

3.7. Сөз түрүндө айтылган туталануучулук /ызакордук /Раздражительность /гневливость, выражаемые в словесной форме

3.8. Жогорку деңгээлдеги коркуу, корккону бетинен билинүү /Повышенная пугливость, выражение испуга на лице

3.9. Оң эмоцияларга жөндөмдүүлүгүн жоготуу тууралуу билдирүү /Сообщения об утрате способности к положительным эмоциям

3.10. Добуштарды, ызы-чууну көтөрө албастыгын билдирүү /Сообщения о непереносимости шума, звуков

3.11. Башка симптомдору же толуктоолор /түшүндүрүүлөр /Другие симптомы или дополнения /разъяснения

4. Ой жүгүртүүсү, эске тутуусу, сүйлөөсү /Мышление, память, речь

4.1. Өзгөчөлөнбөйт /Без особенностей

4.2. Ой-жүгүртүүсү жана сүйлөөсү жай темпте /Замедленность темпа мышления и речи

4.3. Тынчын алган кайталанма эске түшүүлөр тууралуу билдирүү / Сообщения о повторяющихся наплывах тревожных воспоминаний

4.4. Окуяларды, күндү, адамдын атын, даректерди ж.б. кыйынчылык менен эске түшүрүү /Трудности воспоминания событий, дат, имен, адресов и т.п.

4.5. Көп сүйлөө жана жагымсыз кабатырлануулар тууралуу “кекечтенүү” / Многословность и «застревания» в рассказе о неприятных переживаниях

Оригинал

4.6. Өлүм, өзүн-өзү өлтүрүү тууралуу ойлор жөнүндө билдирүү / Сообщения о мысли о смерти, самоубийстве

4.7. Өзүн-өзү баалоонун төмөндүгү, өзүнө ишенүүчүлүктүн жоголуусу тууралуу билдирүүлөр / Сообщения о снижении самооценки, потере уверенности в себе

4.8. Кайсы бир мүнөздөгү эске тутуусунун бузулуусу тууралуу маалымат / Сообщения о нарушениях памяти любого характера

4.9. Көңүл буруунун узак убакытка концентрациялоонун бузулушу тууралуу билдирүүлөр /Сообщения о нарушениях длительной концентрации внимания

4.10. Түшүнүүсүнүн кыйынчылыгы тууралуу маалымат /Сообщения о затруднениях понимания

4.11. Дарыгерлерге жана текшерүүлөргө карата ишенбөөчүлүгү тууралуу билдирүү /Выражение недоверия к врачам и обследованию

4.12. Башка симптомдору же толуктоолор /түшүндүрүүлөр /Другие симптомы или дополнения /разъяснения

5. Соматовегетативдүү оорулар (пациенттин даттануусу боюнча аныкталат)

Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам пациента)

5.1. Жүрөгүнүн бат-бат же катуу согуусу, жүрөк тарабынын жагымсыз сезимдери /Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца

5.2. Жогорку терчилдик, ысып кетүү же чыйрыгуу, оозу кургоо /Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту

5.3. Колдорунун /буттарынын /денесинин калтыроосу же булчуңдарынын ооруусу /Дрожь в руках /ногах /в теле или мышечные боли

5.4. Булчуңдарынын чыңалуусу, өзүн бош кармай албоо /Мышечное напряжение, неспособность расслабиться

5.5. Тумчугуу же тамагына бир нерсе туруп калуу сезими, дем алуусунун татаалданышы /Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание

5.6. Ыңгайсыздыкты сезүү же көкүрөгүнүн сыздашы, “көкүрөгүнүн кысылуусу” /Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, «тяжесть в груди»

5.7. Башы айлануу, баш ооруу /Головокружение, головные боли

5.8. Алсыздык, көөнү айнуу сезимдери /Чувство слабости, дурноты

5.9. Селейип калуу /сайгылашуу сезими /Ощущение онемения /покалывания

5.10. Күтүлбөгөн аракеттер, добуштар, ызы-чуулар болгон учурда калтыроо реакциясы /Реакции вздрагивания при неожиданных действиях, звуках, шумах

