Национальная программа реформы системы здравоохранения Кыргызской Республики «Манас» (1996-2006) (Одобрена постановлением Правительства Кыргызской Республики)

Одобрена

постановлением Правительства

Кыргызской Республики

от 24 июня 1996 года N 288

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА

реформы системы здравоохранения Кыргызской Республики "Манас"

(1996-2006)

Краткое содержание "Мастер-плана"

Кыргызстан - это центрально-азиатская республика с населением

4,450 миллионов и территорией 198000 кв.км. Со дня независимости в

1991 году республика переживает переходный период от командно-

административной к рыночной экономике. Изменение политики и ухудшение

экономической ситуации привели к проведению реформ во всех секторах

для того, чтобы приспособить систему к изменяющимся условиям и

преодолеть трудности переходного периода. Сектор здравоохранения также

охвачен этим процессом. Уменьшение финансовых ресурсов стало причиной

трудностей в обеспечении медицинскими услугами, и это в свою очередь

обусловило ухудшение состояния здоровья населения. Это потребовало от

Министерства здравоохранения принятия решительных действий. Прежде

всего, Министерство здравоохранения разработало Программу Реформы

Здравоохранения "Манас", особенностью которой является системный

подход к существующим проблемам. В результате работы официальных

лиц и международных экспертов, которая длилась более года, был

разработан Мастер-план реформы здравоохранения на десять лет.

Текущая ситуация

Состояние Здоровья

Состояние здоровья населения, определяемое общепринятыми

показателями смертности, свидетельствует о некоторых изменениях в

течение короткого периода, начиная с 1990 года. В частности, уровень

общей смертности и количество инфекционных заболеваний (ТБ, болезни

передающиеся половым путем и др.) возросли. По сравнению со многими

другими странами и бывшим Советским Союзом, показатели

свидетельствуют о сравнительно низком уровне медицинского

обслуживания. Анализ причин смертности, особенно младенческой и

материнской, показывает то, что большую часть причин можно было

предотвратить.

На ухудшение состояния здоровья влияют социальные и экономические

факторы. Выраженный спад в экономической деятельности и

сопровождающий его упадок реальных доходов населения неизбежно ведет

к плохому питанию, ухудшению бытовых условий, гигиене и других

факторов, непосредственно определяющих состояние здоровья. Тот же

спад в экономике стал причиной ухудшения доходов государства, а

следовательно, его способности финансировать социальную сферу, в

том числе и здравоохранение. Вследствие этого ухудшилась и

эффективность медицинских услуг, что привело прежде всего к ослаблению

профилактических и лечебных мероприятий.

Медицинские Услуги

Система здравоохранения Кыргызстана представляет собой модель,

унаследованную от бывшей советской системы. Она имеет обширную сеть

учреждений здравоохранения, в связи с чем доступ населения к ним

сравнительно высок. Однако в целом система работает неэффективно,

может нанести ущерб регуляторной функции.

Система здравоохранения в основном ориентирована на госпитальные

службы. Существует огромное количество госпитальных учреждений и

коек. Госпитальные учреждения фрагментированы и характеризуются

большим количеством специализированных услуг. К тому же по сравнению

со многими другими странами среднего дохода уровень госпитализации

высок и пребывание больных в больницах длительное. Существующее

законодательство, система оплаты, стандарты лечения также

способствуют ненужной высокой утилизации и неэффективному управлению

больницами. В настоящее время больницы также страдают от

неадекватной инфраструктуры, отсутствия оборудования, лекарственных

средств и инструментов.

Наоборот, первичное здравоохранение недостаточно используется,

хотя, услуги широко распространены, а доступность высока. Однако,

уровень направлений в специальные учреждения благодаря требованиям

законодательства и подготовке кадров, также как и отсутствию лекарств

и инструментов, высок. Отсутствует основное оборудование, которое

позволяет поставить диагноз и лечить многие болезни на уровне

первичного здравоохранения.

Существует относительно хорошо функционирующая система

санитарно-эпидемиологической службы (СЭС), которые несут

ответственность за общественные услуги здравоохранения, такие как

проверка качества продуктов и воды, контроль инфекционных и

паразитических болезней, контроль за улучшением санитарных условий.

Однако, часть служб дублируют деятельность.

У Кыргызстана имеется определенный избыток кадров здравоохранения.

В то же время медицинские работники страдают от низкой оплаты

труда, плохих условий труда, отсутствия поощрений для лучшего

исполнения обязанностей. Несмотря на значительную утечку кадров из

сектора здравоохранения с 1991 года, количество медицинских работников

остается высоким по сравнению со многими другими странами Европейского

региона.

Население и медицинские кадры страдают от нехватки лекарственных

средств. Острая нехватка случается время от времени, однако

возможность купить их становится важной проблемой. Уменьшающийся

бюджет учреждений здравоохранения затрудняет обеспечение пациентов

необходимыми лекарствами. Кроме того, отсутствие контроля качества,

нерациональное предписание лекарств становятся основными проблемами в

лекарственном управлении. Также имеет место значительная нехватка

инструментов и оборудования и значительные трудности в поддержании

существующей инфраструктуры.

Финансирование Здравоохранения

Трудности в национальной экономике создали проблемы и существенные

для сектора здравоохранения. Расходы на здравоохранение от ВВП и

общего государственного бюджета сокращены. Налоги остаются основным

источником финансирования, но некоторая сумма поступает и через

платные услуги, тогда как неофициальная оплата на местах продолжает

расти.

74% ограниченных ресурсов используются госпитальными службами,

тогда как основные проблемы на уровне первичного здравоохранения.

Кроме того, географическое распределение ресурсов неравномерно по

областям и не соотносится с их потребностями.

Система финансирования основывается на постатейном бюджете в

соответствии с количеством коек и это способствует сохранению

избыточного количества коек. Кроме того, она не создает стимулов к

повышению эффективности медицинских услуг.

Информационная Система Здравоохранения

Кыргызская информационная система здравоохранения в основном

базируется на стандартных формах сбора данных и анализа статистики

здравоохранения. Система хорошо функционирует, но работает как

статистическая система здравоохранения, а не как информационная.

Политика Реформы Здравоохранения

Основными принципами политики здравоохранения являются: (1)

улучшение состояния здоровья; (2) справедливость здравоохранения,

которая нацелена на уменьшение и устранение различий в показателях

здоровья в различных регионах, а также между городом и селом; (3)

гарантированный доступ к существующим учреждениям; (4) эффективность и

качество здравоохранения, ответственность населения, а также,

уважение и защита прав пациентов.

В свете вышеуказанных принципов и текущей ситуации, рационализация

и приоритезация будут являться стратегией на ближайшие годы.

Будут рассмотрены структурные особенности системы общественной

собственности, иерархической командной системы и налоговая система,

как основного источника финансирования с рационализацией существующей

сети и обеспечения услугами. Эффективность и справедливость будут

достигнуты с помощью перенаправления ограниченных ресурсов,

существующих в настоящее время и в перспективе на приоритетные

направления.

В последующем будет внедрена стратегия контрактов, которая

нацелена на дальнейшее повышение эффективности и справедливости, а

также значительные структурные изменения: разделение финансирования и

обеспечения медицинскими услугами. Социальное страхование будет

внедряться поэтапно.

Реформирование Здравоохранения

Мастер-план отражает деятельность по реформе здравоохранения на

краткосрочный (1996-1997), среднесрочный (1998-2000) и

долгосрочный (2001-2006) периоды.

Краткосрочный План

Основные особенности прежней системы будут сохранены в

краткосрочной стратегии. Ограниченные ресурсы будут направлены на

приоритетные сферы. Будет проведена работа по рационализации

существующего избытка коек и персонала. Поэтапное объединение

учреждений будет проходить на трех уровнях: республиканские

учреждения, специализированные больницы, сельские больницы и

амбулаторные учреждения.

Специализированные туберкулезные диспансеры, кожно-

венерологические диспансеры, детские больницы, родильные дома,

инфекционные больницы будут объединены в общие больницы, а также

будет значительно сокращено количество коек. Значительные ресурсы

будут сохранены благодаря сокращению издержек. Большая часть больниц,

которые работают неэффективно, кроме тех, что находятся в

отдаленных районах, будут закрыты или же трансформированы в центры

первичной медико-санитарной помощи. Амбулаторные учреждения

первичного звена, такие как поликлиники для взрослых, детские

поликлиники и женские консультации будут объединены в одно

учреждение. Будет устраняться дублирование в оказании медицинских

услуг.

В качестве дополнительных источников финансирования

здравоохранения будут использоваться платные услуги, средства

социального фонда, используемые на оплату больничных листов и

курортное лечение. Будет обеспечена законодательная база для

внедрения вышеуказанных мероприятий.

Сохраненные ресурсы будут направляться на области, определяемые

как приоритетные. Приоритеты будут определяться по следующим

критериям: ущерб, наносимый здравоохранению и государству, диапазон

услуг, охватываемых проблемой, стоимость услуг, частота пользования

услугами. Таким образом, приоритетом для краткосрочного периода

является укрепление первичного звена здравоохранения. Особый акцент

будет сделан на здоровье матери и ребенка, контроле туберкулеза и

болезней, передающихся половым путем, а также на профилактике

сердечно-сосудистых заболеваний. Программы по усовершенствованию этих

услуг включают оборудование, лекарственные средства, обучение

персонала на местах и обучение населения.

Будет разработан пакет гарантированных услуг, который должен

финансироваться из общественных фондов. Пакет будет определен таким

образом, чтобы отвечать приоритетным проблемам здравоохранения в

стране. В пакет гарантированных услуг будут также включены услуги,

являющиеся общественными, либо им будут обеспечиваться существенные

скидки. Услуги общественного здравоохранения, целью которого

является снижение факторов-риска или же модификация эффектов, и

наиболее важные клинические услуги, предназначенные для сокращения

смертности или длительности заболевания будут обеспечиваться пакетом

гарантированных услуг.

Среднесрочный План

В среднесрочном периоде будет продолжено внедрение стратегии

приоритезации и рационализации и она обеспечит мягкий переход к

намеченной системе, учитывая изменения, происходящие в других

секторах системы. План будет нацелен на увеличение ресурсов

здравоохранения и обеспечение их справедливого распределения;

укрепление первичного звена; разрешение большей части проблем на

первичном уровне и сокращение количества направлений в стационарные

учреждения; а также повышение эффективности использования средств на

уровне учреждения.

Основными источниками финансирования будут оставаться общие налоги

с некоторыми дополнительными ресурсами, которые будут поступать

от платных услуг; целевых налогов на табак и алкоголь и перевода

средств социального фонда, используемых на курортное лечение и

больничные листы.

Механизм более справедливого распределения ресурсов по областям.

Будет разработана формула, основными критериями которой явятся:

численность населения, его половозрастная структура, экологические

условия. Министерство здравоохранения будет более активно вовлечено в

финансирование и выделение ресурсов.

Важно рационализировать систему управления расходами на уровне

учреждения. Она отойдет от постатейного финансирования, основанного

на прежних советских нормах, и будет вводиться система оплаты со

стимулированием эффективности стоимости будут вводиться. Изменения в

механизмах оплаты будут вводиться как общие бюджеты в больницы, что

даст им больше автономии в управлении бюджетами. Подушевая оплата

будет начата в первичной здравоохранении.

Рационализация госпитальных служб на уровне учреждения является

важнейшим моментом, и повышение эффективности услуг, будет

достигаться с помощью более совершенного управления, пересмотра

документации и обучения персонала. Ресурсы будут направлены на услуги

первичного здравоохранения. Физическая инфраструктура будет улучшена и

подготовка кадров будет приоритетом с целью улучшения качества

обслуживания.

Организация и управление будут осуществляться в соответствии с

требованиями реформы на каждом уровне. У Министерства

здравоохранения будут функции определения политики, стратегического

планирования, распределения ресурсов, установления стандартов,

регулирования, руководства, контроля, оценки и международного

сотрудничества. Областные администрации здравоохранения будут нести

ответственность за постановку задач, стратегии и оперативного

планирования, разработку программ, и в долгосрочной перспективе -

за закупку. Организационная структура на каждом уровне будет

усовершенствована в соответствии с потребностями выполнения

вышеупомянутых функций.

Новые структуры предусматривают новую роль и новые функции для

менеджеров. Появится сильный спрос на новое управление и новый стиль

руководства. Очень важно обеспечить эти умения для практической

реализации. Все обучение по управлению рассматривается на двух

уровнях: (1) Обучение нынешних управляющих и (2) Обучение новых

кадров для будущего. Нынешние менеджеры получат краткосрочную

подготовку, которая обеспечит развитие технических познаний и

способности управлять. Институт Общественного Здравоохранения будет

создан для установления этой программы и развития ресурсов услуг

здравоохранения.

Необходимо обеспечить на рациональное планирование людских

ресурсов. Часть работ в этом отношении уже предприняты, однако они

будут продолжены в ближайшие годы. Обеспечение кадрами будет

соответственно отрегулировано, а именно постепенно будет устранена

географическая неравномерность распределения кадров.

Подготовка кадров крайне важна. Существующий штат пройдет

интенсивную подготовку на местах для того, чтобы усовершенствовать их

умения и познания. Медицинское образование перейдет со специальной

подготовки на подготовку врачей общей практики, и переподготовку

терапевтов и педиатров на ВОП. Изменения, касающиеся организации и

управления людскими ресурсами будут продолжаться и в долгосрочной

стратегии.

Информационная система здравоохранения будет модернизирована с

помощью пересмотра показателей здоровья и форм сбора. Будет

введен ICD-10. Информационные модули будут разработаны для обеспечения

сбора и использования необходимой информации для эффективного и

действенного управления.

Долгосрочный План

Долгосрочный план будет нацелен на дальнейшее повышение

эффективности и качества оказания услуг с помощью некоторых

структурных изменений. Разделение "Покупателя" и "Поставщика" услуг

будет основной особенностью изменений, и договоры будут практиковаться

между фондом здравоохранения и поставщиками, а также и поставщиков.

Источниками фондов останутся общие налоги, целевые налоги и

платные услуги, и будет вводиться социальное страхование. Первичная

медико-санитарная помощь будет обеспечиваться ФАПами и центрами

первичной медико-санитарной помощи в сельской местности, и группами

первичной медико-санитарной помощи в городах. Центры первичной

медико-санитарной помощи будут контролировать ФАПы. Учреждения

первичного здравоохранения будут финансироваться на душу населения и у

них будут функции фондодержателей для зарегистрированного населения.

Они будут заключать договоры с поставщиками вторичного

здравоохранения.

У больниц будет автономный статус и они будут заключать договоры с

фондом здравоохранения и поставщиками третичного уровня

здравоохранения. Структура управления больницами будет изменяться в

соответствии с автономным статусом.

Третичная медицинская помощь будет обеспечиваться областными

больницами и республиканскими учреждениями. Республиканские

учреждения будут заключать контракты с областными управлениями

здравоохранения и получать основные средства из республиканского

бюджета.

Внедрение

Внедрение Мастер-плана столкнется со многими трудностями и

потребует межсекторального сотрудничества. Следовательно, необходимы

координациявнедрения и синергизм деятельности.

Это потребует как координации на местном и национальном уровнях,

так и вкладов доноров. Основная ответственность будет возложена на

Министерство здравоохранения, а Главное управление координации и

внедрения будет нести ответственность за координацию и управление

реформой в переходном периоде.

Переходный период

Процесс изменений будет являться наиважнейшим и продолжительным

компонентом внедрения. Процесс потребует строгого обязательства со

стороны Министерства здравоохранения и Правительства, процесс

изменений должен контролироваться с перспективным видением.

Краткосрочная стратегия нацелена на быстрое преодоление проблем и

принятие незамедлительных действий для того, чтобы процесс внедрения

не затягивался. Одновременно начнется работа по подготовке

среднесрочной стратегии. Планируется ряд демонстрационных проектов

для среднесрочной и долгосрочной стратегии в переходный период, и

оценка его будет проводиться систематически.

Следующие Шаги

Мастер-план является первым документом, который представляет

политику реформы здравоохранения в здравоохранении. В соответствии с

Мастер-планом, необходимо дальнейшее изучение процесса изменений,

кроме этого, должна проводиться детальная работа. Необходимыми

следующими шагами являются разработка оперативных планов

реформирования по каждой области; областные планы по разъяснению

Мастер-плана в каждой из них. Безусловно, Мастер-план по реформе

здравоохранения нуждается в законодательной базе и разработке

необходимого законодательства для его внедрения.

Кыргызская Республика: Обзор

Кыргызская Республика является центрально-азиатской республикой с

населением 4450 тысяч и общей площадью 198000 кв.км. Эта одна из

небольших по территории республик бывшего СССР, ставшая независимой

в 1991 году. Кыргызстан граничит с Казахстаном, Узбекистаном,

Таджикистаном и Китаем. Кыргызстан занимает Тянь-Шаньскую горную

цепь, которая простирается через северовосточную часть Центральной

Азии. Средняя высота над уровнем моря составляет 2750 метров, а

самая наивысшая точка достигает 7439 метров, и почти все население

живет на высоте более, чем 800 метров.

История: Древние кыргызы населяли территорию Сибири и северо-

западной Монголии. Они двигались по направлению к северо-западу с 2

по 1 век до н.э. Там они создали свое первое государство, известное

под названием Кыргызский Каганат, которое просуществовало с 6 по 13

века н.э. Это было время, когда началось формирование кыргызской

культуры и первой кыргызской письменности. Все исторические события

того времени, также как и данные о традициях и обычаях кыргызов

собраны в неподражаемом народном эпосе "Манас", тысячелетие которого

отмечалось в 1995 году.

Впоследствии, Кыргызстан оставался под правлением различных ханств

и Российской империи, а в 1921 как часть Туркестана, стал

автономной Советской Социалистической Республикой. В 1926 году

Туркестан был разделен на 5 республик, и Кыргызстан стал Советской

Социалистической Республикой. Затем Кыргызстан вошел в состав Союза

Советских Социалистических Республик в 1936 году. Кыргызстан

получил свою независимость в августе 1991 года, после распада

Советского Союза.

Демография: Этнические кыргызы составляют почти 57 процентов

населения, за ними следуют русские и узбеки (18,8% и 13,5%

соответственно). Другие этнические группы составляют украинцы, немцы,

татары, дунгане, казахи, уйгуры и таджики. Со дня независимости

наблюдается миграция в другие республики, особенно среди русских,

немцев и украинцев. Приблизительно 62 процента населения проживает в

сельской местности, остальная - в городах.

Политическая система: Кыргызстан является демократической

парламентарной республикой. Законодательный орган Кыргызской

Республики состоит из двух палат Жогорку Кенеша: нижняя -

Законодательная палата (35 депутатов парламента), которая несет

ответственность за проектирование новых законов; верхняя палата -

Палата представителей (70 депутатов парламента). С 1991 года

страна является демократической республикой, которая переживает

переход от командно-административной экономики к рыночной.

Административная структура: Республика разделена на 6 областей

(регионов): Чуйская, Иссык-Кульская, Ошская, Таласская, Жалал-

Абадская, Нарынская. Столица республики - город Бишкек административно

имеет статус самоуправления. Каждая область возглавляется областным

администратором - губернатором. Губернатор назначается Президентом

республики.

Экономика: Кыргызстан преимущественно аграрная республика,

хозяйство, которое составляет приблизительно 40% чистого дохода, и

промышленный сектор - около 1/3 чистого дохода. В период с 1990 по

1994 годы наблюдался спад в реальном ВВП на 50%. В настоящее время

Кыргызстан реализует общую программу макроэкономической стабилизации

и структурных реформ, включающих приватизацию, реконструкцию

государственных предприятий, реформу финансового сектора и т.д.

1. ВВЕДЕНИЕ

С момента получения независимости в 1991 году Кыргызская

Республика находится в переходном периоде. Этот переход от

централизованной общественной экономики к рыночной принес с собой

серьезные социальные и экономические проблемы. Валовый национальный

продукт за период с 1990 года по 1994 год сократился в общей

сложности почти на 50%. Такая макроэкономическая обстановка повлияла

на различные аспекты сектора здравоохранения. Нарушение торгового

баланса негативно отразилось на снабжении медикаментами и другими

расходуемыми материалами. Важной проблемой стало падение реального

уровня зарплат медицинских работников. Экономический спад и связанные

с ним проблемы сектора здравоохранения обусловили ухудшение

здоровья населения. Это привело к необходимости реформирования

здравоохранения с целью улучшения здоровья за счет повышения

эффективности и качества медицинского обслуживания.

Вышеприведенные факты побудили Министерство здравоохранения к

принятию экстренных мер. Прежде всего, были приняты четыре

Закона: "Об охране здоровья населения Кыргызской Республики", "О

медицинском страховании граждан Кыргызской Республики" и "О санитарно-

эпидемиологическом благополучии населения Кыргызской Республики" и "О

донорстве в Кыргызской Республике".

После получения республикой независимости многие международные и

двусторонние организации активизировали свою деятельность по

оказанию помощи сектору здравоохранения Кыргызской Республики в

переходный период. Однако, эти действия представляли собой

разрозненные мероприятия и не уделяли основательного внимания

реформированию здравоохранения, при том что все эти действия в

отдельности представляли собой весомый вклад в сектор здравоохранения.

В марте 1994 года между Министерством здравоохранения Кыргызской

Республики и Всемирной организацией здравоохранения, Региональным

офисом в Европе (ВОЗ/ЕВРО) был подписан Меморандум о взаимопонимании.

Этим шагом Министерство здравоохранения выражало намерение разработать

Мастер-план по реформированию здравоохранения в Кыргызской

Республике, а ВОЗ/ЕВРО принимала на себя следующие обязательства:

1. Консультационная помощь по вопросам реформы здравоохранения;

2. Помощь в эффективной координации действий организаций-доноров в

реализации Программы и предотвращение дублирующих действий;

3. Оказание помощи Кыргызскому Правительству в сборе средств для

поддержки программы.

1.1. Программа реформы здравоохранения "Манас"

Программа реформы здравоохранения "Манас" имеет своей целью

улучшить состояние здоровья населения Кыргызской Республики путем

обеспечения реформы здравоохранения, которая будет способствовать

повышению здоровья, обеспечит справедливость, а также эффективное

использование ресурсов и практику сокращения издержек.

Для достижения задач развития были выделены две первостепенные

цели (см. схему 1):

- подготовка Мастер-плана реформы здравоохранения;

- усиление управленческого потенциала ключевой группы кыргызских

специалистов для помощи в реализации Мастер-плана.

Подготовка Мастер-плана

Мастер-план был нацелен на подготовку рамок и плана реализации

краткосрочной (1996-1997), среднесрочной (1998-2000) и

долгосрочной (2000-2006) стратегий. Предполагалось, что будут три

основных фазы его выполнения.

Фаза I - Анализ ситуации: До формирования предложений по

изменениям проводился анализ для глубокого понимания существующей

ситуации, поскольку поверхностные впечатления о текущем положении

могли быть обманчивыми. Эта фаза включала обзор исследований,

проводимых другими агентствами и тщательное исследование ситуации с

включением таких областей, как демография, эпидемиология, политика

здравоохранения и управление, финансирование здравоохранения,

предоставление услуг, людские ресурсы, информационные системы

здравоохранения и физическая инфраструктура (материально-техническое

обеспечение).

Фаза II - Варианты стратегической политики: Предполагалось, что в

результате анализа ситуации, будут определены различные варианты

политики и представлены Министерству, включая преимущества и

недостатки каждого варианта, а также взаимосвязь между альтернативами.

Фаза III - Дальнейшая отработка выбранных вариантов стратегической

политики: Необходимость определения краткосрочных, среднесрочных и

долгосрочных приоритетов в соответствии с выбранным вариантом

политики, а также оценка необходимых ресурсов и рассмотрения вопроса

изменения управления.

Усиление управленческого потенциала

Предполагалось увеличить потенциал управления для обеспечения

внедрения программы "Манас". В связи с этим была принята во

внимание нехватка квалифицированного персонала для координации и

управления программой. Эти действия включали в себя развитие навыков

по управлению проектом, по английскому языку и работе с компьютерами

дополнительно к расширению технических знаний ключевой группы

кыргызских экспертов, направленных на внедрение Мастер-плана.

1.2. Подготовка к введению изменений

Реальная работа над Программой началась в середине июня 1994 года

после совещания по вопросам координации оперативных и технических

аспектов Программы реформы здравоохранения "Манас". Краткое описание

этой деятельности приводится ниже:

1.2.1. Создание Национальной команды экспертов "Манас"

Для реализации Программы была создана Национальная команда.

Национальная команда возглавлялась управляющим. Эта команда включала

25 профессионалов на центральном уровне и семь профессионалов на

уровне регионов (один специалист от каждой области). Они работали

все время на центральном уровне. Кроме того, в каждой области

создавалась областная группа из двух специалистов. Они также

участвовали в программах по обучению и некоторых совещаниях на

центральном уровне.

В свою очередь Центральная группа делилась на подразделения по

следующим направлениям: финансирование здравоохранения, первичное

здравоохранение, больничная служба, фармация, людские ресурсы

(кадры), информационные системы в здравоохранении и физическая

инфраструктура, то есть каждое подразделение непосредственно

отвечало за свою часть в реформе здравоохранения.

Национальной команде помогал Координационный секретариат

программы, в который входил координационный советник, консультант по

стратегии, постоянный технический советник и ассистент по

административным вопросам, которые на контрактной основе были наняты

через ВОЗ/ЕВРО.

Офис проекта был учрежден в качестве официального штаба команды

"Манас" и был оборудован компьютерами и другими современными

средствами связи. В группу вошли также необходимые помощники, включая

секретарей и переводчиков. Постоянный технический советник-резидент

работал в группе все время в течение этого периода в офисе проекта в

Бишкеке.

Члены команды создали совершенно новую рабочую атмосферу.

Развилось чувство духа рабочей команды, которая отличалась от командно-

административного типа отношений. Программа "Манас" управлялась

командой с целью разработки Мастер-плана, а не с целью

администрирования, что являлось главным направлением.

1.2.2. Фаза I: Анализ ситуации

Был проведен подробный анализ ситуации. В июне 1994 года

Кыргызстан посетила группа из 16 консультантов из Турецкого агентства

по международному сотрудничеству (ТАМС). Работа группы была

сфокусирована на областях, связанных с населением, на которое нацелена

программа, на политике сектора здравоохранения, организации и

управлении, первичном здравоохранении, человеческих ресурсах и

информационных системах здравоохранения. Информация по демографической

структуре и эпидемиологическом состоянии была собрана для определения

состояния здоровья населения в настоящий момент. Была проведена оценка

текущей политики по секторам. Изучена внутренняя структура

Министерства здравоохранения и его роль, обязанности, полномочия и

связь с различными организациями, занимающимися планированием,

координацией и обеспечением медицинскими услугами. Были исследованы

функционирование и организация услуг первичного здравоохранения,

система информации в медицине и существующая ситуация относительно

квалификации, числа работников, их распределения, обучения и

управления.

Дополнительно национальной командой был проведен углубленный

анализ текущей ситуации с выездом во все области республики.

Кроме того, миссия ВОЗа посетила Кыргызскую Республику и провела

глубокий анализ фармацевтического сектора и связанной с ним политики

в связи с Фармацевтической программой, проводимой в новых независимых

государствах и странах Восточной Европы.

Организация ДАНИДА предоставила фонды через ЭКОСОС/УК для

проведения анализа существующего уровня обслуживания в больницах.

Группа датских консультантов проводила данное исследование в октябре-

ноябре 1994 года. Это исследование включало организацию и

управление больничными службами.

Более того, Всемирный банк гарантировал проведение анализа

ситуации по физической инфраструктуре.

Были подготовлены следующие доклады, касающиеся работы сектора

здравоохранения в Кыргызстане:

- Отчет по текущей ситуации для программы "Манас";

- Насущная национальная программа по медикаментам, Кыргызстан;

- Анализ работы больничных служб, Отчет по анализу ситуации;

- Здания и оборудование, Всемирный Банк.

1.2.3. Фаза II: Разработка вариантов стратегической политики

На основании анализа ситуации были разработаны масштабные варианты

политики для реформы здравоохранения Кыргызской Республики (см.

раздел 3.2). Такая стратегия инициировала обсуждения и обеспечила

предпосылки для дальнейших дискуссий относительно выбора подходящей

стратегии.

Документ с предварительными вариантами политики был распространен

среди всех заинтересованных сторон для комментариев. Одной из

важных вех в данном процессе была Национальная конференция по политике

здравоохранения "Манас" (Бишкек, 20-22 февраля 1995 года). Целью

данной конференции была организация встречи между правительством и

международными агентствами-донорами для оценки вариантов политики в

свете изменений, последствий и ожидаемых результатов. Конференция

предоставила Кыргызскому Правительству дополнительную информацию для

проведения дальнейших обсуждений относительно предпочтительного

варианта политики.

В апреле 1995 года Министерство здравоохранения определило и

объявило о главных направлениях реформы системы здравоохранения

Кыргызской Республики (см. раздел 3.3).

1.2.4. Фаза III: Конкретизация Мастер-плана

На основании правительственного решения по предпочтительной

политике был проведен семинар по стратегии реформы здравоохранения

"Манас" (Чолпон-Ата, 28 июня-1 июля 1995 года) с участием

представителей Министерства здравоохранения, Министерства финансов,

других заинтересованных сторон из Кыргызской Республики и некоторых

технических представителей из международных организаций-доноров. В

ходе семинара детально обсуждались вопросы политики в ракурсе

предпочтительной стратегии, а также были определены рамки Мастер-

плана. После этого Национальной командой "Манас" и Координационным

секретариатом программы была завершена работа по Мастер-плану.

1.2.5. Подготовка фундамента реализации Программы

Главной силой по созданию фундамента для реализации плана была

Национальная команда "Манас". Работа с экспертами команды была

сфокусирована на четырех широких областях: развитие навыков по

управлению проектом, технических знаний, навыков по английскому

языку и компьютерной технике. Ниже приведен сводный перечень

мероприятий, связанных с созданием данной работы.

Развитие навыков по управлению проектом - Учебные программы были

обеспечены ВОЗ/ЕВРО и консультантами ТАМС в следующей форме:

- Управление проектом -

два пятидневных курса для 46 членов группы "Манас";

- Проектное планирование, управление, мониторинг и оценка на

основе логического подхода -

трехдневный курс для 46 членов группы "Манас";

- ПЕРТ -

два восьмидневных курса для 46 членов группы "Манас";

- Базовые навыки по управлению и персональная эффективность -

два пятидневных курса для 32 членов группы на центральном уровне.

Чтобы обеспечить лучшее понимание со стороны членов группы

деятельности международных организаций-доноров были приглашены

представители этих организаций. Такая информация была предоставлена о

деятельности ВОЗ, ЭКОСОС, Всемирного банка, GTZ, АЗР, ТАМР и АМР США.

Развитие технических знаний - чтобы повысить технические знания

членов команды и ознакомить их с современными данными ВОЗ/ЕВРО,

ТАМР, Всемирный банк, ДАНИДА организовали семинары и учебные

программы по следующим темам:

- Политика здравоохранения -

трехдневный семинар для всех членов группы;

- Стратегическое планирование информационных систем

здравоохранения -

пятидневный семинар для всех членов группы;

- Индикаторы здоровья -

двухдневный семинар для всех членов группы;

- Система здравоохранения в Дании -

двухдневный семинар для всех членов группы центрального уровня;

- Национальная политика по медикаментам -

одночасовой семинар для членов группы центрального уровня;

- Контроль туберкулеза -

одночасовой семинар для членов группы центрального уровня;

- Контроль БПП -

одночасовой семинар для членов группы центрального уровня;

- Организация и управление медицинских служб в Кыргызстане -

одночасовой семинар для членов группы центрального уровня;

- Физическая инфраструктура здравоохранения в Кыргызстане -

одночасовой семинар для членов группы центрального уровня;

- Реформы здравоохранения в некоторых странах ОЭСР -

однодневный семинар для всех членов группы;

- Бремя заболеваний и экономичные меры -

однодневный семинар для членов группы центрального уровня;

- Механизмы оплаты работникам здравоохранения -

двухдневный семинар для членов группы центрального уровня;

- Первичное здравоохранение -

пятидневный семинар для всех членов группы;

- Управление людскими ресурсами в здравоохранении -

пятидневный семинар для всех членов группы.

Обучение английскому языку - Два иностранных преподавателя и один

местный преподаватель английского языка, которые обеспечивались в

рамках Программы, проводили регулярные ежедневные двухчасовые

занятия по английскому языку для членов Национальной группы в течение

восьми месяцев. Уроки английского языка еще продолжаются для

остальных членов группы.

Обучение компьютерной технике - Преподаватель по ЭВМ, обеспеченный

в рамках Программы, готовил членов группы к пользованию компьютерами

в повседневной работе. В течение пяти месяцев проводились ежедневные

одночасовые уроки. Члены группы ознакомились с использованием

основных программ, таких как обработка текста, электронные таблицы и

презентационные программы.

1.3. Координация доноров в рамках

Программы реформы здравоохранения "Манас"

В связи с разработкой Программы реформы здравоохранения "Манас"

были установлены тесные контакты с международными и двухсторонними

организациями с целью информирования их о Программе и поиска путей

координации и сотрудничества в рамках Программы "Манас". Целями такой

инициативы были:

- повышение эффективности существующей или планируемой помощи

сектору здравоохранения Кыргызской Республики и гарантия максимальной

выгоды от этой помощи;

- поиск путей координации текущей работы и дополнительного вклада

в Программу.

Данная инициатива была одобрена и поддержана многими организациями

и было гарантировано предоставление фондов для Программы со

стороны ЭКОСОС.

2. ОБЗОР ТЕКУЩЕЙ СИТУАЦИИ

Одной из трудностей, существующей на пути попытки оценить

существующую ситуацию в здравоохранительном секторе Кыргызской

Республики, является быстрая перемена этой ситуации. В ретроспективе,

годы до окончания советского периода могут рассматриваться как период

относительной стабильности, невзирая на изменения, начатые в период

перестройки. С момента получения независимости в 1991 году ситуация

быстро изменялась в худшую сторону. Сектор здравоохранения стал

испытывать трудности углубляющегося экономического спада. Хотя в

номинальном выражении в период 1990-1994 годов бюджет увеличивался в

реальном выражении, бюджетные ассигнования значительно сокращались,

в связи с тем, что инфляция подрывала покупательскую способность

гораздо более высокими темпами. Согласно цифрам, представленным в

главе 6, реальная сумма бюджета в 1994 году составляла только 10-15%

от той суммы, которая была в 1990 году. В нарастании бюджетного обвала

существовал ряд проблем - от нехватки медикаментов и расходуемых

материалов до увольнения и эмиграции медицинского персонала, которые

поставили под угрозу возможность предоставления текущих услуг.

Скорость и глубина экономического спада полностью изменили перспективы

ближайшего и среднесрочного порядка и сделали невозможными многие

намерения, возникшие после приобретения независимости.

2.1. Демография

Кыргызская Республика - это страна, население которой составило в

1994 году 4450700, а его ежегодный прирост - 1,95%. Уровень

рождаемости в 1994 году составил 24,3 человек на тысячу населения.

Ожидается, что в 2005 году население составит 6,2 млн., а в 2025 - 7,5

млн.

Население довольно молодое: 37,7% составляют лица до 15 лет;

население старше 65 составляет 5,3% от общего населения. Население

имеет смешанную этническую структуру, т.е. 57% - кыргызы, 18,8% -

русские, 13,5% - узбеки. Страна преимущественно

сельскохозяйственная: 62,8% от общего населения проживают в сельской

местности.

2.2. Состояние здоровья населения

Хотя не ожидалось, что состояние здоровья населения, если измерять

его традиционным показателем смертности, сильно изменится за

короткий период с 1990 года, обнаружены признаки его ухудшения.

Средняя продолжительность жизни составляет 68,3 года. Общая

смертность возросла с 7 на 1000 в 1991 году до 8,3 на 1000 в 1994

году. Основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые

заболевания (40%), бронхо-легочные заболевания (20%), несчастные

случаи и отравления (12%) и злокачественные новообразования (10%).

Тенденции причин смертности изменились за последние годы, например,

несчастные случаи и отравления занимают третье место, тогда как в

предыдущие годы это место занимали злокачественные заболевания.

Охрана материнства и детства является главной проблемой в стране.

В 1980 году уровень младенческой смертности составил 43,3. В

течение десяти лет с 1980 по 1990 была тенденция сокращения и в 1991

году он составлял 29,6. Однако в период 1992-1993 годов отмечался

его рост и в 1993 году он составил 31,1. В 1994 году - 29,9. В связи

с изменениями после 1991 года очень трудно определить, происходит ли

рост или снижение младенческой смертности, или же просто этот

показатель колеблется. 45% из этих смертных случаев вызваны острыми

респираторными заболеваниями, а 25% - желудочно-кишечными

заболеваниями.

Уровень материнской смертности составляет 80,1 на 100000, что

свидетельствует об увеличении по сравнению с 1989 годом, когда этот

показатель составил 72,7. Главными причинами являются токсемия,

кровотечение и сепсис, на которые приходятся 46% материнской

смертности. Как видно отсюда, большая часть из этих причин

материнской и младенческой смертности предотвратимы. С другой

стороны, использование контрацептивов находится на низком уровне, а

уровень абортов очень высок, например, на 100 беременностей - 41,1.

Кроме того, распространенными явлениями являются неправильное

кормление детей и анемия среди матерей.

Также отмечено значительное увеличение случаев заразных

заболеваний. Увеличение заболеваемости туберкулезом сопровождалось

ростом уровня смертности от туберкулеза (с 7,1 на 100000 в 1990

году до 13,6 на 100000 в 1994 году), что свидетельствует об ухудшении

в обеспечении медицинскими услугами. Венерические заболевания

продолжают представлять растущую проблему (то есть число случаев

сифилиса достигло 22,4 на 100000 в 1994 году по сравнению с 4,9 в

1990 году).

Обеспеченность вакцинацией снизилась частично в результате

отсутствия вакцин. В 1994 году в Кыргызской Республике была отмечена

эпидемия дифтерии, при этом число случаев возросло с 6 в 1993 до 139

в 1994 и 322 в первой половине 1995 года.

В результате нехватки лекарств и расходуемых материалов, а также

увольнения и эмиграции персонала, наблюдалось снижение

эффективности профилактических программ (например, иммунизации), что

привело к более высокой заболеваемости и смертности. Увеличилось число

случаев сифилиса и наркомании. Проблемы с транспортом сократили

эффективность санитарного надзора, а также привели к уменьшению числа

выездных курсов обучения медицинского персонала.

Некоторая защита от негативных последствий внутреннего

экономического спада стала возможной благодаря зарубежной помощи.

Например, иностранные доноры сейчас финансируют программу

иммунизации, и можно также ожидать, что финансируемая донорами

программа планирования семьи повлияет на детскую и материнскую

смертность. Существуют, однако, обоснованные опасения, что

существующие в настоящее время трудности будут усиливаться и

приведут к увеличению в будущем смертности и заболеваемости.