5.11. Ар кайсы себептер менен уйкунун качышы, жагымсыз түштөрдү көрүү /Нарушения сна любого характера, сновидения неприятного содержания

5.12. Ар кандай себептер менен табитинин начарлоосу /Нарушения аппетита любого характера

5.13. Ичинде, аш казанында ыңгайсыздык сезимдери, көөнүнүн айнышы /Чувство дискомфорта в животе, желудке, тошнота

Оригинал

5.14. Алкоголдук ичимдиктерге толеранттуулуктун төмөндөөсү /Снижение толерантности к алкоголю

5.15. Чөйрөсүнүн реалдуу эместиги, өзгөрүлүп кеткендиги сезими (“бүдөмүк”) /Ощущение нереальности, измененности окружающего («как в тумане»)

5.16. “Бул менмин” сезиминин өзгөрүлүп кетиши (“тегеректеги окуя-аракеттер мени менен эмес, башка адам менен болуп жаткандай сезүү”) / Ощущение измененности собственного «Я» («будто это происходит не со мной»)

5.17. Башка симптомдору же толуктоолор /түшүндүрүүлөр /Другие симптомы или дополнения /разъяснения

6. Башка оорулар (жогорку пункттарда чагылдырылбаган симптомдор медициналык кызматкер тарабынан сүрөттөлөт).

Другие расстройства (описываются другие выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах)

VI. КОШУМЧА МЕДИЦИНАЛЫК МААЛЫМАТТАР (ДОКУМЕНТТЕР) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ (ДОКУМЕНТЫ)

41. Медициналык карталар, медициналык корутунду, көчүрмө, медициналык кароо учурунда сунушталган клиникалыклабораториялык изилдөө маалыматтары/Медицинские карты, медицинские заключения, выписки, данные клиниколабораторных исследований, предоставленные во время медицинского осмотра:

Жок /Нет Бар (белгилеңиз) /Есть (укажите) Зарыл учурда актай барактарды кошуу керек. /При необходимости добавить чистые листы.

VII. АЛДЫН АЛА КОЮЛГАН ДИАГНОЗ ЖАНА ДАРЫЛОО ПЛАНЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

42. Алдын ала коюлган диагноз (оорулардын эл аралык классификациясы -10, анын ичинде V, XIX, XX, XXI бөлүмдөр) /Предварительный диагноз (МКБ -10, в т.ч. разделы V, XIX, XX, XXI )

1.

2.

3.

4.

5.

43. Дарылоо планы (диагностикалык текшерүүнүн натыйжаларын камтуу менен)

План лечения (включая результаты диагностических обследований)

1.

2.

3.

4.

5.

VIII. МЕДИЦИНАЛЫК КАРООДОГУ ЧЕКТӨӨЛӨР/ ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА

44. Медициналык кароодо төмөнкү чектөөлөрдүн бар Отметьте любые из следующих ограничений при болушун белгилеңиз:

медицинском осмотре:

Оригинал

Пациенттин аракети чектелген (Мисалы: кол кишен, мас болуу (түрү), иммобилизация, ж.б._________________) (астын сызыңыз):

Ооба/Да

Кароого убакыт жетишсиз Конфиденциалдуулуктун жоктугу Котормочунун жоктугу Башка чектөөлөр (түшүндүрүңүз)

Ооба/Да Ооба/Да Ооба/Да Ооба/Да

Действия пациента ограничены (например: наручники, опьянение (вид), иммобилизация и др.__________________) (подчеркните /укажите) Недостаточное время для осмотра Отсутствие конфиденциальности Отсутствие переводчика Другие (поясните)

Эгер пациент зордук-зомбулук жана аны келтирүү ыкмалары тууралуу билдирсе, төмөнкү пункттар толтурулат/ Нижеследующие пункты заполняются, если пациент заявил о насилии и методах его нанесения

IX. ПАЦИЕНТ БИЛДИРГЕН ЗОРДУК-ЗОМБУЛУКТУ БААЛОО ОЦЕНКА НАСИЛИЯ, О КОТОРОМ ЗАЯВИЛ ПАЦИЕНТ

45. Бардык текшерүүлөр төмөнкүлөрдү камтууга тийиш:

1) тулку боюнун абалын изилдөөнүн ар бир натыйжасы менен жаракат келтирүүнүн ыкмасы жана убактысынын ортосундагы дал келүү даражасын;

2) далилдөөнүн бардык булактары менен зордук-зомбулук жөнүндөгү билдирүүнүн ортосундагы дал келүү даражасы тууралуу бүтүмүн;

Эгер пациент зордук-зомбулук тууралуу билдирсе, анда изилдөөнүн ар бир натыйжасы менен жаракат келтирүүнүн болжолдуу ыкмасы жана убактысынын дал келүү даражасын белгилеңиз.

* Эскертүү. Тулку боюнун абалын текшерүү жыйынтыктары Стамбул протоколунда белгиленген классификацияга ылайык көрсөтүлөт:

 Дал келбейт: жабыркоо сүрөттөлгөн травмадан келип чыгуусу мүмкүн эмес;  Дал келет: жабыркоо сүрөттөлгөн травмадан келип чыгуусу мүмкүн, бирок, ал конкреттүү эмес жана көптөгөн башка себептерден да болушу мүмкүн;  Жогорку даражада дал келет: жабыркоо сүрөттөлгөн травмадан келип чыгуусу мүмкүн жана дагы бир нече болжолдуу себептер бар;  Дал келип, аныкталды: бул жабыркоо сүрөттөлгөндөн башка ыкма менен чакырылуусу мүмкүн эмес. Все обследования должны включать:

1) степень соответствия между каждым результатом (симптомом) обследования физического состояния и предполагаемым методом и давностью нанесения повреждения;

2) заключение о степени соответствия между всеми источниками доказательств и заявлениями о насилии.

Если пациент заявил о насилии, укажите степень соответствия между каждым результатом обследования и предполагаемым методом и давностью нанесения повреждения.

* Примечание. Результаты обследования физического состояния интерпретируются в соответствии с классификацией, установленной в Стамбульском протоколе:

 Не соответствует: повреждение не могло быть вызвано описанной травмой;  Соответствует: повреждение могло быть вызвано описанной травмой, но оно не конкретное и есть много других возможных причин;  Высоко соответствует: повреждение могло быть вызвано описанной травмой, и есть несколько других возможных причин;  Практически диагностировано: это повреждение не могло быть вызвано любым способом, кроме того, что описано. Тулку боюнун абалын Пациент билдирген жаракат

*Дал келүү даражасы

Сүрөттүн № / текшерүүнүн жыйынтыгы / келтирүүнүн ыкмасы жана (бирин гана белгилеңиз) / № фотографии убактысы / Метод и давность Результаты обследования Степень соответствия нанесения повреждения, о физического состояния (обведите один) которых заявил пациент

1.

Дал келбейт / дал келет / Ооба Да жогорку даражада дал келет №____ / дал келип, аныкталды Жок Нет Не соответствует / Соответствует / Высоко соответствует / Практически диагностировано

Оригинал

Дал келбейт / дал келет / жогорку даражада дал келет / дал келип, аныкталды Не соответствует / Соответствует / Высоко соответствует / Практически диагностировано Дал келбейт / дал келет / жогорку даражада дал келет / дал келип, аныкталды Не соответствует / Соответствует / Высоко соответствует / Практически диагностировано Дал келбейт / дал келет / жогорку даражада дал келет / дал келип, аныкталды Не соответствует / Соответствует / Высоко соответствует / Практически диагностировано

2.

3.

4.

Ооба Да №____ Жок Нет

Ооба Да №____ Жок Нет

Ооба Да №____ Жок Нет

46. Корутунду: (бардык далил булактары (тулку боюнун абалын текшерүү жыйынтыктары, дарт баяны, сүрөттөр, анализдеринин жыйынтыктары, зордук-зомбулук, кыйноо жана ырайымсыз мамилени колдонуунун аймактык практикасы тууралуу билүү, консультациялардын отчеттору, ден соолукка байланыштуу маселелерди жаратуучу шарттар жана факторлор жөнүндөгү отчеттор ж.б.)) менен адамдын зордук-зомбулук тууралуу билдирүүсүнүн ортосундагы дал келүүчүлүк тууралуу медицина кызматкеринин пикири.