2.3. Политика здравоохранения

Конституция, принятая в 1993 году гарантирует право граждан на

защиту своего здоровья и бесплатное получение гарантированных услуг в

государственных учреждениях здравоохранения, а также разрешает

платные медицинские услуги.

Были приняты следующие основные Законы: "Об охране здоровья

населения Кыргызской Республики", "О медицинском страховании граждан

Кыргызской Республики", "О санитарно-эпидемиологическом благополучии

населения Кыргызской Республики". Эти Законы определили роль и

обязанности различных государственных органов в охране здоровья

населения. Министерство здравоохранения исполняет руководящую,

координирующую и регулирующую роль, тогда как областные управления

здравоохранения несут ответственность за управление услугами,

разработку планов, подготовку местных бюджетов и внедрение программ.

Закон о медицинском страховании создает основу для финансирования

здравоохранения через медицинское страхование как обязательное, так

и добровольное.

Также, была разработана Государственная Программа "Здоровая

Нация", которая наметила цели, приоритеты и мероприятия по улучшению

состояния здоровья населения до 2000 года. Важной особенностью

данной программы является межсекторальный подход.

В основном, политику здравоохранения, принятую после независимости

можно охарактеризовать как: активизация мер по улучшению состояния

здоровья населения; особое предпочтение профилактическим услугам;

реформирование системы здравоохранения в соответствии с теми

изменениями, которые происходят на пути к рыночной экономике.

2.4. Организация и управление

Основным структурным изменением, произошедшим с 1990 года являлось

то, что Министерство здравоохранения взяло на себя функции

выработки политики и планирования, которые раньше осуществлялись в

Москве. Имела место некоторая адаптация внутренней организации

Министерства здравоохранения для принятия новых обязанностей. В

частности, были созданы два новых отдела: Отдел прогнозирования и

медицинского страхования, который наделен широким кругом полномочий

для введения конструктивных изменений в финансирование и организацию

услуг и Отдел стандартизации и контроля за медикаментами. Тем не

менее, штаб Министерства остается малочисленной организацией, где

работают приблизительно 40 работников всех уровней. Его техническая и

консультационная работа поддерживается республиканскими институтами,

но его административные и техническо-материальные задачи не имеют

соответствующей поддержки.

2.5. Медицинские услуги

Кыргызская Республика делится на шесть областей, каждая из которых

возглавляется главой областной администрации (губернатор). В каждой

области имеется несколько районов, которые возглавляются районными

руководителями, назначаемыми губернатором. Следующим уровнем являются

сельские администрации.

Система здравоохранения в сельской местности представлена

фельдшерско-акушерскими пунктами (ФАП), сельскими врачебными

амбулаториями (СВА), сельскими участковыми больницами (СУБ),

центральными районными (ЦРБ) и номерными больницами. Главные врачи ЦРБ

являются руководителями здравоохранения района.

ФАПы обслуживают население от 500 до 3000 человек и укомплектованы

минимум двумя специалистами - фельдшером и акушером.

СВА обслуживают население от 1000 до 22500 человек, в большинстве

случаев они укомплектованы одним или двумя специалистами - в

основном терапевтами, педиатрами, стоматологами. СУБ обслуживают

население от 14 до 15600 человек и имеют от 15 до 120 больничных коек.

Каждая область имеет областную больницу и специализированные

центры областного уровня, например, тубдиспансер, кожвендиспансер,

санэпидемстанцию и СПИД-центр. На центральном уровне существует

Республиканская больница и специализированные научно-исследовательские

институты.

Министерство здравоохранения является основным поставщиком

медицинских услуг, обеспечивающим работу 339 и 348 больниц. Число

коек в этих больницах довольно высоко - 9,6 на 1000, а средняя

продолжительность пребывания в больнице составляет 15,4 дня (эта

цифра значительно превышает этот показатель большинства стран со

средним уровнем дохода).

Большое количество коек поддерживается также системой

финансирования, основанной на количестве коек. Экономические

трудности привели к сокращению числа коек при одновременном

увеличении лечебных учреждений для стационарных больных.

Отмечалось сокращение числа амбулаторных визитов, начиная с 1991

года.

Отмечено значительное сокращение приобретения лекарств и средств

медицинского назначения у традиционных поставщиков. Большая часть

стационарного и передвижного оборудования бездействует из-за

отсутствия запасных деталей. Другой проблемой, унаследованной у

прежней системы является неэффективное отопление зданий. В условиях

одновременного увеличения цен на топливо и бюджетного обвала

продолжение работы старой системы обогрева помещений становится

невозможно дорогим. Понятно, что многие здания не отапливались в

целях экономии.

Во всех докладах указывается на ухудшающееся качество услуг в

результате нехватки всех видов расходуемых материалов, начиная от

лекарств и кончая средствами дезинфекции. Лабораторные анализы

затруднены нехваткой реагентов, так что Диагностический центр в

Бишкеке сейчас может выполнять только 80 из обычных 170 анализов.

Радиологические службы аналогичным образом испытывают нехватку пленок

и запасных частей.

Таблица 1. Медицинские учреждения

2.6. Лекарственные средства

Лекарственные средства являются важным элементом в профилактике,

диагностике и лечении болезней. После принятия независимости в

республике возникла необходимость в проведении собственной

Национальной политики, составной частью которой будут правовые и

процедурные механизмы обеспечения и продвижения на рынок лекарств.

Порядок государственного контроля за качеством и безопасностью

лекарств, изготовляемых и ввозимых в Республику, будет определен

Законом Кыргызской Республики о лекарственных средствах, проект

которого в настоящее время находится на обсуждении в Парламенте

республики.

Фармацевтический сектор Кыргызстана сталкивается с серьезными

проблемами. Наблюдается дефицит в обеспечении лекарственными

средствами, в особенности, жизненно-важными препаратами. Из-за высокой

цены лекарств, имеющихся на местном рынке, большинству населения и

больницам медикаменты становятся недоступными.

Ввиду отсутствия в республике завода по производству современных

лекарственных средств, республика большей частью зависит от

импорта (97%). Существует небольшое предприятие, которое выпускает

галеновые препараты и препараты из лекарственных трав. Запасы лекарств

пополняются также за счет гуманитарной помощи, что составляет 3,2% от

фактической потребности.

В настоящее время разрабатывается новая концепция основных

лекарств, конечной задачей которой является гарантированное

снабжение признанным в мировой практике минимальным набором важнейших

лекарственных средств, что значительно упрощает и удешевляет систему

лекарственного обращения. Национальный перечень основных (жизненно-

важных) лекарственных препаратов насчитывает 261 наименование, что

удовлетворяет потребности в охране здоровья населения. Следует

отметить, что наличие данного Перечня не исключает возможности

поступления на лекарственный рынок страны других препаратов, не

вошедших в этот Список. Для составления этого Перечня был создан

Лекарственный комитет, состоящий из специалистов в области

практического здравоохранения, фармакологии, фармации, управления.

Данный комитет учитывал рекомендации экспертов ВОЗ. Список жизненно-

важных лекарственных средств был одобрен Министерством

здравоохранения и опубликован в газете "Вечерний Бишкек" от 14

марта 1996 года.

По данным 1994 года, лекарственным обеспечением населения и

лечебных учреждений занимались 409 аптек, 749 аптечных пунктов I и II

категорий, 122 аптечных киоска. К началу 1996 года в республике

демонополизированы структуры, занимающиеся фармацевтической

деятельностью, то есть созданы условия для конкуренции в сфере

лекарственного обращения. Основными оптовыми поставщиками являются АО

"Фармация" города Бишкек, Ошской, Жалал-Абадской, Иссык-Кульской

областей. Оптовые поставки в республику осуществляют и другие частные

поставщики по специальной лицензии МЗ.

Оценка потребностей в лекарственных средствах производится на

основе их потребления в предыдущие годы, что нередко приводит к

нереальным показателям.

Существующая политика ценообразования не учитывает возможности

больниц и населения в приобретении лекарственных средств по

приемлемым ценам.

Контроль качества лекарственных средств осуществляется

контрольно-аналитическими лабораториями (КАЛ) при АО "Фармация" города

Бишкек и АО областей. В связи с акционированием этих учреждений,

создана независимая Национальная лаборатория, которая функционирует

при Министерстве здравоохранения и является структурным

подразделением Управления по стандартизации и контролю качества

лекарственных средств и медицинской техники.

Из-за недостаточности бюджетных ассигнований вышеназванное

Управление с января 1994 года было переведено на самофинансирование.

Однако, в настоящее время рассмотрен вопрос о переводе

управленческого штата в количестве 5 единиц на бюджетное

финансирование. Это предпринято для того, чтобы исключить ситуацию,

при которой ответственные лица за регистрацию, лицензирование

производителей и дистрибьютеров имеют экономический интерес. После

принятия Закона о лекарственных средствах в структуру данного

Управления будут внесены отдельные изменения.

Программы подготовки кадров для здравоохранения должны включать

дисциплины по обучению рациональному назначению и использованию

лекарственных средств с учетом последних достижений фармакологии.

Имеющаяся система обучения уделяет мало внимания клинической

фармакологии и фармацевтике.

Существует проблема с получением достоверной и необходимой

информации по лекарственным средствам, и связано это с отсутствием

соответствующих информационных механизмов. Поэтому на сегодняшний

день существует острая потребность в организации Национального центра

информации о лекарствах.

2.7. Охрана здоровья

Воздействия на жизненный стиль, связанный с известными факторами

риска, в особенности, сердечно-сосудистых заболеваний осуществлялись

на отдельных группах населения. Потребление алкоголя и табака не

встречало активного противодействия, и мало усилий делалось для

корректировки диеты, богатой животными жирами, за исключением

профилактических программ, проводимых НИИ кардиологии. Профилактика

несчастных случаев, в особенности на рабочем месте, транспорте или

дома, в основном отсутствовала. Приверженность лечебным методам в

здравоохранении была приоритетным направлением.

2.8. Кадровые вопросы здравоохранения

В то время как число врачей, работающих в Кыргызской Республике,

достаточно высоко относительно числа обслуживаемого населения,

производительность труда довольно низка по ряду причин. Одним из

факторов является то, что уровни знаний и навыков различных категорий

врачей имели значительное расхождение, при этом часть из них

выполняли функции, которые в развитых странах обычно выполняются

медсестрами или немедицинским персоналом. Во-вторых, число

обслуживающего персонала было более низким, чем в странах с большим

доходом. Врачи в Кыргызской Республике получают мало помощи в

диагностических или лечебных процедурах. Третьим фактором является

чувство неудовлетворения, вызванное падением престижа профессии

(низкая оплата) и слабый контроль. В отличие от ситуации в западных

странах, где врачи относятся к категории почти с самой высокой

заработной платой, в советской системе врачи зарабатывали не

больше, чем составляла средняя зарплата в промышленности (а другие

медицинские работники зарабатывали значительно ниже). Но не только

средние зарплаты были низкими, но и разница в оплате была

незначительной, что полностью уничтожало стимул к хорошей работе

или ее повышению. Большая часть (62%) врачей и стоматологов были

женщинами, фактор свидетельствующий о низком статусе и заработной

плате, предоставляемых этими профессиями.

Хотя количество кадров здравоохранения в республике сравнительно

выше, чем во многих других странах с более высокими доходами,

географическое распределение кадров неравномерно, существует различие

в распределении в городе и в селе. Трудности в привлечении кадров в

сельские районы все еще существуют и преодолеваются через обязательную

отработку после окончания ВУЗа.

Начиная с 1990 года был отмечен значительный отток работников из

здравоохранения. Он принял две формы: эмиграция из республики

(преимущественно этнических русский, немцев и евреев) и переход в

другие сектора. Основным мотивирующим фактором было явное сокращение

реальной заработной платы, а также задержка выдачи зарплаты, нехватка

оборудования и медикаментов, которые снижали удовлетворенность от

труда. 6710 работников уволились за период 1990-1994 годов, из которых

около 1713 работников были врачи и другие выпускники мединститутов, а

чуть больше 4997 работников были средним персоналом.

С 1990 года отмечалось значительное изменение в кадровой политике.

Сейчас Министерство здравоохранения признает, что, снижение

ведомственного потенциала, может уменьшить занятость в

здравоохранении, и что также должно быть сокращение числа студентов.

Это сокращение началось в 1990 году, когда прием в мединститут

уменьшился с 750 до 400, а подготовка среднего персонала сократилась с

3200 до 2010.

В связи со снижением реальной заработной платы, было обнаружено,

что невозможно оказать особого влияния на давнишнюю проблему

недостаточных стимулов. Каким бы не было желание увеличить

заработную плату, рост цен опережал прибавки заработной платы,

сокращал реальные значения вводимых дифференциаций. Снижение общего

уровня зарплаты обуславливалось лавированием между повышением уровня

индивидуального поощрения и сохранением занятости для существующих

работников. Ясно, что пассивная политика, проводимая в данном

случае, привела к самому плохому из возможных последствий: самые

молодые и наиболее предприимчивые работники покинули сектор

здравоохранения, но чистое сокращение работников не обеспечивает

возможность предложить позитивные стимулы тем оставшимся, которые

могли бы в будущем стать самыми ценными работниками.

Обучение среднего персонала также ориентировано преимущественно на

выполнение распоряжений и указаний врача.

Медицинское образование ориентировано на подготовку специалистов,

которые имеют право работать как специалисты после 6 лет обучения и

одного года интернатуры.

2.9. Финансирование здравоохранения

Острый кризис в работе медицинских служб, который описан ниже,

может быть отнесен на счет одного простого факта: обвал реальной

покупательной способности государственного бюджета, что в свою

очередь является свидетельством сильного спада в хозяйственной

активности с момента получения независимости. Если некоторые из

болезненных мер и были неизбежны, поскольку сектор здравоохранения

резонно не мог быть полностью защищен от состояния национальной

экономики, то ясно, что общая правительственная политика добавила

проблем сектору здравоохранения. Правительство в значительной

степени сократило расходы на здравоохранение с 10-12,5% от общих

правительственных расходов до 8%. Перестройка социальных расходов,

предполагаемая Всемирным банком, не была реализована, и было

нарастающее отхождение от цели достигнуть 5-процентных расходов от

ВВП на нужды здравоохранения. Доля расходов на здравоохранение в

процентном отношении к ВВП снизилась с 4,2% в 1991 году до 2,6% в

1993 году, и возросла до 3,9% в 1994 году.

Таблица 2. Расходы на здравоохранение и ВВП, 1990-1994 годы

(в тысячах сомов)

Источник: Документ по политике Всемирного Банка, Джордж Шайбер,

март 1995 года.

Неизвестно, до какой степени другие источники финансирования

заменили уменьшенные бюджетные отчисления (хотя отчет организации

ДАНИДА по больницам утверждает, что 50% расходов сейчас

финансируется из этого источника), но судя по их скрытой природе не

похоже, что они обеспечили компенсацию в некоторых важных областях,

таких как ремонт зданий и оборудования, транспортные расходы и

профессиональное обучение. Известно, что сборы с клиентов в различной

форме помогли финансировать приобретение лекарств и других расходуемых

материалов. Зарубежная помощь также в достаточной степени

концентрировалась на таких типах закупок. Исследование семей,

финансированное АЗР, показало, что 69% населения внесли частичный

вклад в оплату затрат своего амбулаторного лечения в 1994 году, а 86%

частично оплатили стационарное лечение.

Формирование бюджета в финансирование здравоохранения

осуществляется в сотрудничестве между Минфином и областными

финансовыми управлениями. Несмотря на это имеется неравномерное

географическое распределение ресурсов. Более 70% расходов уходит на

стационарную службу, тогда как основные проблемы здоровья должны быть

разрешены на первичном уровне. Более того, существующая система

составления бюджета по 18 позициям стимулирует увеличение числа коек,

их чрезмерное использование и перенасыщенность штатными единицами,

поскольку бюджет больниц определяется в соответствии с числом коек и

занятостью коек, а также в зависимости от численности работников.

Отсутствует стимул сокращения издержек и повышения эффективности

работы.

2.10. Информационные системы здравоохранения

Существующая структура управления напоминает командную и

контролирующую цепочку, в которой управляющие только исполняют

директивы и пытаются удерживать систему на ее возможном уровне

функционирования. Такой подход создает очень небольшую потребность в

управленческих инициативах, таких как планирование, управление

ресурсами, оценка качества работы, управление материальными запасами

и механизмы отчетности. В результате практически отсутствует платформа

для управления на информационной базе.

Кыргызская система информации здравоохранения в основном основана

на рутинном ручном сборе информационных листков и на создании

медицинской статистики. Таким образом, более уместно рассматривать ее

в качестве системы статистики здравоохранения, а не в качестве

информационной системы здравоохранения. Существуют два основных

действующих учреждений, задействованных в подготовке статистических

данных по здравоохранению:

(1) Центр медицинской информации (ЦМИ) МЗ:

Этот центр собирает данные по заболеваемости и выпускает

статистические данные по заболеваемости;

(2) Государственный комитет по статистике (ГКС):

Эта организация собирает данные по рождаемости и смертности и

выпускает статистические данные по смертности и рождаемости.

Информация течет иерархически снизу вверх от нижнего уровня

(фельдшерского пункта) в Минздрав и научно-исследовательские

институты на республиканском уровне. Существуют три основных

коллектора информации, которые соответствуют административной

структуре:

1. Республиканский коллектор: Центр медицинской информации;

2. Областной коллектор: Отдел статистики облздравуправления;

3. Районный коллектор: Статистический кабинет районной больницы.

Сбор данных производится со всей сети здравоохранения. Обработка

данных является не более чем накоплением форм на трех уровнях сбора

информации.

Система здравоохранения Кыргызской Республики в основном

анализирует статистические данные по состоянию здоровья и, в

незначительной степени, некоторые статистические данные по людским

ресурсам и оборудованию. Это далеко не достаточно для создания

информационного управления, а содержание и качество форм не являются

достаточными для удовлетворения информационных потребностей по

состоянию здоровья. Учитывая тот факт, что существующие механизмы

принятия решений направлены только на сохранение и продолжение уже

достаточно сложившейся системы здравоохранения, производимая

информация является достаточной для существующих потребностей

управления.

Процедуры контроля качества осуществляются через произвольный

обзор записей, обзор данных до предоставления информации в

информационные коллекторы, а иногда путем введения в компьютер в МЗ.

Большую часть времени обработка информации и контроль осуществляются

без использования информационных средств, что делает этот процесс

продолжительным и требует огромных человеческих усилий. Качество

данных контролируется мощным механизмом надзора и проверок.

Несмотря на некоторую избыточность и дублирование в сборе

информационных форм, эти данные являются достаточно точными и

надежными и охватывают всю республику. Однако, отсутствие

автоматизированной обработки порождает проволочки и уменьшает качество

информации.

Наиболее важным компонентом информационной системы здравоохранения

являются людские ресурсы, которые требуются на всех уровнях. Эти

специалисты должны иметь навыки управления для использования

информации, которые понадобятся после предполагаемых изменений,

связанных с реформой здравоохранения. Сделан вывод, что требуется

стратегия подготовки специалистов для определения типов и областей

обучения для медицинского персонала на всех уровнях, чтобы

повысить их навыки в генерировании и использовании информации.

Текущая ситуация и наличие технологии в форме компьютеров,

программного обеспечения и средств связи в Кыргызской Республике может

быть представлена следующим образом:

- В настоящее время отсутствуют полномочия определения политики по

информационным средствам или по их приобретению как для МЗ, так и

для Кыргызской Республики в целом;

- Несколько местных компаний по вычислительной технике импортируют

и продают компьютеры, но только единицы их предоставляют

поддерживающие услуги, такие как обслуживание и обучение навыкам ЭВМ;

- Отсутствуют как профессиональная разработка программного

обеспечения, так и продажа готовых программных продуктов на рынке

страны сегодня;

- Существующая и потенциальная инфраструктура коммуникаций страны

обеспечивает достаточной базой создания компьютеризованной

информационной системы здравоохранения в рамках всей страны, если

возникнет эта потребность.