Выводы: (Мнение медицинского работника о соответствии между всеми источниками доказательств (результаты обследования физического состояния, история болезни, фотографии, результаты анализов, знание о региональной практике применения насилия, пыток и жестокого обращения, отчеты консультаций, условий и факторов, вызвавших проблемы со здоровьем и др.)) и заявлениями лица о насилии.

1.

Пациенттин эмгекке жарамсыздыгынын келип чыгуусу, өнөкөт жана курч симптомдор ал билдирген зордукзомбулукка дал келет /Острые и хронические симптомы и возникшая нетрудоспособность пациента согласуются с насилием, о котором он заявил Ооба /Да Жок /Нет

2.

Пациенттин травмасынын айыгышынын сыпаттоосу болжолдуу зордук-зомбулуктун түрүнө дал келет / Описание заживления травм у пациента согласуется с тем, что можно ожидать от предполагаемого вида насилия Ооба /Да Жок /Нет

47. Медициналык кароонун жыйынтыгынын негизинде, менин квалификациямдан, тажрыйбамдан, билимимден улам, пациенттин болжолдуу зордук-зомбулуктун түрү жана убактысы тууралуу арызы жана медициналык текшерүүнүн жыйынтыгы: (бир пункутту сызыңыз) /На основании проведенного медицинского осмотра, исходя из моей квалификации, знаниях и опыте, полагаю, что заявление пациента о методах и давности предполагаемого насилия и результаты обследования (подчеркнуть один пункт):

Дал келбейт Дал келет Жогорку даражада дал келет Дал келип, аныкталды Не соответствует Соответствует Высоко соответствует Практически диагностировано Тулку боюн текшерүү жыйынтыктарынын жана корутундулардын кошумча түшүндүрмөсү (иргеп) Дополнительное разъяснение результатов обследования физического состояния и выводы (выборочно):

Оригинал

48. Дарт аныктоочу текшерүүнүн зарылдыгы / Необходимо диагностическое обследование:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

Ооба /Да

Жок /Нет

49. Кошумча консультациянын зарылдыгы / Необходимы дополнительные консультации:

Травматолог Психолог /Психиатр Гинеколог /Уролог Башка адис (белгилеңиз) /Другое (укажите) ___________

Ооба /Да

Жок /Нет

50. Ооруканага жаткыруунун зарылдыгы /Госпитализация необходима:

Ооба /Да

Жок /Нет

X. МЕДИЦИНА КЫЗМАТКЕРИНИН КҮБӨЛӨНДҮРМӨСҮ

СВИДЕТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

51. Мен, ушул үлгүдө баяндалган маалымат өз билимимдин жана көндүмдөрүмдүн чегинде анык жана толук деп эсептейм /Я свидетельствую, что информация, изложенная в настоящей форме, является достоверной и полной в меру моих знаний и убеждений.

Медициналык кароону жүргүзгөн медицина кызматкеринин кызмат орду жана колу Должность и подпись медицинского работника, проводившего медицинский осмотр Күнү (күн, ай, жыл) Дата (день, месяц, год)

Медицина кызматкеринин аты-жөнү (басма тамгалар м-н жазылат)

Ф.И.О. медицинского работника печатными буквами

Медициналык кароону бүтүргөн убакты (саат, мүн.) Время окончания медицинского осмотра (ч., мин.)

52. Медициналык кароого катышкан башка медицина кызматкерлеринин /консультанттардын колу (аты-жөнү, адистиги, колу) /Подписи других медицинских работников /консультантов, присутствовавших на медицинском осмотре (ФИО, специальность, подпись)

1.

2.

3.

53. Мен (аты-жөнү) _____________________жүргүзүлгөн медициналык кароонун жыйынтыктары менен ТААНЫШТЫМ /

Я (ФИО), _______________________________________________ с результатами данного медицинского осмотра ОЗНАКОМЛЕН. Пациенттин колу /Подпись пациента:___________________

Оригинал

54.