Существующая информационная система здравоохранения имеет много

сильных сторон и возможностей, которые могли бы быть использованы.

Она также имеет некоторые слабые стороны. Должна быть предложена

стратегическая политика, учитывающая сильные стороны и

ликвидирующая слабые стороны существующей информационной системы

здравоохранения. Будут поддерживаться оптимальные решения и приняты

контрмеры против неудач.

2.11. Медицинская наука

Научно-исследовательская работа ведется шестью научно-

исследовательскими институтами Кыргызской Республики такими, как

Институт кардиологии, Институт акушерства и педиатрии, Институт

онкологии и радиологии, Институт туберкулеза, Институт курортологии

и восстановительного лечения, Институт медицинской экологии и

профилактики.

Научно-исследовательской работой НИИ руководит Ученый медицинский

совет Министерства здравоохранения и Министерство образования и

науки, что ведет к дублированию и неэффективному использованию

ресурсов.

В последние годы научно-исследовательские институты страдают от

недостатка финансирования. Выделенные ассигнования для

исследовательской работы в 1994 году составили 0,22% от ВВП, что едва

покрывает расходы на заработную плату и обучение кадров.

В научно-исследовательских институтах работают кадры,

финансируемые от разных бюджетов: по клинике, науке и образованию,

что усложняет координированность их работы. Финансирование

осуществляется не конкретной НИР, а НИИ в целом. Этапы планирования и

внедрения результатов НИР в практику не финансируются. Следовательно,

страдает качество экспертизы на этапах планирования и своевременность

внедрения результатов НИР.

Инфраструктура научно-исследовательских институтов неадекватна и

плохо поддерживается. Более того, доступ к литературе довольно

ограничен. Обычно они получали всесоюзную периодику, но сейчас эти

поставки также ограничены. Доступ к западной литературе был

затруднен. А в данное время, даже если такая литература имеется,

появляется языковая проблема, так как мало кто из научных

работников владеет английским свободно.

3. ПОЛИТИКА РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

3.1. Цели политики

Цели политики реформы здравоохранения фокусируются на следующих

вопросах:

- улучшение здоровья

- справедливость

- эффективное использование ресурсов, и

- качество здравоохранения.

3.1.1. Улучшение здоровья

Улучшение здоровья является обязательным аспектом реформы

здравоохранения. Оно может быть достигнуто в результате

целенаправленных действий. При этом следует принимать во внимание

взаимосвязь между затраченными средствами и достигнутым улучшением

здоровья.

3.1.2. Эффективность

Эффективность подразумевает, что выбор в здравоохранении должен

быть таким, чтобы извлечь максимум выгоды из ресурсов, имеющихся в

наличии у общества. При условии их ограниченности, что характерно

для здравоохранения Кыргызской Республики, очень важным является

привлечение дополнительных ресурсов и использование их с наибольшей

эффективностью. Эффективность может быть измерена на различных

уровнях.

Макроэффективность: Задача макроэффективности состоит в гарантии

того, чтобы расходы на здравоохранение составляли надлежащую часть

ВНП. Необходимо избегать как чрезмерности, так и недостаточности

фондов.

Микроэффективность: Задачи микроэффективности включают различные

специфические цели.

Распределительная эффективность касается оптимального направления

ресурсов между разными объектами служб здравоохранения и выбора

конечных целей: какие действия наибольшим образом способствуют

максимизации повышения здоровья для данного уровня использования

ресурсов? Эффективность распределения достигается, когда при данном

общем уровне ресурсов уровень состояния здоровья не мог бы быть дальше

повышен путем перераспределения ресурсов между программами, методами

действий или группами пользователей.

Техническая эффективность касается выбора средств. При данном

выборе действий, какое сочетание ресурсов и технологии обеспечит

желаемый эффект. Техническая эффективность достигается, когда данная

медицинская услуга оказывается при наименьших затратах для ресурсов.

Административная эффективность является особым случаем технической

эффективности. Она относится к ресурсам, используемым в управлении

системы. Низкий процент от общих ресурсов, используемый на

управление, свидетельствует об административной эффективности.

3.1.3. Справедливость

При обсуждении данной проблемы возникает вопрос: "Насколько

справедливо распределены ресурсы как в географическом, так и в

социальном отношении?" Нормативная концепция справедливости состоит в

том, чтобы потребление медицинских услуг распределялось

пропорционально потребности, а не в соответствии с

платежеспособностью. Бремя затрат должно быть распределено в

соответствии с платежеспособностью.

- Одинаковый доступ при одинаковой потребности;

- Одинаковое пользование при одинаковой потребности;

- Одинаковое качество здравоохранения для всех.

3.1.5. Качество медицинских услуг

Здравоохранение должно быть высокого качества с учетом

использованных ресурсов, и, что немаловажно, последствий для здоровья.

Качество здравоохранения также включает аспекты удовлетворения

потребителей.

Медицинские услуги высокого качества оцениваются как пациентами,

так и профессионалами. Хотя в принципе, качество является аспектом

производства медицинских услуг, во многих случаях очень трудно

определить и измерить результаты здравоохранения. При отсутствии

таковых, такие показатели, как обученный персонал и оборудование

или процесс (например, использование асептических средств),

используются в качестве индикаторов качества.

Являясь характеристикой результатов качество не является

дополнительной целью. Оно подразумевается при технической и

распределительной эффективности.

3.2. Варианты политики для Кыргызской Республики

С учетом выводов при анализе ситуации были предложены четыре

основных варианта стратегии. Они были основаны в большей степени на

альтернативных подходах к организации и финансированию служб

здравоохранения. Эти стратегии характеризуются следующим образом.

1. стратегия сохранения;

2. стратегия приоритизации;

3. стратегия контрактов;

4. стратегия свободного рынка.

3.2.1. Стратегия сохранения

Стратегия сохранения, как предполагает ее название, направлена на

удерживание до возможной степени ключевых параметров системы,

унаследованной из прошлого. Сода входят принадлежащие и планируемые

государством сеть услуг, всеобщий доступ к системе здравоохранения

для всех граждан и доминирующая роль государственного бюджета в

качестве источника финансирования. Данная стратегия подчеркивает

ответственность государственных руководителей в предоставлении

адекватных ресурсов для сохранения этих характеристик. Она не

отрицает ряд выборочных усовершенствований, но в основном нет

недовольства работой системы, за исключением недостаточности ресурсов.

Из этого положения следует, что делается уклон на стабильность и

преемственность прошлого. В связи с тем, что изменения диктуются

недостатком имеющихся ресурсов, они должны приниматься путем как можно

более широкого распределения, чтобы ни одна область или сфера

интересов не пострадали непропорционально. По крайней мере в

краткосрочной перспективе экономия может быть достигнута без

пожертвования потенциала системы. Никаких позитивных движений не

будет предприниматься для ускорения спонтанного сокращения в занятости

в секторе здравоохранения, а уровень обучения будет сохраняться до

той степени, до которой будут позволять ресурсы, чтобы обеспечить

исторически сложившееся наличие большого числа практикующих врачей для

населения.

Расширение частного сектора положительно не будет поддерживаться

этой стратегией. Однако может иметь место сотрудничество госсектора

с частным сектором, например, через аренду помещений и оборудования,

где финансовые условия генерировали бы доход и, таким образом,

помогали сохранить исторические сложившиеся государственные службы.

3.2.2. Стратегия приоритетов

Стратегия приоритетов предполагает сохранение структурных

характеристик общественной собственности системы, предоставляющей

услуги, иерархию командной системы и налогообложение в качестве

доминирующего источника финансирования. Однако, тут появилось бы

сильное желание эффективности и прироста капитала путем

перенаправления имеющихся в настоящее время и появившихся в будущем

ресурсов. На самом деле, ограничения ресурсов рассматривались бы не в

качестве факторов, ограничивающих реформу, а как неизбежное

требование изменения практики избыточности и непродуктивности. Другим

фактором было бы признание того, что, несмотря на впечатляющие

достижения в некоторых областях, унаследованная система имела

значительные слабые места, включая неравенство между городом и

деревней, огромную техническую неэффективность. Перед лицом как

неудовлетворенных потребностей, так и сократившихся ресурсов, можно

было бы увидеть, что только определением и последовательным

внедрением приоритетов можно было бы противостоять этим

неблагоприятным явлениям. Для высвобождения ресурсов для более

эффективного использования допускается, что печальной необходимостью

является устранение или сокращение наименее продуктивных случаев

использования ресурсов.

Экономия ресурсов могла бы быть достигнута более строгим отбором

при госпитализации, утверждением стандартных лечебных протоколов,

предполагающих более короткие сроки пребывания в больнице, более

гибким использованием персонала и ресурсов, выполнением многих

процедур на уровне амбулаторного лечения. Это могло бы сопровождаться

систематическим сокращением коек и рабочего персонала.

Число медицинских работников должно быть сокращено (дополнительно

к тому числу, которое уже спонтанно было сокращено), а мотивация и

потенциал должны быть увеличены. Поскольку существует мало

перспектив увеличения общего фонда заработной платы, высокое

вознаграждение оставшихся работников может быть достигнуто только за

счет сокращения их общего числа. Если в прошлом наиболее способные и

предприимчивые профессионалы уволились под натиском снижающихся

реальных доходов, в которых не была предусмотрена разница между

производительными и непроизводительными работниками, то в качестве

составной части приоритетной стратегии работники могут отбираться на

основе оценки качества их работы и удерживаться за счет положительных

стимулов, включая более высокие доходы.

В настоящее время огромная часть бюджета тратится на персонал,

питание и лекарства, в ущерб другим важным статьям, необходимым для

того, чтобы система могла максимально реализовать свой потенциал для

улучшения здоровья населения. Система работала бы лучше, если бы

часть денег была бы переадресована на такие расходуемые материалы, как

лабораторные реагенты, дезинфицирующие средства и др.; текущий ремонт

зданий и оборудования; и некоторое количество топлива для поездок.

Для обеспечения надлежащего баланса ресурсов, очень важно внести

коррективы в существующие обязательства, в особенности в отношение

занятости большого числа малопродуктивных работников и сокращения

избыточных ведомственных мощностей. Таким образом, данная стратегия

фокусирует усилия на выборе наиболее важных приоритетов для

достижения как распределительной, так и технической эффективности.

3.2.3. Контрактная стратегия

Контрактная стратегия предполагает, что базовая цепь стратегии

приоритизации является весомой (максимизация улучшения здоровья),

но существующие механизмы управления и контроля являются

неспособными к достижению желаемых целей. Это общая критика целостной

модели организации здравоохранения, в которой финансы и предоставление

услуг контролируются одним агентством; услуги не восприимчивы к

потребностям пациентов (так как решения часто принимаются в интересах

производителя услуг); а предоставление услуг технически не

является эффективным (так как существуют слабые стимулы для

эффективной работы). Таким образом, необходимы значительные

структурные изменения для того, чтобы заставить участников системы

здравоохранения искать пути повышения эффективности использования и

увеличения ресурсов, о которых говорилось выше. Задачей структурного

изменения является разделение финансовых аспектов и предоставление

услуг здравоохранения. Тогда держатели фондов смогут приобретать

услуги у производителей от лица тех, которые сделали вклад в фонды

здравоохранения. Это могут быть либо налогоплательщики, либо

страховые вкладчики. Это фокусирует внимание покупателей на том,

какие услуги приобрести - вопрос распределительной эффективности на

предмет того, какие услуги обеспечивают наибольшее улучшение здоровья

на единицу ресурсов.

Задача производителей состоит в предоставлении определенных услуг

при меньшей затрате ресурсов. Стимул для производителей в

действительности производить "с наименьшими издержками" обеспечивается

конкуренцией, что если они этого не добьются, то другие

производители займут их место. Отношения между покупателями и

производителями медуслуг управляются контрактами, которые достигаются

в процессе переговоров.

Следует отметить, что, хотя введение нового метода финансирования

услуг (социальное страхование) являлось средством разделения на

покупателя и производителя медуслуг во многих бывших социалистических

странах, оно не является обязательным. Возможно обеспечение

разделения на покупателя/производителя за счет предоставления

производящим группам определенной степени автономии при

одновременном сохранении существовавшего ранее источника

финансирования. Это было сделано для больничных служб в

Великобритании, которые существовали до последних реформ и по

прежнему финансируются за счет общего налогообложения. Принятие

контрактной стратегии, таким образом, не зависит от решения по

внедрению социального медицинского страхования. Поскольку

сомнительно, можно ли собрать страховые взносы при существующих

экономических условиях в Кыргызской Республике.

Для больниц контрактная стратегия подразумевает, что номинально

собственность останется в руках Министерства здравоохранения,

области или района, как это существует в настоящее время, но

значительная степень управленческой автономии будет предоставлена

отдельным больницам или группам больниц. Такая автономия позволит

руководству больниц принимать решения по приему на работу, по закупке

оборудования и лекарств на основании условий контрактов, уже

согласованных покупателями, или контрактов, которые ожидаются в

будущем. Главными покупателями могли бы быть областные управления

здравоохранения. При этом Министерство здравоохранения давало бы

общие указания по приоритетным закупкам и реализовывало бы особые

полномочия для приобретения услуг по обучению и исследованиям.

Для первичных услуг потребуются независимые производители, с

которыми покупатели могли бы заключать контракты. Одной из

возможностей является заключение контрактов с существующими

поликлиниками, а другая возможность состоит в развитии небольших

практикующих групп, использующих помещения поликлиник. Еще другой

возможностью является заключение контрактов индивидуально с частными

практикующими врачами. Для этого требуется, чтобы пациенты

регистрировались у производителя услуг для постоянного лечения.

Решения об использовании ресурсов в значительной степени

децентрализованы контрактной стратегией. Объемы сохраняемой в

пользовании инфраструктуры, число нанятых работников, и баланс

между приобретением различных средств являются суммой решений

отдельных производителей. Остается один набор решений, который

вероятно останется централизованным, по крайней мере на начальном

этапе функционирования данной стратегии, и это решения, касающиеся

новых инвестиций. Это вероятно не будет решающим моментом, поскольку

объем инвестиций в новые мощности (которые нельзя путать с

расходами на замену или ремонт существующих мощностей) по всей

вероятности будет очень маленьким в последующие годы. Многие из

производителей услуг вынуждены будут выживать в условиях

использования старой инфраструктуры и минимальных ассигнований из их

общих доходов на ремонт зданий и оборудования, включая его

приобретение.

Как только заработает разграничение покупатель/производитель,

вопрос, должны ли производители быть представлены частным или

общественным сектором станет менее идеологическим и более

эмпирическим.

3.3.4. Стратегия свободного рынка

Вариант свободного рынка является следующим шагом в развитии

контрактной стратегии. необходимы структурные изменения для передачи

производства медицинских услуг полностью в частный сектор, у которого

потребители могут приобрести то, что им нужно, за прямую оплату. Для

преодоления проблемы, связанной с тем, что оплата за медицинское

обслуживание будет значительно высокой в цене, предлагается, чтобы

частные страховые кампании выполняли функцию выравнивания затрат во

времени.

Эта стратегия внутренне предполагает, что не существует

значительной разницы между рынком медицинских услуг и рынком любых

других потребительских товаров. Следует обратить внимание на язык,

используемый для описания вариантов свободного рынка. Вместо

пациентов мы используем потребители, вместо нужд - потребности.

Данный язык предполагает, что пациент/потребитель полностью способен

решить, какие медицинские услуги ему нужны/требуются, и он может

решить у какого поставщика приобрести их, как если бы он покупал

телевизор или другие вещи и услуги. Несмотря на убедительную

демонстрацию, что медицина содержит характеристики, которые не

относятся к большинству потребительских товаров и услуг, имеет место

продолжающаяся дискуссия о наиболее подходящем ответе. Различные

позиции, занимаемые в этой дискуссии отражают, по крайней мере

частично, различные уровни приверженности ценностям свободы,

справедливости и эффективности.

Стратегия свободного рынка требует от правительства снятия с себя

обязанностей по большинству существующих медицинских служб.

Исключение составляют те, которые связаны с общественными услугами,

таким как регулирование вопросов окружающей среды и охраны здоровья.

Эти вопросы, которые при всех стратегиях обязаны финансироваться

через налоги, остаются за правительством. Больницы могут быть проданы

частным фирмам, кооперативам или индивидуальным предпринимателям.

Частные больницы свободны в выборе своих управленческих мероприятий,

в решениях, какие услуги производить, какие цены взимать, и

вступать или не вступать в контрактные отношения с частными

компаниями.

Аналогичным образом поликлиники могут быть проданы группам или

отдельным врачам, вероятно при помощи ссуды, а профессионалы (врачи,

дантисты, фармацевты и другие) могут получить стимул к организации

частной практики в собственном доме. Правительству необходимо будет

удержать небольшую часть рабочей силы для регулирования работы

частного сектора, но при таких средствах большая часть медицинских

мощностей могла бы быть передана в частные руки, что привело бы к

соответствующему облегчению государственного бюджета. Тот путь, по

которому после этого развивалась бы система предоставления услуг,

определялся бы рыночными механизмами: например, если бы отмечался

огромный спонтанный спрос со стороны потребителей, способных и

желающих платить за операции по замене суставов или лечение

туберкулеза, производители должны были бы идти навстречу, когда

пациенты выражали предпочтение амбулаторному, а не стационарному

лечению. Если бы владельцам больниц требовалось большее число

медсестер для ухода за пациентами, было бы решено нанять медсестер.

Ясно, что рынок может диктовать совокупный уровень занятости,

потребности в лекарствах и оборудовании и способе использования

данных средств для оказания услуг в таких же децентрализованных

условиях, как и при контрактной стратегии.

3.3. Политика реформы здравоохранения (1996-2006)

После оценки вышеупомянутых вариантов политики Министерство

здравоохранения определило политику реформы здравоохранения Кыргызской

Республики в качестве соответствующей комбинации первых трех

стратегий в рамках десятилетнего периода.

Основными принципами национальной модели реформы здравоохранения

Кыргызской Республики являются:

1. улучшение состояния здоровья населения;

2. справедливость здравоохранения, которая нацелена на сокращение

и устранение различий в показателях здоровья в различных регионах

республики и между городским и сельским населением;

3. гарантированный доступ населения к существующим медицинским

услугам;

4. эффективность и качество здравоохранения;

5. ответственность населения, а также уважение и защита прав

пациентов.

На начальном этапе процесса реформы существующие структуры будут

сохранены, однако, должны быть гарантированы эффективность и

экономичность - это подразумевает стратегию приоритизации.

Однако, деление функций обеспечения медуслугами и финансирования

будет следующим шагом к более эффективной системе - здесь

подразумевается контрактная стратегия. График реализации этого

подхода приводится ниже (схема 10).

Финансирование за счет налоговых сборов будет продолжаться с

параллельным введением платных услуг. После стабилизации экономики

будет рассмотрена возможность внедрения социального страхования.

Основными характеристиками будут:

- Интенсификация профилактических мер, осуществляемая центрами

первичного здравоохранения, тем самым и направленная на сокращение

числа пациентов, требующих лечения в стационаре. Таким образом, это

сэкономит фонды, которые могут быть направлены на усиление

материальной базы таких центров, улучшая систему материального

вознаграждения медицинского персонала и т.д.;

- Число больничных коек в любом данном районе будет определяться

потребностями населения;

- Сокращение числа специализированных коек во всех типах больниц и

закрытие некоторых больниц;

- Сокращение средней продолжительности пребывания в больнице;

- Стандартизация методов диагностики и лечения пациентов, а также

списка показаний, при которых требуется госпитализация;

- Развитие новых моделей управления больницами, включая новые

структуры управления и информационные системы управления.

3.4. Постановка приоритетных задач

При сложившейся экономической ситуации в стране неизбежным

условием стало повышение эффективности использования ограниченных

ресурсов в настоящее время и в будущем. Перед лицом как

неудовлетворенных потребностей, так и сократившихся ресурсов стало

ясно, что только путем определения приоритетов и последовательного

решения можно будет обеспечить работу сектора здравоохранения.

Поскольку приоритизация будет основной политикой в течение

следующих пяти лет, очень важным является установление принципов,

критериев и механизмов определения приоритетов. Это должно быть

динамичным процессом, гарантирующим обновление каждый год или каждые

два года и включающими изменения социально-экономических условий и

состояния здоровья населения в стране.

3.4.1. Принципы

Основные принципы, которые должны рассматриваться при выработке

приоритетов, следующие:

- Эффективность и справедливость являются конечной целью при

выработке приоритетов;

- Цель приоритизации должна совпадать с общими задачами

здравоохранения;

- Приоритизация должна быть реалистичной в смысле имеющихся

ресурсов и ожидаемых результатов;

- Процесс выработки приоритетов должен быть основан на надежной

информации, полученной методом качественного и количественного

анализа;

- Должна быть создана соответствующая система контроля с четко

определенными механизмами для постоянной оценки хода приоритизации

для гарантии существования приоритетов;

- Руководители здравоохранения и специалисты на всех уровнях, а

также население в целом, должны иметь возможность участия в

процессе определения приоритетов.

3.4.2. Критерии

При определении приоритетов могут быть рассмотрены следующие

критерии:

- ущерб, наносимый здравоохранению и государству;

- диапазон услуг, охватываемых проблемой;

- стоимость услуг;

- частота использования услуг.

3.4.3. Процесс и проверка выполнения

Должен быть создан механизм для выполнения процесса выработки

приоритетов. Предлагаемый механизм выглядит так:

Управление координации и внедрения (УКВ) будет отвечать за

подготовительную работу в определении приоритетов, затем доклад будет

представлен на рассмотрение Координационного комитета по

здравоохранению. Окончательное решение будет утверждаться

Министерством здравоохранения. Приоритеты будут пересматриваться

ежегодно и процесс ревизии будет сфокусирован на следующих аспектах:

- оценка стратегии, проводимой в соответствии с мерами

приоритизации;

- оценка текущего состояния здравоохранения в смысле приоритетов.

Стратегии на следующий год будут обновлены соответственно.

3.4.4. Области приоритетов

Самые первые приоритеты определялись с учетом имеющихся данных и

существующей политики в стране. Высокие показатели младенческой и

материнской смертности, причины которых были в основном устранимы,

привлекли внимание к услугам для матерей и детей с особым акцентом на

острые респираторные заболевания, диарейные заболевания и

репродуктивное здоровье женщин.

Растущее количество БПП и туберкулеза также требует рассмотрения

их как приоритета. Особое беспокойство представляет увеличение

смертности от туберкулеза.

Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и

смертность от них диктует необходимость усиления профилактики и

формирования здорового образа жизни населения.

В связи с этим, в рамках Государственной программы "Здоровая

Нация" были принятые следующие приоритеты: здоровье матери и

ребенка, контроль туберкулеза, контроль БПП, профилактика сердечно-

сосудистых заболеваний, охрана окружающей среды. Следующие задачи

были поставлены для осуществления к 2000 году. Это сокращение:

- детской смертности на 25%;

- смертности детей до 5 лет на 1/3;

- материнской смертности на 25%;

- смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 25%;

- заболеваемости туберкулезом на 10%;

- заболеваемости БПП на 50%.

Приоритет будет отдан также усилению первичного здравоохранения и

рационализации услуг, и программы, отвечающие вышеуказанным

приоритетным областям, будут разработаны и внедрены. Обучающие

программы на местах будут необходимы для улучшения соответствующих

услуг. Необходимые лекарства и инструменты для этих программ будут

обеспечиваться в первую очередь. Будут предприниматься также целевые

государственные программы.

3.4. Установка приоритетов

Так как приоритизация будет основной политикой на следующие пять

лет, принципиально важно установить принципы, критерии и механизмы

для определения приоритетов. Это должен быть динамичный процесс,

чтобы обеспечивать процесс модернизации ежегодно или раз в два года,

и внедрять изменения в социально-экономические условия и состояние

здоровья в стране.

3.5. Политика общественного и частного начал

в секторе здравоохранения

Политика Кыргызской Республики направлена на переход к рыночной

экономике. Правительство ориентировано на ликвидацию последствий,

возникших в результате командного подхода к управлению экономикой, и

снижению роли государства. Предстоящий этап экономических реформ

поднимает вопрос структурной реорганизации ряда отраслей, которые в

предыдущие годы считались непроизводительными и интенсивно

финансировались государством. Исходя из этого, были предприняты

реформы по структурной реорганизации, включая приватизацию, реформу

промышленных предприятий и развитие частного сектора. В начале 1994

года правительство пустило в ход программу массовой приватизации,

которая охватит мелкие торговые объекты, а также средние и крупные

промышленные предприятия.

Эта приватизационная программа не распространялась на сектор

здравоохранения. Наоборот, приватизация сектора здравоохранения

даже не предусмотрена программами приватизации, т.к. получение

медицинских услуг является основным правом граждан. Однако, развитие

частного сектора здравоохранения не ограничивается.

Единственной областью для приватизации в здравоохранении является

фармацевтический сектор. "Кыргызфармация", которая занималась

вопросами материально-технического обеспечения, была реорганизована в

акционерное общество "Фармация", которая в большей степени является

государственной собственностью.

Как было сказано выше, в республике нет никаких ограничений по

развитию частного сектора. Необходимо подготовить законодательную

базу создания частных учреждений. В рамках законодательства возможны

следующие варианты создания частных служб здравоохранения:

1) частные учреждения могут создаваться в любом месте, где частная

инициатива готова инвестировать;

2) частный сектор может приобретать те объекты, которые

закрываются (вследствие избыточности объектов в общественном секторе).

Существуют услуги, которые не должны и не будут приватизированы.

Эти услуги считаются общественными и будут финансироваться и

обеспечиваться общественным сектором в кратко-, средне- и долгосрочный

периоды.

Существуют также службы, которые имеют ограниченное влияние на

здоровье и в условиях текущей экономической ситуации, они могли бы

перейти на самофинансирование или в частный сектор, например,

курорты и санатории. В настоящее время Фонд госимущества изучает

возможные пути решения этого вопроса.

Помимо вышеуказанных вопросов, общественное финансирование и

обеспечение медуслугами будет сохранено в кратко- и среднесрочный

периоды. В долгосрочной перспективе будут внедряться различные

сочетания общественного/частного в отношении собственности,

финансирования и обеспечения услугами.

4. ОБЗОР РАМОК МАСТЕР-ПЛАНА

Политика реформ разрабатывалась в рамках политики реформы

здравоохранения, определенных в главе 3 и стратегии, обозначенной

Министерством здравоохранения для внедрения этой реформы. Эта

стратегия будет осуществляться в течение следующего десятилетия и

будет включать три основные этапа:

- краткосрочная стратегия (1996-1997);

- среднесрочная стратегия (1998-2000);

- долгосрочная стратегия (2001-2006).

Мастер-план был подготовлен с учетом реальной ситуации и

возможностей для внедрения в смысле ресурсов (т.е. времени, людских

ресурсов, финансов, физической инфраструктуры).

Политика реформы здравоохранения предполагает поэтапный и гладкий

переход, что отражено в Мастер-плане. Быстрые шаги, которые не

гарантируют необходимых ресурсов и навыков, а также адекватной

подготовки, избегаются, а до введения радикальных изменений

планируются демонстрационные проекты.

4.1. Краткосрочный план: Рационализация служб

В краткосрочный период необходимо осуществить меры для преодоления

трудного переходного периода. Эти действия будут внедряться в

течение короткого периода и не должны требовать длительной

подготовительной работы.

Основным принципом определения краткосрочной стратегии было:

осуществление действий, которые обеспечат решение задач по

преодолению проблем, связанных с сокращением ресурсов для сектора

здравоохранения; повышение эффективности использования ресурсов; и

сведении до минимума негативного воздействия на доступность и качество

услуг.

В 1992 году был Парламентом республики принят Закон "О медицинском

страховании граждан в Кыргызской Республике", и начиная с этого

времени Министерством здравоохранения ведется работа по созданию

нормативно-методической базы обязательного медицинского страхования и

подготовка лечебно-профилактических учреждений к деятельности в новых

условиях. В январе 1996 года принято решение Парламента о введении

вышеуказанного Закона в действие с 1 января 1997 года поэтапно, по

мере готовности регионов. Введение обязательного медицинского

страхования предполагает изменение принципов финансирования

поставщиков медицинских услуг, включенных в базовую программу

обязательного медицинского страхования. Эти изменения включат в себя

оплату стационаров глобальным бюджетом и оплату первичного звена

методом фондодержания по душевому принципу. Так как создание системы

обязательного медицинского страхования - процесс для Кыргызской

Республики новый и чрезвычайно сложный, то внедрение первоначально

произойдет в специально отобранных регионах, где будут

концентрироваться усилия по наработке опыта с целью дальнейшего

распространения по всей стране.

Рационализация услуг таким образом определена в качестве одной из

задач краткосрочной стратегии. Она будет нацелена на обеспечение

доступности в пользу приоритетных услуг. Число коек в больницах в

Кыргызской Республике довольно высоко по сравнению со многими другими

странами. Тот же самый довод возникает в случае с медицинским

персоналом. Немедленная рационализация является важной для решения

проблем здравоохранения, связанных с уменьшением финансовых ресурсов.

В 1996-1997 годах рационализация медицинских услуг

сконцентрируется на сокращении избыточных мощностей в первую очередь

больничных коек. С 1990 года число коек сократилось на 19%. Однако

это было только сокращение количества коек, тогда как число

стационарных объектов возросло на 12%. Поэтому важно, чтобы политика

рационализации гарантировала значительную экономию расходов

здравоохранения.

Использование материально технической базы закрытых учреждений в

будущем является важным вопросом. Возможные способы использования

могут быть следующие:

1. Сдача в аренду;

2. Использование в качестве жилых помещений для медперсонала;

3. Использование в качестве интернатов, благотворительных

учреждений.

4.1.1. Первыми объектами рационализации являются:

- Сельские учреждения здравоохранения;

- Специализированные учреждения здравоохранения областного уровня;

- НИИ и республиканские учреждения.

Начальные действия будут сфокусированы на сельских участковых

больницах (СУБ), часть которых работает неэффективно, из-за

необоснованной госпитализации их функции в качестве стационарных

объектов ограничены, они недостаточно оснащены или используют

устаревшее оборудование. Сельские участковые больницы подлежат:

- сохранению в их существующем виде;

- охранению с сокращенным числом больничных коек;

- трансформации в центры первичной медико-санитарной помощи;

- закрытию.

При оценке СУБов будут приниматься во внимание следующие

показатели:

- количество обслуживаемого населения;

- расстояние до ЦРБ или ближайшего СВА;

- состояние дорог и транспортное обеспечение;

- количество больничных коек;

- работа койки;

- число госпитализированных;

- число работающего персонала, составлен конкретный список

сельских участковых больниц, подлежащих рационализации

(см.приложение).

Сохранению подлежат больницы, если расстояние между ЦРБ и СУБ

более 45 км, имеются трудности в транспортировке и обслуживается

большое число населения.

4.1.2. Рационализация работы специализированных больниц

Специализированные больницы в основном будут постепенно

объединяться с областными больницами, и в областных больницах общего

назначения будут палаты с адекватным количеством специализированных

коек.

Многие детские, взрослые больницы и родильные дома городского и

областного подчинения будут сливаться, а количество коек будет

сокращаться. Это обеспечит значительную экономию фиксированных затрат

учреждений как за счет сокращения избыточных коек, так и за счет

сокращения числа учреждений. Первым шагом будет определение числа

необходимых коек для населения. Этот процесс потребует

эпидемиологического изучения структуры заболеваемости в стране.

Средняя продолжительность стационарного лечения больных при

заболеваниях должна быть сокращена.

Длительность пребывания в больницах будет ориентирована на

стандарты, разработанные и утвержденные Минздравом Кыргызстана.

Затем существующие больницы будут оценены на предмет физической

инфраструктуры и размещения необходимого количества коек. Наиболее

подходящая больница будет выбрана местом размещения слившихся больниц.

Слияние специализированных диспансеров с больницами общего

назначения будет продолжаться в среднесрочном и долгосрочном периодах.

Специализированные диспансеры для туберкулезных, кожновенерических

и онкологических больных могут легко функционировать в качестве

отделений в общих больницах. Это не только сократит число коек, но и

предотвратит неоправданно избыточное использование коек.

Подробный план слияния больниц будет описан в отдельном документе,

который будет включать подробные планы по областям вместе с Мастер-

планом.

4.1.3. Рационализация работы учреждений республиканского

подчинения

Рационализация республиканских учреждений будет стратегией,

которая начнется в краткосрочной перспективе и будет продолжаться в

среднесрочной перспективе.

- При этом важно, что дублирование служб должно быть устранено.

Кроме того, следует принимать во внимание, что республиканские

учреждения будут также функционировать как центры медицинского

обучения кадров и научных исследований.

- Выполнять организационно-методическую функцию для первичного и

вторичного уровней оказания медицинской помощи.

В результате ухудшения экономической ситуации в Кыргызстане резко

сократилось финансирование научно-исследовательских работ (0,22% от

ВНП в 1994 году и 0,12% в 1995 году). Выделенные средства едва

покрывают расходы на заработную плату и подготовку кадров.

Кроме того, руководство научными исследованиями будет

осуществляться Минздравом совместно с Министерством образования и

науки (Государственным Комитетом по научным исследованиям и новым

технологиям). В итоге могут возникнуть некоторые трудности и

дублирование действий. Для преодоления этих проблем и рационализации

процесса необходимо, чтобы координирование финансовых и

административных аспектов научных исследований осуществлялось со

стороны Министерства здравоохранения. Определенную часть бюджета

здравоохранения целесообразно направлять на исследовательскую работу

(приблизительно 1%).

Существующее разделение между клиническими, научно-

исследовательскими и преподавательскими кадрами приводит к

неэффективному и расточительному использованию ресурсов. Эту

проблему можно преодолеть путем интеграции этих функций.

В условиях текущей экономической ситуации должны быть предприняты

попытки ликвидировать пробел в знаниях кадров путем интенсивного

распространения литературы и технической информации. Республика будет

обеспечиваться передовой зарубежной литературой, которая будет

распространяться среди профессионалов. Приоритет должен отдаваться

прикладным исследованиям.

В настоящее время научно-исследовательские институты финансируются

на основе постатейного финансирования из госбюджета. Средства, в

основном, направляются на финансирование исследовательских учреждений

в целом, а не на конкретную тему исследования. Проекты научно-

исследовательских работ будут оцениваться Минздравом с точки зрения

их приоритетности, а затем выделяться необходимые средства на

конкретные проблемы и направления.

Будет проведено совершенствование материальной базы научно-

исследовательских институтов и в дальнейшем будут изыскиваться

средства и ресурсы для их технического переоснащения, и обеспечения

необходимой литературой и стажировкой кадров за рубежом.

В 1996 году будет проведено подробное изучение рационализации

республиканских заведений.

4.2. Среднесрочный план

Среднесрочная стратегия будет иметь целью:

- увеличить имеющиеся общие ресурсы для здравоохранения и

обеспечить их справедливое распределение;

- усилить первичное здравоохранение для обеспечения разрешения

большинства проблем на первичном уровне здравоохранения и

сокращения инстанций; и

- гарантировать эффективность использования ресурсов на уровне

медицинских учреждений.

Среднесрочная стратегия, как продолжение принципов приоритизации и

рационализации, будет основана на использовании существующей

структуры. Организация служб при среднесрочной стратегии показана на

схеме 11.

Финансирование здравоохранения

Система здравоохранения в среднесрочном периоде будет

финансироваться из трех основных источников - государственный

бюджет, взносы обязательного медицинского страхования, средства от

платных медицинских услуг. Основным источником на этот период будет

бюджетное финансирование. Доля от взносов обязательного

медицинского страхования первоначально еще не будет иметь значимый

удельный вес. Средства от социального страхования на оплату по

листкам временной нетрудоспособности и санаторно-курортного лечения

будут переведены в фонды здравоохранения. В течение среднесрочного

периода все поставщики медицинских услуг будут переведены на новые

механизмы оплаты медицинских услуг и их финансирование будет

производиться на бесстатейной основе.

Средства за оказание платных медицинских услуг также будут

являться источником финансирования, но не предполагается, что они

будут иметь большой удельный вес. Кроме того, во всех лечебных

учреждениях будут введены сборы с пациентов ("плата за визит" -

незначительная символическая сумма, предназначенная для повышения

индивидуальной ответственности за свое здоровье), а собранные

средства будут использоваться на уровне учреждения.

Министерство здравоохранения, которое в настоящее время не

контролирует распределение бюджетных средств в сектор здравоохранения,

станет непосредственным участником этого процесса.

Это будет необходимо для распределения средств по областям в

соответствии с потребностями и приоритетными услугами.

Будет разработана формула распределения ассигнований по областям в

соответствии с потребностями. Эта формула будет учитывать

демографические, социально-экономические, эпидемиологические и

географические условия областей (см. главу 5.2).

С учетом существующего управленческого потенциала будут внедрены

умеренные изменения в механизм оплаты в медицинских учреждениях.

Постатейный бюджет будет сохранен при оплате объектов первичного

здравоохранения на селе. Больницы будут финансироваться через

глобальные бюджеты, а группы первичного здравоохранения будут

финансироваться на подушной основе.

Предоставление услуг

В сельской местности первым контактным пунктом будут ФАПы

(фельдшерско-акушерский пункт). ФАПы будут сохранены по существующим

критериям) населенности. Сельские врачебные амбулатории будут

усилены для предоставления более эффективных и качественных услуг

путем реорганизации их в центры первичной медико-санитарной помощи.

ЦПМСП будут отвечать за медицинское обслуживание на первичном уровне,

профилактические услуги для отдельных лиц и на коммунальном уровне.

В городах на базе городских поликлиник будут созданы городские

ЦПМСП. Городские поликлиники будут функционировать до тех пор, пока

не будет создано достаточное количество ГЦПМСП.

Стационарное лечение будет оказываться районными больницами,

городскими больницами, областными больницами, республиканскими

учреждениями и НИИ. В принципе, сельских больниц не будет, но в

некоторых отдаленных сельских районах сельские больницы будут

продолжать работать. Однако, эти больницы будут иметь небольшое

число коек и ограниченные мощности и будут располагаться только в

отдаленных районах, которые имеют затрудненное транспортное

сообщение с районными больницами.

Районные больницы будут основными объектами вторичного уровня

здравоохранения, а также будут являться отправной точкой для

учреждений первичного уровня. Внутренняя структура управления больниц

будет пересмотрена с целью предоставления более эффективной помощи и

адаптации к изменениям в структуре финансирования. Городские больницы

будут иметь ту же функцию.

Структурная перестройка медицинских учреждений предполагает:

поэтапную реорганизацию центральных районных больниц, городских

больниц, областных больниц с организацией в их составе блока

интенсивного (краткосрочного) лечения, блока долгосрочного лечения

(отделения реабилитации и сестринского ухода, дневной стационар,

стационар на дому), единых диагностических отделений (центров) и

блоков, (центров) восстановительного лечения.