Жетекчинин колу Подпись руководителя Уюмдун мөөрү

Жетекчинин аты-жөнү

Ф.И.О. руководителя

Күнү Дата

Печать организации

Үлгүнүн КӨЧҮРМӨСҮ берилди: КОПИЯ Формы выдана:

55. Пациентке /мыйзамдуу өкүлүнө /Пациенту /Законному представителю

Пациенттин /мыйзамдуу өкүлүнүн аты-жөнү Үлгүнүн көчүрмөсүн алган жактын колу

Ф.И.О. пациента /законного представителя

Подпись лица, получившего копию Формы

Күнү Дата

56. Ыйгарым укуктуу органга (мекеменин аталышы) /Уполномоченному органу (наименование учреждения)

Аты-жөнү, кызматы, күбөлүгүнүн номери

Ф.И.О. должность, номер удостоверения

Үлгүнүн көчүрмөсүн алган адамдын колу Подпись лица, получившего копию Формы

Күнү Дата

Оригинал

АНАТОМИЯЛЫК ДИАГРАММАЛАРДЫН ТИРКЕМЕСИ / ПРИЛОЖЕНИЕ. АНАТОМИЧЕСКИЕ ДИАГРАММЫ

Оригинал

инструкция 087-5у

Зордук-зомбулук боюнча саламаттык сактоо уюмдарына кайрылгандарды каттоо журналын толтуруу боюнча нускама Зордук-зомбулук боюнча саламаттык сактоо уюмдарына кайрылгандарды каттоо Журналы (087-5/у каттоо улгусу, мындан ары Журнал) медициналык кароо жургузулгенден жана текшерилгенден кийин, мамлекеттик, муниципалдык саламаттык сактоо уюмдарынын ведомстволук медициналык, медициналык-санитардык кызматтардын медициналык кызматкерлери, жеке медициналык кызмат керсеткен жеке жана юридикалык жактары тарабынан толтурулат, атап айтканда, стационардын кабыл алуу белумдерундегу адистери, УМБнын, УВТнын врачтары, ФАПтын фельдшерлери же медициналык айымы, алгачкы же ыкчам медициналык жардам керсетуу борборлорунун (белумдерунун) врачтары же фельдшерлери, соттук-медициналык бюролордун (белумдердун) врачтары, башка министрликтердин жана ведомстволордун (макулдашуу боюнча) медициналык кызматтарынын медицина кызматкерлери тарабынан, ар бир:

1) пациент кыйноо, зордук/зомбулук жана ырайымсыз мамиле колдонулгандыгына даттаныпкайрылганда (тушконде);

2) мыйзам жоболоруна ылайык келип тушконде (багыттама/етунуч кат) - мыйзам белгилеген тартипте эркин чектее жана эркинен ажыратуу жайларына киргизгенде, аларды башка эркин чектее жана эркинен ажыратуу жайларына которгондо; эркин чектее жана эркинен ажыратуу жайларында болгон убакта, укук коргоо органдарынын буйругу менен же коштоп журген укук коргоо органдарынын кызматкерлеринин окуяга катышуусу менен физикалык же психикалык азап чектирууде;

3) пландуу турде медициналык кароодон еткерууде, ооруусу боюнча кайрылганда денесине келтирилген жабыркоолордун издери аныкталганда.

Ж урналды дайындоо.

1. Зордук-зомбулук боюнча саламаттык сактоо уюмдарына кайрылгандарды каттоо.

2. Зордук-зомбулук жасоонун туру, орду жана жагдайы боюнча зордук-зомбулук далилдерин каттоо.

3. Медициналык-статистикалык отчетторду тузуу.