Областные больницы будут обновлены и будут служить в качестве

объектов третичной помощи для областей. Республиканские заведения

будут пунктами обращения при необходимости высокотехнологичных

процедур диагностики и в случаях редких заболеваний.

Министерство здравоохранения будет выполнять регулирующие функции

и определять политику. Оно будет разрабатывать нормы и стандарты,

осуществлять мониторинг их введения. Оно будет вырабатывать

приоритеты и определять пакет гарантированных услуг.

Укрепление организационной структуры будет производиться за счет

подготовки кадров на местах, особенно с упором на подготовку

медперсонала для ПМСП. Это необходимо для улучшения качества

обслуживания.

Основные характеристики среднесрочной стратегии включают:

- Контроль Министерства здравоохранения за медицинскими фондами

будет усилен для гарантии того, что приоритетные услуги будут

иметь адекватную финансовую поддержку;

- Адресные налоги и сборы с пользователей будут введены для

увеличения поступлений;

- Поступления социальных фондов на оплату больничных листов и

санитарного лечения будут переводиться в здравоохранение;

- Формула ассигнования ресурсов будет введена для гарантии

использования этих ресурсов в соответствии с потребностями;

- Больницы будут иметь большую автономию в управлении своими

бюджетами (через введение глобальных бюджетов), а также в

усовершенствовании внутреннего управления;

- Первичная медицинская помощь будет усилена путем обновления

существующих сельских учреждений (СП, ФАПы) в качестве центров

первичной медицинской помощи, и путем создания групп первичной

помощи, которые в городских районах будут финансироваться по подушному

принципу, а также за счет подготовки медперсонала.

4.3. Долгосрочный план

Дополнительно к целям среднесрочной стратегии долгосрочная

стратегия будет еще направлена на:

- повышение эффективности и качества медицинской помощи путем

введения структурных изменений; и

- повышение удовлетворенности пациентов.

Организация услуг показана на схеме 12.

Финансирование здравоохранения

Источником финансирования будут налоги при постепенном нарастании

доли средств медицинского страхования как обязательного, так и

добровольного. Таким образом, доля налогов в финансировании

медицинских услуг будет постепенно уменьшаться. Дополнительные

поступления будут продолжать обеспечиваться за счет оплаты

потребителей. Доходы будут использоваться на уровне учреждений для

прямого финансирования оказываемых услуг. Поступления социальных

фондов на больничные листы и курортное лечение будут также

использоваться для финансирования медицинских услуг.

При финансировании медицинских услуг разделение на потребителей и

поставщиков будет основной характеристикой системы. Будут

окончательно введены контрактные механизмы и принцип "деньги следуют

за пациентом".

Ответственность за предоставление ресурсов будет возлагаться на

Министерство здравоохранения на основе формулы ассигнования средств.

С нарастанием доли средств медицинского страхования ассигнования из

бюджета будут в большей степени использоваться на общественные

медицинские услуги.

Центры и группы первичной медико-санитарной помощи будут получать

оплату подушно, и они будут являться держателями фондов для

зарегистрированного у них населения. Эти центры будут заключать

контракты с производителями вторичных и третичных услуг от лица

пациентов. Сельские центры первичной медицины будут так же отвечать

за финансирование ФАПов через посредство бюджетных статей.

Предоставление услуг

Первичная медицинская помощь будет оказываться ФАПами и ЦПМСП в

сельской местности. ЦПСМП будут отвечать за мониторинг работы ФАПов.

В городских районах группы первичного здравоохранения будут отвечать

за предоставление лечебной помощи первого уровня и профилактические

услуги. ЦПМСП, в случае необходимости, будут отправлять пациентов в

больницы, с которыми у них заключены контракты.

Стационарная помощь будет оказываться автономно управляемыми

общественными больницами и частными больницами, если таковые

появятся. Они будут принимать пациентов на основе их контрактов с

производителямипервичных медицинских услуг.

Третичная помощь будет предоставляться областными больницами и

республиканскими учреждениями. Республиканские учреждения будут

заключать контракты с областными управлениями здравоохранения.

Основные признаки долгосрочной стратегии приводятся ниже:

- Источниками финансирования будут оставаться общие и акцизные

налоги, фонды ОМС, прямая оплата потребителями, сборы с пациентов;

- Дальнейшее развитие ОМС и постепенное возрастание доли страховых

взносов в финансировании здравоохранения;

- Разделение покупатель/производитель будет развиваться, и будут

практиковаться контрактные отношения между медицинскими фондами и

производителями услуг и между самими поставщиками медицинских услуг;

- Для повышения эффективности будут введены новые механизмы

оплаты.

Основным принципом будет - "деньги следуют за пациентом".

- Объекты первичной помощи будут финансироваться на подушной

основе и они будут выполнять функции держателей фондов для

зарегистрированных пациентов. Они будут заключать контракты с

производителями вторичных услуг в масштабе области.

- Больницы будут иметь автономный статус и будут заключать

контракты с производителями первичных услуг.

- Лекарства будут обеспечиваться аптеками на платной основе.

Таблица 3. Основные характеристики краткосрочной, среднесрочной

и долгосрочной стратегий

5. ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

5.1. Источник средств

В краткосрочной и среднесрочной перспективе основным источником

финансирования здравоохранения будут оставаться общие налоги, с

одновременным появлением средств обязательного медицинского

страхования, которое будет введено с 1 января 1996 года. Однако

текущая экономическая ситуация в стране с ее уменьшающимися

источниками и высокой инфляцией не дает обнадеживающих перспектив для

скорейшего улучшения финансирования здравоохранения. В свете

существующих условий необходимо улучшить два аспекта: эффективность

использования ресурсов и привлечение дополнительных средств.

Возможными источниками дополнительных средств предположительно

будут адресные налоги, сборы с пользователей и переводы из

социального фонда. Однако не ожидается, что эти источники станут

основными. Они просто окажут поддержку службам здравоохранения.

Дополнительные источники должны быть созданы как можно быстрее.

В долгосрочной перспективе основным источником финансирования

медицинских услуг будет медицинское страхование.

Таблица 4. Источники средств финансирования здравоохранения

в Кыргызской Республике

5.1.1. Адресные налоги

Адресные налоги являются одним из важных источников финансирования

здравоохранения. Введение таких налогов на потребление продуктов,

имеющих пагубное воздействие на здоровье (например, сигареты и

алкоголь), также имеет позитивный эффект на отношение населения к

здоровью.

Заложен механизм для адресных налогов, которые должны собираться

на местном уровне через местные налоговые инспекции. 15% будут

оставаться на областном уровне для использования на общие цели, а

остальные 85% будут направляться в Минздрав через Министерство

финансов, если будет принято соответствующее решение и будут

использоваться для повышения качества медицинского обслуживания.

Следует отметить, что эти налоги будут нацелены на создание

дополнительных ресурсов, а не будут формировать часть бюджета,

ассигнуемую на здравоохранение.

Введение адресных налогов потребует создания необходимого

законодательства по введению адресных налогов, их сбору и переводу.

5.1.2. Оплата потребителей (средства, полученные за оказание

платных медицинских услуг)

Оплата потребителей вводится для сбора дополнительных средств и с

целью улучшения качества обслуживания и содержания лечебных

учреждений. Однако, не стоит возлагать больших надежд на этот

способ поиска средств, т.к. доходы, получаемые от оплаты

потребителей, будут ограничены.

В настоящее время взаимоотношения между формальной и неформальной

оплатой не совсем понятны, но последнее исследование и анализ

(проведенный ODA) дают основную информацию о практике оплаты

потребителя. Будущий мониторинг и оценка реализации платных услуг

приведут к созданию особой политики.

Система оплаты потребителей будет основываться на следующих

принципах:

- оплата должна быть "по карману", в соответствии со средним

уровнем затрат по ведению домашнего хозяйству и существующими

стандартными уровнями оплат (как законных, так и незаконных);

- уязвимые и малообеспеченные группы населения и отдельные лица, а

также те, кто заболел в результате общественно опасных действий,

должны освобождаться от оплаты;

- т.к. полное возмещение стоимости услуг за счет оплаты

"потребителей" невозможно и не "по карману", доходы должны быть, по

возможности высокими, учитывая современный низкий уровень

государственных ассигнований на здравоохранение;

- оплата потребителей должна быть дополнительным источником для

поддержания ЛПУ;

- тарифная сетка должна быть разработана в рамках основных

направлений политики здравоохранения, определенных "Мастер-планом"

программы "Манас", а именно:

приоритизация первичной помощи здоровью;

сокращение количества коек и среднего пребывания в госпитале;

сокращение числа самонаправлений в специализированные лечебные

учреждения;

- система оплаты потребителей должна быть максимально простой с

целью уменьшения административных расходов и проблем по ее внедрению;

- хотя должен осуществляться мониторинг за сбором доходов,

использование доходов все-таки должно быть прерогативой учреждений,

которые их собирают. Эти поступления должны использоваться для

улучшения качества обслуживания.

Ценообразование

В кратко- и среднесрочный периоды должны быть разработаны

механизмы ценообразования и отчетности. Однако, полное возмещение

стоимости услуг за счет оплаты потребителей маловероятно и не по

средствам для большинства пациентов. Кроме того, это не является

целью политики здравоохранения. В свете этого, на ближайший период, в

основном, предлагается единая система тарифов, т.к. она менее

сложная, более простая для введения и предусматривает низкие

административные затраты в сравнении с системой, предусматривающей

оплату за каждый отдельно взятый вид лечения. Предлагается три вида

оплаты. Предварительная тарифная сетка прилагается (см.приложение

1). Она будет пересматриваться и обновляться Минздравом ежегодно.

Оплата за консультацию в амбулаторных учреждениях

В 1994 году было проведено примерно 24 миллиона консультаций в

амбулаторных учреждениях. Эта цифра включает общее количество

консультаций, в том числе и первичных. Точный показатель по

последним неизвестен. Несомненно одно, что оплата за первичные

консультации могла бы стать источником значительного дохода,

который был бы использован с целью улучшения качества обслуживания и

содержания лечебных учреждений ПМСП. В настоящее время официальная

оплата (плата за визит, введенная согласно закону о медицинском

страховании), взимаемая поликлиниками, составляет 5-10 сомов;

однако 8% пациентов платят свыше 10 сомов за консультацию, согласно

данным ODA по обследованию затрат на ведение хозяйства.

Оплата за первичные консультации может стать сдерживающим моментом

в пользовании услугами ПМСП. Из этого следует, что оплата не

должна быть слишком высокой, она должна быть доступна для большинства

населения. Ввиду этого предлагается установить два вида оплаты.

Минимальная оплата в 5 сомов будет установлена для пациентов,

проживающих в отдаленных и бедных районах, а также в условиях

высокогорья. Максимальная оплата вводится для всех остальных

потребителей.

С целью сокращения административных сложностей, оплата вводится

только за первичную консультацию, а не за лечение болезни. За

первичный визит на дому взимается оплата по тем же тарифам.

Оплата за лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту

Оплата за лекарственные средства составляет наиболее значительную

статью неофициальных личных затрат пациентов. Согласно данным ODA

для 7,5% госпитализированных пациентов медикаменты приобретались

родственниками и средняя стоимость составляла 194 сома, если они

приобретались в аптеках и 224 сома, - если они приобретались в

киосках. В среднем амбулаторные больные затратили на лекарственные

средства 59 и 67 сомов, если они приобретались соответственно в

аптеках и киосках. Потребители вынуждены искать более дешевые

препараты, т.к. в настоящее время цены довольно высокие и постоянно

меняются. Следует заметить, что потребители более охотно

расплачиваются за приобретение осязаемых товаров, таких как

лекарственные препараты и в связи с этим возникает необходимость

создания тарифной сетки. Данные ODA по обследованию затрат на

ведение домашнего хозяйства свидетельствуют о том, что 90%

населения готовы вносить оплату за назначение лекарственных средств,

если они всегда имеются в продаже в аптеках в Кыргызстане. Следует,

однако, повторить, что оплата лекарственных средств будет успешной в

том случае, если они есть постоянно в продаже в аптеках.

Введение оплаты за лекарственные препараты должно осуществляться в

комплексе с созданием перечня жизненно-важных препаратов,

приватизацией и регистрацией всех аптек. Оплата будет взиматься

только за жизненно-важные препараты, остальные лекарственные

средства будут приобретаться пациентом за полную стоимость. Оплата за

лекарственные препараты будет устанавливаться в процентном

отношении к стоимости. Это более предпочтительный вариант, чем единые

тарифы. Существует еще одна причина. Если выписываются более дешевые

препараты, а цена на них при покупке в свободной продаже ниже

установленных единых тарифов, пациенты не будут приобретать их в

аптеках с "другой" стороны, оплата, определяемая в процентах, должна

варьироваться в рамках цен, установленных на лекарственные средства.

Если выписываются более дорогие препараты вклад пациентов при оплате

будет уменьшаться на определенный процент в отношении к полной

стоимости препаратов. В противном случае, оплата будет недоступной.

Данные по оплате за лекарственные средства приводятся

(см.приложение 1). Здесь дается краткое объяснение. Препараты

стоимость в 20 сомов оплачиваются пациентом полностью. Если препарат

стоит от 20 до 50 сомов, то пациент платит 20 сомов и 75% от стоимости

свыше 20 сомов. Если выписывается препарат стоимостью от 50 до 100

сомов, то пациент платит 20 сомов, затем 75% от стоимости свыше 30

сомов и 50% от стоимости свыше 50 сомов. Если пациенту необходимо

купить препарат стоимостью свыше 100 сомов, то он платит 20 сомов,

затем 75% от стоимости свыше 30 сомов, 50% от стоимости свыше 50

сомов и 25% от стоимости свыше 100 сомов. Несмотря на то, что это

довольно сложная система определения оплаты, она представляет собой

наиболее справедливую альтернативу; и поскольку будет использоваться

перечень жизненно-важных препаратов, то можно будет установить

тарифную сетку.

Ежедневная оплата госпитализированных больных

Согласно исследованию ODA о затратах на ведение домашнего

хозяйства 86% пациентов в настоящее время оплачивают госпитальные

услуги и средняя плата составляет 450 сомов. Кроме того, существует

необходимость сократить время пребывания пациентов в госпитале:

ежедневная оплата будет заставлять пациентов уменьшать длительность

пребывания в больнице. С другой стороны, медицинский персонал

заинтересован в максимальном количестве дней, так как бюджет

производит оплату за койко-дни. Также следует заметить, что во многих

случаях пациенты сами обеспечивают себя "гостиничными" услугами,

такими как питание, одеяла и полотенца. Наконец, оплата должна

отражать платежеспособность пациентов и, следовательно, минимальная

оплата будет взиматься с пациентов из районов, которые считаются

бедными или проживающих в условиях высокогорья. Ежедневная оплата

госпитализированных больных определена в приложении 1.

Критерии для получения права на освобождение от платы

Освобождение от оплаты должно согласовываться с

платежеспособностью и не предотвращать доступ к основным медицинским

услугам. Поэтому, предлагаются два вида освобождения от оплаты.

1. Освобождение индивидуальных лиц. Оно будет зависеть от

экономической уязвимости отдельных групп населения, которым не по

средствам оплата медицинских услуг.

2. Освобождение в зависимости от категории болезни, в частности,

это касается и таких заболеваний, как туберкулез и инфекционные

болезни. Это вызвано необходимостью профилактики и лечения

заболеваний, представляющих опасность для общества.

В настоящее время освобождение индивидуальных лиц от оплаты

производится в соответствии с перечнем освобождаемых категорий,

например, в зависимости от возраста, заболевания.

Однако, согласно этому перечню 70% населения должно быть

освобождено от оплаты потребителей. Учитывая необходимость сбора

средств для подкрепления бюджетных ассигнований на нужды

здравоохранения, эта цифра слишком высокая. Поэтому перечень

освобождаемых категорий населения требует видоизменения.

Модификация данного перечня будет проходить в два этапа.

Первый этап:

В краткосрочный период перечень, созданный Минздравом, будет

пересмотрен с целью рационализации освобождаемых категорий.

Предлагается в добавление ко всем несчастным и экстренным случаям

освободить от оплаты следующие категории:

ПЕРЕРАБОТАННЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ

категорий, освобождаемых от оплаты потребителей

В настоящий момент невозможно точно определить процент населения,

имеющего право на освобождение от оплаты в соответствии с

переработанным перечнем. Это объясняется отсутствием данных о

соответствующих лицах. Однако, основное снижение количества

освобожденного населения можно добиться за счет детей в возрасте от 14

до 17 лет, которые не являются студентами и будут платить 50% оплаты

потребителей, а также за счет работающих пенсионеров и

рационализации категорий заболеваний.

Второй этап:

В идеале, освобождение лиц от оплаты должно быть основано на

применении методов-тестов, а не на категориях лиц. Однако,

определение уровней доходов и групп, имеющих право быть

освобожденными от оплаты потребителей, не может быть осуществлено

Министерством здравоохранения. Эта работа выполняется Министерством

труда и социальной защиты с целью установления тех, кто имеет право на

социальную помощь и может быть освобожден от оплаты потребителей. Во

время миссии были встречи с представителями Министерства труда, во

время которых поднимались вопросы освобождения от оплаты потребителей

в секторе здравоохранения. Во время этих обсуждений Министерство

труда заверило, что будет завершена оценка уровней доходов, и к концу

1996 года будут разработаны критерии. Процесс внедрения начнется в

1997 году. Достаточно разумно запланировать применение этого

механизма в отношении оплаты потребителей на вторую половину 1997

года.

Если освобождение лиц можно проводить на основе методов-тестов, то

лица, пострадавшие от общественно вредных действий, будут

освобождаться в соответствии с переработанным перечнем освобожденных

категорий.

Использование доходов

Помимо сбора доходов, другой важный вопрос заключается в том, как

их использовать. Можно использовать их на уровне лечебного

учреждения, которое их взимает, или перераспределять их облздравам и

Минздраву. Однако, передача доходов на более высокий уровень будет

создавать дополнительные административные расходы и снижать мотивацию

потребителей и лечебных учреждений, т.к. доходы должны оказывать

непосредственное влияние на качество обслуживания и доступность

медицинских услуг. В связи с этим, предлагается большую часть

доходов оставить в распоряжении лечебных учреждений и использовать их

на улучшение обслуживания. Однако, Минздрав и Минфин должны

разработать соответствующую документацию по использованию доходов с

целью предотвращения случаев злоупотребления. Кроме того,

необходимо рационализировать систему обеспечения контроля за

соблюдением постановлений о правильном использовании доходов.

Управление доходами, получаемыми лечебными учреждениями, включая

оплату потребителями, должно быть основано на базе существующей

системы. Законодательная база для этой системы гарантируется

постановлением N 392, принятым Правительством Кыргызской Республики

20 сентября 1995 года, и она, в принципе, является приемлемым

способом организации оплаты потребителей. Незначительные поправки,

однако, необходимы.

В каждом лечебном учреждении, взимающем оплату, должен быть

кассир. У кассира есть перечень оплаты потребителей и перечень

освобождаемых от оплаты лиц. При оплате кассир выписывает пациенту

квитанцию. Администрация лечебного учреждения несет ответственность

за открытие и контроль специального текущего счета в банке; это

счет, отличный от счета, на котором находится общий бюджет учреждения

- внебюджетный. Администрация отчитывается перед казначейством о

финансовой деятельности, связанной с этими средствами по форме,

которая в деталях определяет доход, исходящие расходы по видам затрат

и переводится в общий бюджет или снимается с него. Казначейство

осуществляет мониторинг всех денежных средств. Снятие средств со

счета лечебным учреждением не производится прямо из банка.

Казначейство предоставляет требуемую сумму, а затем погашает ее из

счета.

Следует внести ясность по использованию доходов на уровне

медучреждений: 30-40% распределяются на оплату труда персонала,

занятого в производстве платных медицинских услуг, и 60-70%

направляются на развитие услуг.

Однако имеется одно обстоятельство, тормозящее влияние на эту

реформу. В настоящее время доходы от оплаты потребителей подвергаются

налогообложению и это ограничивает получение лечебно-профилактическим

учреждением дополнительных доходов. Поэтому, доходы от оплаты

потребителей должны быть освобождены от налогообложения, а это требует

пересмотра соответствующего законодательства.

Следует отметить, что поступления от оплаты потребителям являются

дополнением к государственным бюджетным выделениям средств.

5.1.3. Переводы из Социального фонда

Сегодня 37% подоходного налога отчисляется в Социальный фонд:

34,5% работодателями и 2,5% работниками. Социальный фонд

обеспечивает выплату пенсий, выплату страховых пособий по листкам

временной нетрудоспособности (больничных листов) и субсидий на

санаторно-курортное лечение. 77,7% поступлений используется на

выплату пенсий, 5,6% на пособия по безработице, 9,7% на оплату

больничных листов, а 7,9% на санаторно-курортное лечение.

Сегодня, когда работник получает больничный лист, он получает

выплаты страхового пособия из Социального фонда, а работодатель за

этот период не платит ему зарплату. Таким образом, работодатели

подталкивают работников к получению больничного листа, поскольку у них

нет достаточных средств для оплаты зарплаты всем работникам и имеет

место чрезмерное использование средств Социального фонда на выплату

страховых пособий по больничным листам.

Также широко распространено мнение о том, что польза от

санаторно-курортного лечения весьма ограничена. Таким образом, в

нынешней экономической ситуации оказание таких услуг не является

приоритетным. Часть средств Социального фонда, используемая на

больничные листы и санаторное лечение, могла бы быть перенаправлена на

поддержку медицинских услуг, а сам фонд мог бы делать отчисления на

приоритетные медицинские услуги. Это перемещение средств обеспечит

дополнительное финансирование приблизительно в размере одной трети

бюджета здравоохранения на 1995 год.

Социальный фонд собирает вклады через свою собственную большую

вертикальную сеть. Предлагается, чтобы существующая сеть

осуществляла сбор всех поступлений Социального фонда и средства на

больничные листы и санаторно-курортное лечение переводились в

территориальные страховые медицинские учреждения - Кассы здоровья.

Ожидается, что сумма переведенных средств будет составлять около 15-

25% доходов Социального фонда, если учитывать существующее

использование около 18% этих средств на больничные листы и

санаторно-курортное лечение.

Перевод средств на оплату больничных листов поднимает вопрос

гарантии субсидий на больничные листы. В настоящее время уже

проведены изменения и работодатели должны оплачивать первые три дня

пребывания на больничном листе. Предлагается, чтобы этот срок был

продлен до девяти дней. Это предполагает рационализацию системы

выплат страховых пособий по больничным листам, а излишнее их

использование, инспирируемое работодателями, будет устранено. Для

того, чтобы свести к минимуму социальные проблемы, которые могут

возникнуть в связи с переходом (например, увеличение числа

безработных) его осуществление начнется с перемещения средств,

предназначенных для курортного лечения, а затем можно будет

постепенно перейти к перемещению средств, предназначенных для

больничных листов.

5.1.4. Обязательное медицинское страхование

Как уже указывалось выше, в 1992 году был принят Закон "О

медицинском страховании граждан в Кыргызской Республике". Его

реализация в силу ряда причин объективного характера в настоящее

время еще не осуществлена, однако на протяжении последних лет

Министерством здравоохранения проводилась работа по созданию условий

для его внедрения. В январе 1996 года Парламент страны принял решение

о введении обязательного медицинского страхования в республике с 1

января 1997 года поэтапно, по мере готовности регионов. Таким

образом, построение системы обязательного медицинского страхования

начинается в краткосрочном периоде, и дальнейшее развитие получает в

средне- и долгосрочном периодах.

Введение обязательного медицинского страхования не является

собственно целью реформы здравоохранения, но служит инструментом ее

осуществления и означает продвижение к целям, определенным политикой

реформирования.

Законом предусматривается введение в стране всеобщего

обязательного медицинского страхования, независимо от социального

статуса, возраста, пола.

Обязательное медицинское страхование будут осуществлять страховые

медицинские учреждения - Кассы здоровья, создаваемые по

административно-территориальному признаку. Финансовые средства в них

аккумулируются из:

- страховых взносов от работодателей за работающие контингенты в

размерах приблизительно 6% от фонда оплаты труда;

- средств, перечисляемых местными бюджетами за неработающих -

детей, школьников, студентов, пенсионеров, безработных, а также за

работников бюджетных отраслей;

- из средств социального страхования, направляемых на оплату

страховых пособий по листкам временной нетрудоспособности, на

санаторно-курортное лечение, по уходу, по беременности и т.д.

Из аккумулированных средств Касса здоровья будет оплачивать

медицинские услуги, входящие в так называемую Базовую программу

(пакет гарантированных услуг).

Касса здоровья будет выступать защитником прав пациента,

обеспечивать право выбора врача и лечебно-профилактического

учреждения.

Одной из целей введения медицинского страхования является создание

дополнительных источников финансирования лечебно-профилактических

учреждений, оказывающих медицинские услуги, входящих в базовую

программу. Лечебно-профилактические учреждения - поставщики

медицинских услуг, при введении ОМС будут финансироваться в основном

из двух источников: из средств Касс здоровья и из бюджета. Принцип

финансирования из Касс здоровья - "деньги следуют за пациентом".

Медицинские услуги будут оказываться только прошедшими

лицензирование и аккредитацию учреждениями, взаиморасчет с кассами

здоровья будет производиться на основании выработанных тарифов за

пролеченных больных по объему и качеству оказанной медуслуги и за

прикрепленное население по душевому нормативу. Объем получаемой

пациентом медицинской помощи не будет зависеть от суммы страхового

взноса, внесенного его страхователем - пациент получит медицинскую

помощь по потребности.

Все споры в системе медицинского страхования будут решать

Независимые медицинские комиссии, в случае недостижения согласия

сторонами остается единственная правовая инстанция - суд.

Таким образом, введение обязательного медицинского страхования

позволит достичь целей проводимых реформ - равенство в получении и

доступности медицинской помощи, бесплатность в момент ее потребления,

право выбора врача и лечебно-профилактического учреждения, защиту прав

пациента.

Основные мероприятия в краткосрочном периоде

1996-1997 годы

1. Дальнейшая разработка нормативно-методической документации,

регламентирующей деятельность и взаимоотношения субъектов

медицинского страхования.

2. Создание Центра по медицинскому страхованию.

Задачи Центра: разработка нормативно-методической документации и

экспертиза ранее созданных;

организация непрерывнодействующего семинара по медицинскому

страхованию для медицинских работников, местных администраций,

работников Социального фонда;

внедренческая деятельность в экспериментальном регионе;

организация "всеобуча" по медицинскому страхованию для населения

Кыргызской Республики.

3. Начать внедрение Иссык-Кульского демонстрационного проекта:

- полное функционирование Касс здоровья;

- окончательное формирование системы ОМС;

- отработка взаимодействия субъектов ОМС;

- создание системы ЦПМСП;

- лицензирование и аккредитация ЛПУ;

- введение новых механизмов оплаты медуслуг.

4. Мониторинг развития экспериментальных работ по медицинскому

страхованию и принятие оперативных решений.

5. Подготовка лечебно-профилактических учреждений республики к

работе в условиях медицинского страхования.

6. Взаимодействие с Министерствами финансов, экономики, Социальным

фондом и другими ведомствами и организациями для выработки

законодательной нормативной базы и принятия решений для построения

системы медицинского страхования в масштабах республики.

7. Подготовка специалистов для работы в системе медицинского

страхования.

Основные мероприятия в среднесрочном периоде

1998-2000 годы

1. Дальнейшая разработка нормативно-методической документации,

экспертиза и оптимизация существующей.

2. Оценка развития демонстрационного проекта и изучение

приемлемости его, обсуждение их результатов на национальном уровне и

дальнейшая разработка национальной политики в сфере медицинского

страхования с учетом полученных данных.

3. Поэтапное внедрение системы лицензирования и аккредитации в

масштабе всей страны.

4. Дальнейшая подготовка специалистов для работы в системе

медицинского страхования.

Основные мероприятия в долгосрочном периоде

2000-2005 годы

1. Окончательное создание бюджетно-страховой модели

здравоохранения на всей территории Кыргызской Республики.

2. Продолжение оценки и совершенствование ОМС.

Взносы

При определении взносов в медицинское страхование будут

рассмотрены три основные группы:

1. Сектор официально работающих граждан: Взносы в обязательное

медицинское страхование будут осуществляться работодателями за своих

работающих в виде определенного процента от фонда оплаты труда.

Сумма процента должна быть определена во время введения медицинского

страхования на основании исследования цен и на основании

экономических тенденций и занятости в стране.

2. Самонаемный, сельскохозяйственный и другие неофициальные

сектора: Здесь взносы будут основаны на расчетном годовом актуарном

страховом взносе. При расчете премии бенефициарами будут выступать

домашние хозяйства. Если некоторые люди из этой группы не могут

позволить себе платить всю сумму премии, этот взнос будет

субсидироваться государством.

3. Экономически уязвимые группы: Люди, которые не могут позволить

себе выплачивать взнос, будут субсидироваться государством, и их

взнос будет оплачиваться государством на основе актуарной премии.

Трудной задачей, которую предстоит решить, это определение групп,

которые не могут платить взнос или могут оплачивать его только

частично. Люди, которые получают социальную помощь (о чем говорилось в

разделе 5.1.2.), будут освобождаться от уплаты взноса и их взнос будет

оплачиваться государством. Более сложной задачей будет определение

группы, которая может платить частично, и суммы, которую она в

состоянии платить. Специальный тест будет разработан с этой целью.

Этот специальный тест будет практическим и будет направлен на

выявление 2-3 уровней среди группы, которая будет платить частично, в

соответствии с пропорцией оплачиваемого взноса.

Согласно принятому законодательству о медицинском страховании,

процент страхового взноса за работающих будет ежегодно

утверждаться Правительством, а сумма всех собранных взносов со всех

категорий населения должна будет покрывать стоимость Базовой программы

обязательного медицинского страхования.

Сбор взносов

В принципе, создание нового механизма сбора взносов со всех трех

категорий является излишним и дорогим. Существует установившаяся

система сбора налогов в Социальном фонде, который имеет широкую сеть

и 370 работников. Одним из вариантов является использование системы

Социального фонда для сбора страховых взносов, с оставлением функций

по управлению денежными средствами самим Кассам здоровья.

5.1.5. Добровольное медицинское страхование

В республике деятельность добровольных медицинских страховых

организаций отделена от деятельности Касс здоровья. Добровольные

медицинские страховые организации осуществляют свою деятельность по

программам добровольного медицинского страхования, реализуемым как в

государственных, так и в частных медицинских учреждениях. Набор услуг

в них должен быть сверх набора услуг по Базовой обязательной

программе, и как правило, на сегодня это услуги в основном

сервисного характера либо бывшие всегда в категории платных. В

республике функционируют пять частных страховых компаний, в

основном в столице, их деятельность регулирует Государственный

страховой надзор, однако выдача лицензий на их деятельность

согласовывается с Министерством здравоохранения.

В силу тяжелой экономической ситуации в республике, низкой

платежеспособностью населения, а также невысокого качества

предоставляемых услуг, объемы страховых взносов добровольного

медицинского страхования и финансовые поступления в ЛПУ чрезвычайно

низки и практически сейчас идет только осторожное освоение рынка

медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование не заменяет обязательного, и

если пакеты услуг по добровольным страховым медицинским программам

будут значительно расширены, то это не отразится на размерах

страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию.

5.2. Ассигнование средств и составление бюджета

Существующая структура медицинских расходов не обеспечивает

равномерное географическое распределение финансовых ресурсов.

Медицинские расходы на душу населения варьируются от 62 до 95 сомов, и

эти различия не показывают корреляцию с потребностями областей в

здравоохранении.

Процентовка медицинских расходов по учреждениям также показывает,

что 75% расходов идут на больничные услуги, тогда как основные

проблемы здоровья в Кыргызской Республике могли бы быть разрешены на

первичном уровне. Это подразумевает необходимость пересмотра

механизмов ассигнования средств на здравоохранение для гарантии

справедливого распределения ресурсов в соответствии с приоритетами

страны и потребностями населения. Это требует решения проблемы на

различным уровнях и различными способами. На национальном уровне

задача состоит в развитии стратегии ассигнования ресурсов, которая

обеспечит справедливые отчисления во все географические точки.

Ассигнование ресурсов в пределах областей больше относится к

специфическим мерам, принятым для оплаты производителям услуг.

5.2.1. Повышение роли Минздрава

В настоящее время роль МЗ заключается в выделении ресурсов только

республиканским учреждениям. Подобная отстраненность МЗ от участия

в бюджетном процессе на уровне областей выливается в то, что

появляется несоответствие в политике МЗ.

Поскольку МЗ приняло политику определения приоритетов на следующие

5 лет, требуется введение механизма координации между МЗ и

областными администрациями. Хотя Закон о местных органах власти свел

до минимума отчетность областей перед МЗ, МЗ должен полностью

вернуть себе роль стратега и регулятора. Это приведет к необходимому

вовлечению МЗ в сферу выделения ресурсов и бюджета согласно

приоритетам и нуждам.

МЗ предлагается разработать механизм определения географического

распределения ресурсов областям. Далее, МЗ должно одобрить бюджеты

областей, следя за тем, чтобы фонды осваивались в соответствии с

политикой МЗ. Следует уяснить, что согласование с МЗ должно отразиться

в бюджетных планах, подготавливаемых областями. Оперирование

бюджетными вопросами остается на областном уровне.

В юридическом аспекте следует отметить, что Министерство обороны и

Министерство внутренних дел в настоящее время распоряжаются своими

бюджетами и выделяют ресурсы прямо в области. Следовательно в принципе

для области будет возможно иметь те же привилегии, поскольку

здравоохранение является приоритетным вопросом для страны. Это однако

потребует определенных шагов юридического плана.

Другим вопросом для рассмотрения является реорганизация МЗ в свете

новых обязанностей. Существующее управление в Минздраве не

обладает достаточными людскими и физическими ресурсами для

осуществления вышеназванных функций. Предполагаемые изменения в МЗ

детально рассматриваются в разделе 7.2.1 ниже.

5.2.2. Распределение ресурсов областям

Предлагается новая система распределения финансовых ресурсов по

областям, основанная на существующем финансировании лечебных

учреждений, но с учетом наиболее важных факторов потребности. Новая

формула распределения ресурсов основана на трех показателях

потребности:

- объем медицинской помощи в зависимости от половозрастной

структуры населения;

- стандартизованные показатели смертности по каждой области;

- пропорция населения, проживающего в условиях высокогорья.

Способ применения трех проксимальных показателей приводится ниже.

Половозрастная структура населения

Распределение финансовых ресурсов в зависимости от половозрастной

структуры населения может осуществляться на основе финансирования

на одного жителя для каждой области. Необходимо учитывать, что

потребности в медобслуживании определяются количеством и структурой

населения.

Метод: Данные о половозрастной структуре доступны. Во время

существования Советского Союза был разработан индекс объема

медицинской помощи для каждой половозрастной группы. Отдельно для

каждой области берется количество мужчин и количество женщин в каждой

возрастной группе и умножается на индекс объема потребности в

медобслуживании, соответствующий этой половозрастной группе. Это

дает объем потребности в медицинской помощи для каждой половозрастной

категории. Суммируя, получается объем потребности для каждой

области. Общий показатель объема потребности в медобслуживании для

всей страны рассчитывается путем суммирования показателей для всех

областей. Относительная потребность по каждой области выводится в

процентном соотношении к общему республиканскому показателю.

Затем бюджетные ассигнования для каждой области рассчитываются путем

деления общего бюджета, выделяемого на области, на пропорцию, которая

соответствует каждой области в общем показателе потребности. Таблица

5 показывает как фактические затраты за 1994 год смогли бы быть

пересмотрены, используя эту методологию.

Таблица 5. Ассигнования в зависимости от возраста, пола и объема

медицинской потребности

Показатель смертности

Распределение ресурсов в зависимости от количества и структуры

населения является первым важным шагом на пути создания системы

финансирования на одного жителя. Индекс потребности, учитывающий

различные потребности в медобслуживании для разных половозрастных

групп в разных частях страны, также является важным составным

компонентом. Стандартизованные показатели смертности (СПС) служат для

совершенствования формулы распределения ресурсов. Как известно, СПС

связаны с показателями заболеваемости и, поэтому при использовании

СПС в формуле учитывается одновременно и заболеваемость.

Метод: Стандартизированные показатели смертности были рассчитаны

для каждого региона путем сравнения фактической и ожидаемой

смертности. Фактическая смертность складывается из количества

зафиксированных смертных случаев в пределах региона по каждой

половозрастной категории. Ожидаемая смертность рассчитывается путем

применения республиканского показателя смертности по половозрастным

группам к фактическому населению каждой области. Другими словами,

каждая область имела бы уровень смертности по половозрастным группам,

в целом характерный по республике, и количество фактических смертных

случаев, если таковые были бы, рассчитывались путем умножения

количества населения (с учетом половозрастных категорий) каждой

области на республиканский показатель смертности, характерный для

этой категории. Для каждой области показатель фактической

смертности делится на показатель ожидаемой смертности. По общему

согласию, результат умножается на 100. Регионы, в которых СПС

превышает 100, получают больше ассигнований, а те, в которых он

ниже 100, получают ассигнований меньше.

Важное уточнение к данной системе состоит в том, что только 95

процентов областного бюджета должно распределяться в соответствии

с СПС. Таблица 6 показывает как ассигнования за 1996 год могли бы

быть пересмотрены в соответствии с 95% распределением бюджетных

средств по СПС.

Таблица 6. Ассигнования по стандартизированным показателям

смертности

Население, проживающее в условиях высокогорья

Основная часть ассигнований по областям должна распределяться по

формуле с учетом показателей возрастной структуры и относительной

потребности в медобслуживании. 95% из них распределяется на основе

СПС и только 5% областного бюджета можно увязывать с количеством

населения, проживающего в условиях высокогорья. В Кыргызстане фактор

высоты является показателем относительной стоимости медуслуг и

трудностей в доступности к медучреждениям. К такому населению

относятся жители районов на высоте свыше 2000 м.

Метод: Имеются данные о количестве населения по каждой области,

проживающем в условиях высокогорья. Пропорция такого населения по

области делится на среднюю пропорцию населения, проживающего в

условиях высокогорья и умножается на 100. Цифра, получаемая в

результате, является стандартизованным показателем относительной

потребности областей в зависимости от высоты. Однако, как было

отмечено выше, только 5% бюджетных ассигнований по областям будут

распределяться с учетом фактора высокогорья. Остальные 95% будут

распределяться на основе СПС, т.к. СПС в значительной степени

учитывает относительный показатель потребности по области в

зависимости от фактора высокогорья. Поэтому, 95% финансирования по

областям увязано с СПС. В таблице 7 приводятся данные по

финансированию жителей, проживающих в условиях высокогорья.

Таблица 7. Ассигнования по числу жителей, проживающих в условиях

высокогорья

Изменения к формуле распределения

Таблица 8 показывает как влияет новая формула распределения ресур-

сов на областные бюджеты (данные за 1994 год).

Таблица 8. Общий эффект новой формулы бюджетных ассигнований на

географические распределения ресурсов

В целом, бюджет Ошской, Чуйской, Нарынской областей и города Биш-

кек увеличивается по новой формуле распределения ресурсов, в то время

как бюджет Джалал-Абадской, Иссык-Кульской и Таласской областей сокра-

щается. Таблица 9 анализирует изменения в модели распределения более

подробно.