Журнал зордук-зомбулук боюнча кайрылгандарга жардам керсеткен врач, медициналык айым, фельдшер тарабынан толтурулат. Журналдагы маалыматтар купуя сакталат. Купуялуулукту камсыздоо учун ар бир саламаттык сактоо уюму журналды туура жургузууге жана сактоого жооптуу жакты аныктоо боюнча ички процедураларды кабыл алат. Журнал калем сап менен, ачык-даана толтурулат, кыскартууларга жол берилбейт. 1- графада катар номери керсетулет. 2- графада зордук-зомбулук боюнча кайрылгандардын кайрылуу куну керсетулет. 3- графада жабыркоочунун аты-жену тууралуу толук маалымат керсетулет. 4- графада жабыркоочунун туулган куну керсетулет. 5- графада жашаган жана катталган жери тууралуу так маалыматтар чагылдырылат (жабыркоочу жашаган калктуу пункт, кеченун аталышы, уйунун жана батиринин номери, телефону). 6- графада - травма алган куну жана убактысы керсетулет. 7- графада - зордук зомбулук алуу жагдайы тууралуу так маалымат суреттелет (зордук зомбулук ким тарабынан болду, анын жынысы, жашы, зордук-зомбулуктун мунезу, зордук-зомбулуктун себеби ж.б.) езгече кырдаал убагында болгон зордук-зомбулук/кыйноо жана ырайымсыз мамиле далили тууралуу кызыл сыя менен атайын белги киргизилет). 8- графада - зордук-зомбулук жасалган жер тууралуу маалымат чагылдырылат. 9- графада - жабыркоочунун айтуусу боюнча зордук-зомбулук жасаган адам тууралуу болжолдуу маалымат чагылдырылат. 10- графада - ким жана/же кайсы системанын мекемесинен алынган зордук зомбуулуктан жабыр тарткандыгы тууралуу маалымат цифра менен белгиленет:

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

уй-буледе -1 ; билим беруу мекемелеринен - 2 (мектеп, балдар бакчасы, балдар жана еспурумдер учун атайын мектептер, жатак-мектептер, балдар уйлеру, кемекчу мектептер); ИИБ -3 (убактылуу кармоо жайлары (УКЖ), Бишкек жана Ош ш. укук бузуулардын алдын алуу борборлору (УБААБ); социалдык енуктуруу системасынын мекемелеринде - 4 (психоневрологиялык интернаттар, приюттар, балдар борборлору ж.б.), саламаттык сактоо уюмдары - 5 (балдар уйлеру, психиатриалык оорууканалар). ЖАМК (Жазаларды аткаруу мамлекеттик кызматы) -6; Куралдуу кучтерден -7; БКМК (Бацгизаттарды контролдоо боюнча мамлекеттик кызматы) -8; УКМК (Улуттук коопсуздук боюнча мамлекеттик комитета) -9; Жеке уйлерде (приюттарда) - 10; Диний билим беруу мекемелеринде - 11; Башка мекемелерде/жайларда -12.

11- графада - зордук-зомбулуктун туру тууралуу маалымат чагылдырылат, цифра менен (сексуалдык -1 , физикалык - 2, психикалык - 3, кецул бурулбай же кароосуз калгандар - 4). 12- графада - медициналык жардамга алгачкы (1) же кайрадан (2) кайрылгандыгы тууралуу цифра менен белги коюлат. 13- графада - 10-кароодогу ОЭАК ьшайык медициналык болжолдуу диагноздору тууралуу маалымат чагылдырылат. 14- графада - зордук-зомбулук боюнча кайрылган пациенттерди кабыл алган медициналык кызматкерлердин аты-жену керсетулет. 15- 16-графада зордук-зомбулук тууралуу маалымат еткерулуп берилген мекеменин аталышы, берилген куну керсетулет, ошондой эле, маалымат кабыл алган кызмат адамынын аты-жену, кызматы керсетулет (прокуратура, ИИМ, саламаттык сактоо уюмдары, билим беруу, социалдык коргоо уюмдары, кризистик борборлор ж.б.). 17-графада - Билдирме бланкынын/Маалымкаттын катар номери берилет. Журнал номер коюлган жана кектелген болууга тийиш. Иштетилгенден кийин журнал медициналык кубелендуруу улгусун ИИО жана прокуратурага еткеруп берууге жооптуу кызмат адамында сакталат. Аягында журнал саламаттык сактоо уюмдарынын Архивинде 25 жыл сакталат.