Таблица 9. Анализ изменений к модели распределения ресурсов

Хотя эта система распределения более справедливая и рациональная,

считается, что в переходный период могут возникнуть сложности в

управлении. Учитывая текущую макроэкономическую ситуацию в стране

неосуществимо добиться географического перераспределения ресурсов,

наращивая средства для областей, чей бюджет должен увеличиваться.

Поэтому, предлагается ввести новую формулу в ближайшее время, но

перераспределение ресурсов осуществлять постепенно. Переход к 100%

выделению средств, основанному на новой формуле произойдет в 5-летний

период. В первый год 80% бюджета будет распределено по старому

принципу, а 20% в соответствии с новой формулой. Таким образом, к

конце 5-го года 100% распределение средств в области будет

основываться на этой формуле.

Требования к подготовке специалистов и процесс формирования

бюджета

С целью эффективного внедрения новой системы распределения

ресурсов необходимо учитывать два момента. Во-первых, руководители,

ответственные за распределение финансовых средств по областям, должны

пройти специальное обучение по использованию формулы распределения

ресурсов. Во-вторых, новая формула должна быть частью процесса

формирования бюджета.

5.2.3. Распределение средств внутри области (оплата поставщиков)

В настоящее время медучреждения финансируются из госбюджета по 18

статьям. Ассигнования основываются на количестве коек и регистрации

количества посещений. Это способствует излишним расходам и

отсутствием мотивации для поставщиков увеличивать эффективность.

Следовательно нужно вводить новые механизмы в свете реформирования

предоставления услуг.

Предложение новых механизмов было вызвано рассмотрением нынешнего

бюджета, управленческих возможностей и экономической ситуации

страны. Следует ввести методы оплаты услуг, начиная с более простых

систем и все более усложняя их. Кроме того, поскольку сложные

методы потребуют нового уровня управления, это потребует времени для

обучения и утверждения системы. Необходимые ресурсы однако в настоящее

время в стране не имеются.

Оплата поставщиков первой медпомощи

В краткосрочной перспективе: Изменений в оплате за услуги не

предвидится. Существующий постатейный бюджет в основном в стране

сохранится, но в регионах, где будет начато введение обязательного

медицинского страхования и где будет произведена необходимая

реорганизация учреждений сети лечебно-профилактических учреждений,

начнется формирование новых механизмов оплаты по принципу

бесстатейного финансирования.

В среднесрочной перспективе: Глобальный бюджет в сельских

медпунктах, включая ЦПМСП, ФАП и СВА, СБ.

В начальной стадии поскольку число ГГПЗ не будет достаточным,

каждое ГГПЗ сохранит зону обслуживания до того как не появится

достаточное количество ГГПЗ. Во время этого периода им будут платить в

соответствии с численностью охватываемого населения. Когда появится

достаточное количество ГГПЗ у людей будет право выбрать свой ГГПЗ и

оплата будет производиться согласно количеству зарегистрированных

пациентов. В этом плане это принесет конкуренцию за лучшие и

экономически эффективные услуги, а также удовлетворит пациентов.

В долгосрочной перспективе: Как ЦПМСП, так и ГГПЗ будут

оплачиваться на подушной основе и оба будут отвечать за заключение

контрактов с ЛПУ вторичного уровня для своего соответствующего

населения. Основными характеристиками будут:

а) ЦПМСП будут получать оплату на основании из численности

населения обслуживаемой зоны, а ГГПЗ будут получать оплату на основе

зарегистрированных пациентов.

б) Расчет размера оплаты на одного человека для ЦПМСП будет

включать расходы ФАПов, первичной помощи, вторичной и третичной

помощи, а подушная оплата ГГПЗ будет включать услуги ГГПЗ, вторичного

и третичного здравоохранения.

в) Очень важно определить части пакета субсидий, которые будут

включены в контракты, которые должны быть гарантированы

производителями первичной помощи. Дорогие мероприятия и лечение,

которые требуются редко, будут финансироваться через областные

управления здравоохранения, а диапазон услуг, которые будут

финансироваться территориальными Кассами здоровья и их филиалами,

будут определены в пакете гарантированных услуг.

Однако, это потребует некоторого времени, чтобы производители

первичных услуг приняли эту ответственность, поскольку они не готовы

выполнять управленческие функции по бюджету, вести переговоры с

другими производителями услуг и заключать контракты. Как ожидается,

при организации достаточного числа ГГПЗ, будет обеспечена достаточная

конкуренция между производителями услуг, чтобы гарантировать

качество. Таким образом, опыт плавного перехода к сложным методам

оплаты важен для создания необходимой среды.

В период среднесрочной стратегии будет обеспечено необходимое

обучение как для производителей первичной помощи, так и для

облздравов. В этом случае они будут готовы принять обязанности по

заключению контрактов при долгосрочной стратегии.

Оплата СЭС будет осуществляться из постатейных бюджетов на

начальном этапе, а затем они будут финансироваться из глобальных

бюджетов с предоставлением большей автономии.

Оплата поставщикам стационарных услуг (больницы)

Как упоминалось, текущее финансирование больниц на основе числа и

использования коек стимулирует наличие большого числа коек, высокую

оплату за помещение в больницу и длительность пребывания. В

среднесрочной перспективе больницы будут получать средства из

территориальных Касс здоровья в качестве глобальных бюджетов. Более

конкретно, они будут получать фиксированную авансовую оплату для

оказания определенного числа услуг. Это предоставит возможность

руководству больниц перераспределять средства между различными

статьями бюджета. Дополнительным к данной гибкости будет

существование факта, состоящего в том, что они будут отчитываться за

эффективность управления, и ожидается, что это обеспечит контроль за

расходами. Более того, бремя административных расходов территориальных

Касс здоровья будет иметь тенденцию снижения при глобальном бюджете,

если сравнивать с другими формами оплаты производителям, которые

будут более предпочтительными в среднесрочной перспективе. Однако,

ожидается некоторое увеличение административных расходов.

В долгосрочной перспективе они будут получать оплату на основе

системы случаев обращения от держателей фондов первичного

здравоохранения. Предварительно определенная сумма будет

выплачиваться для оплаты всех услуг по каждому обращению или истории

болезни. Это потребует группирования услуг в четкие категории по

типам болезней, которые должны быть обоснованно однородными с учетом

использованных ресурсов и оплаты фиксированной суммы за категорию.

Это мотивирует предоставляющих услуги сохранять расходы на лечение.

Однако административные расходы будут выше и существует риск

падения качества лечения. Таким образом, важно разработать систему

оплаты с четко определенными категориями, управленческой информации и

системы бухучета, системы мониторинга и аудита для процесса кодировки

и возмещения, и механизмов слежения за достижениями и механизмов

оценки предоставителя услуг в целях повышения качества лечения.

Платежи в республиканские учреждения

В краткосрочной перспективе постатейное бюджетное финансирование

статей будет продолжаться с одновременным появлением новых

взаиморасчетов.

В среднесрочной перспективе финансирование республиканских

учреждений будет производиться из республиканского бюджета через МЗ

в качестве глобальных бюджетов вместо постатейных. Дополнительно

будут выделены средства на конкретные научно-исследовательские

проекты.

В долгосрочной перспективе финансирование республиканских

учреждений будет производиться из бюджета областных Касс здоровья

через контракты, связанные с посещениями и лечениями для пациентов из

областей, а также дополнительные ассигнования на дорогостоящую

технику и обучение из республиканского бюджета.

Эта система платежей предоставителям услуг суммируется в таблице

10.

Таблица 10. Система платежей предоставителям услуг

в кратко-, средне- и долгосрочной перспективе

в Кыргызской Республике

Поток средств в краткосрочной, среднесрочной, долгосрочной

перспективах приведен в схемах 13, 14, 15.

5.3. Пакет гарантированных медицинских услуг

Поскольку ресурсы ограничены, очень важно четко определить

приоритетные услуги, которые будут доступны через общественное

финансирование.

Определение пакета субсидий является средством осуществления

подобной практики определения приоритетов. Этот процесс поднимает

два главных вопроса:

1. Какие услуги нужно включить в пакет субсидий?

2. В какой степени услуги должны субсидироваться?

Определение государственного пакета оказалось чрезвычайно трудным

во многих странах потому, что оно требует ясного политического

выбора относительно услуг, которые не будут включены. В контексте

Кыргызстана эта проблема становится более острой и трудной. Более

того, отсутствие пакета услуг не означает, что она не доступна в

стране. Это опять же подразумевает связь между определением пакета и

распределением субсидий за услуги.

Определение пакета субсидий означает идентифицирование тех услуг,

которые будут полностью или частично субсидироваться общественным

финансированием, затем исключенные услуги должны субсидироваться

другим способом.

Разработка эффективного пакета, который направлен на главные

проблемы здравоохранения и перераспределения фондов, может быть

недостаточной для успеха. Далее, программы должны быть эффективно

осуществлены. Таким образом техническая эффективность так же важна

как и эффективность выделения средств для осуществления

государственного пакета гарантированных услуг.

5.3.1. Определение пакета гарантированных услуг

Важно определить принципы пакета. В контексте реформы

здравоохранения в Кыргызстане принципы пакета могут быть определены

в кратко-, средне- и долгосрочной перспективах.

Кратко- и среднесрочные пакеты определяют:

1. услуги в пакете, которые полностью субсидируются

правительством;

2. услуги в пакете, которые частично субсидируются правительством,

подразумевая, что они имеют некоторые потребности в разделении оплаты

с создающимися повсеместно страховыми медицинскими фондами;

3. услуги за пределами пакета, за которые люди (прямо или через

добровольное страхование) должны оплачивать полную стоимость.

Долгосрочный пакет субсидий будет определять:

1. услуги в пакете субсидий, которые полностью субсидируются

правительством;

2. услуги, на которые население имеет право в контексте

страхования;

3. услуги за пределами пакета субсидий, за которые люди должны

платить (прямо или через добровольное страхование) полную стоимость.

Вторым важным вопросом является определение основного критерия для

процесса. Во-первых, этот пакет должен реагировать на

приоритетные проблемы здоровья в стране. Во многих странах всего

несколько причин обращения обычно приходятся на огромное число в

объеме заболеваемости и смертности. Мероприятия, включенные в пакет,

должны быть направлены на такие причины и некоторые факторы риска,

которые порождают их.

Во-вторых, определенные услуги, которые являются общественными

продуктами, должны быть включены в пакет субсидий. В особенности

это должно касаться услуг, которые не будут привлекательными для

частных производителей и которые должны производиться и

субсидироваться государством.

В-третьих, пакет субсидий должен включать как общественные

медицинские услуги для устранения факторов риска или изменения их

эффекта, так и основные клинические услуги для сокращения частоты

фатальных случаев и объем или продолжительность нетрудоспособности.

Определенная пропорция может быть определена для ассигнований для

обоих типов услуг в рамках затрат пакета.

В-четвертых, финансовая эффективность является важным критерием

для включения и исключения услуг, определенных в соответствии с

вышеупомянутым критерием.

Основная структура пакета гарантированных услуг приведена в

таблице 11.

Таблица 11. Основные принципы пакета гарантированных услуг

5.3.2. Процесс формирования и контроль выполнения

Другим важным вопросом является, кто будет определять пакет

субсидий. Предлагается следующий процесс:

1. МЗ совместно с Кассами здоровья определяют минимальный пакет

услуг и утверждают его в Правительстве.

2. Каждое областное управление будет адаптировать этот пакет для

своего региона в соответствии с эпидемиологическими особенностями.

Такой подход позволит территориальным Кассам здоровья совместно с

органами управления здравоохранения включать или исключать

определенные услуги из пакета в зависимости от наличия средств. Это

будет иметь место дополнительно к критерию, используемому для

установки приоритетов и ожидаемому объему обращения населения за

специальными услугами.

Минимальный пакет услуг будет определен Управлением по

финансированию здравоохранения совместно с Кассами здоровья. Это

предложение будет обсуждаться на Консультативном совете и затем

согласовываться Министром. Министр будет предоставлять предложение в

Высший комитет по здравоохранению для одобрения. Пакет субсидий

будет пересматриваться ежегодно в соответствии с планируемым бюджетом

на предстоящий год.

Существующим законодательством о медицинском страховании определен

минимальный пакет услуг, входящий в так называемую "Базовую

программу обязательного медицинского страхования" (постановление

Правительства Кыргызской Республики от 16 августа 1993 года). В него

вошли амбулаторно-поликлиническая помощь, за исключением

медикаментозного обеспечения на этом этапе и стационарная помощь

общесоматического характера.

Средства фондов здравоохранения будут направляться на

финансирование целевых программ, в первую очередь связанных с

профилактикой и лечением социально опасных заболеваний, таких как

туберкулез, инфекции, наркомании, алкоголизм, болезней, передающихся

половым путем, психиатрические, онкологические заболевания. Кроме

того, за счет средств фондов здравоохранения будут оплачиваться услуги

общественного здравоохранения.

6. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Медицинские услуги могут быть сведены в схему 15, которая

показывает зоны действия сферы медицинских услуг по направлению от

общих к специфическим. Данная схема также иллюстрирует лечебные

учреждения, которые будут оказывать эти услуги в краткосрочной,

среднесрочной и долгосрочной перспективах.

Основные цели предлагаемой реорганизации системы предоставления

услуг приводятся ниже:

1. Предотвращение дальнейшего ухудшения основных медицинских услуг

в стране.

2. Усиление потенциала системы здравоохранения в предоставлении

эффективных услуг.

Это требует усиления стратегического планирования, мощного

руководства и интеграции услуг (которые в обратном случае будут

создавать дублирование и потерю ресурсов) в основной организационный

каскад.

6.1. Первичное здравоохранение

С учетом пирамиды, которая описывает медицинские услуги, первичное

здравоохранение охватывает первые три уровня пирамиды, т.е. это

функции, определенные ВОЗом:

1. Служба гигиены окружающей среды (совместно с СЭС);

2. Профилактика на индивидуальном и общинном уровнях:

- укрепление здоровья:

планирование семьи;

иммунизация;

контроль за здоровьем детей, беременных и др.;

- контроль эпидситуации;

3. Лечебная помощь:

- диагностика;

- лечение;

- реабилитация.

В Кыргызской Республике имеются несколько учреждений, которые

обеспечивают интегрированные услуги, а также другие, которые

специализируются на определенных болезнях, таких как туберкулез,

кожновенерические болезни, СПИД, противочумные службы, центры

здоровья (они предоставляют учебные программы по санитарному

просвещению населения). Эти службы также предоставляют первичные

услуги. Несмотря на существование многих типов первичной помощи,

основные медицинские проблемы страны в основном могут быть

предотвращены при эффективной первичной системе здравоохранения.

Высокая степень направления в больницы так же свидетельствует о

неэффективном использовании учреждений первичного здравоохранения.

Будет необходимо рационализировать сеть производителей услуг. Это

будет направлено на использование средств для предоставления

различных видов услуг до возможной степени. Это гарантирует экономию

фиксированных издержек. Центры семьи и брака, группы консультации

беременных, школы, центры для детей, профцентры и центры по окружающей

среде должны быть интегрированы в основную рамку медицинских

организаций на всех уровнях, а вертикальные организации будут

ликвидированы.

6.1.1. Организация

Первичное здравоохранение в сельской местности

Существующая сеть здравоохранения в сельской местности является

адекватной, но требует повышение качества услуг.

В среднесрочной перспективе существующие учреждения, в основном

ФАПы, будут первой контактной точкой в сельской местности. Они

будут самыми периферийными объектами сбора базовой медицинской

информации. Эти организации будут укомплектованы фельдшером,

акушеркой и медсестрой. ФАПы будут доступны каждому пациенту в

сельской местности и расстояние до ФАП не должно превышать одного часа

ходьбы.

ФАПы имеют целью предотвращение основных причин болезни и ранней

смертности. Приоритетными целевыми группами для обслуживания

являются дети и женщины в возрасте от 15 до 49 лет.

ЦПМСП будут охватывать следующий уровень первичного

здравоохранения. Существующие амбулатории и некоторые сельские

больницы будут трансформированы в качестве ЦПМСП. ЦПМСП будут

предоставлять интегрированные услуги, охватывая четыре основные

функции, обозначенные выше, а также будут иметь следующие обязанности:

1. Мониторинг и оценка медицинских услуг в зоне обслуживания.

2. Ранняя диагностика заболеваний с учетом эпидемиологических и

демографических характеристик населения.

3. Первая и неотложная помощь.

4. Охрана здоровья матери и ребенка.

5. Планирование семьи.

6. Иммунизация.

7. Контроль за заразными заболеваниями.

8. Санитарное просвещение и профилактика.

9. Медслужба в школе.

10. Услуги по профзаболеваниям.

11. Услуги по оздоровлению окружающей среды.

12. Первичная лечебная помощь.

13. Контроль за пациентами с хроническими заболеваниями.

14. Направление пациентов в стационар и контроль за пациентами.

15. Базовые диагностические лабораторные услуги.

16. Управление службами здравоохранения, связанными со стихийными

бедствиями.

17. Сбор данных и отчетность.

18. Надзор за ФАПами и практическое обучение работников ФАПов.

ЦПМСП будут укомплектованы врачами, фельдшерами, медсестрами,

стоматологом и младшим медицинским персоналом. Обычно для таких служб

предусматривается наличие врача общей практики. Однако они будут

укомплектованы терапевтами, педиатрами и, если возможно, акушером на

начальном этапе до появления врачей общей практики.

ЦПМСП также будут осуществлять мониторинг и оказывать поддержку

работе ФАПов в их зоне обслуживания. Они будут иметь двухдневные

койки для экстренной помощи и родов. Список оборудования, которым

должны быть укомплектованы ЦПМСП, приводится в приложении 1. ЦПМСП

также будут обеспечены автомобилем для поездок по их зоне

обслуживания.

Большинство сельских больниц будут закрыты или преобразованы в

ЦПМСП в течение краткосрочной фазы, за исключением тех, которые

находятсяв отдаленных районах. Оставшиеся будут выполнять функции

сельских больниц и функции ЦПМСП.

В долгосрочной перспективе ЦПМСП будут основными подразделениями,

обеспечивающими первичные услуги здравоохранения, и они будут

отвечать за функционирование ФАПов. Более того, они будут отвечать за

гарантирование вторичной и третичной помощи зарегистрированным

пациентам.

Первичное здравоохранение в городских районах

В среднесрочной перспективе ГГПЗ будут созданы в качестве пунктов

для первого контакта с медицинской помощью в городах. Они в

основном будут оказывать индивидуальную первичную лечебную помощь.

Они будут укомплектованы врачами общей практики, медсестрами,

фельдшерами, стоматологами и социальными работниками. До появления

необходимого числа врачей общей практики минимальное число педиатров,

терапевтов и акушеров-гинекологов будут сформированы в центры врачей

группой практики. Врачи будут заниматься наймом медсестер,

фельдшеров и младшего медперсонала.

В функции городских ГГПЗ в среднесрочной перспективе будут

входить:

1. Индивидуальные превентивные услуги.

2. Данная диагностика и лечебные услуги.

3. Периодические обследования.

4. Обследование и перенаправление больных.

5. Выполнение методов лечения, предписанных вторичными и

третичными службами.

6. Первая и экстренная медицинская помощь.

7. Основные лабораторные услуги.

8. Медицинские и семейные консультации.

9. Сбор данных и отчетность.

Для начала, будет определенная зона обслуживания для ГГПЗ, которая

позволит людям свободно выбирать производителя услуг первичной

помощи при наличии соответствующего количества ГГПЗ. Люди будут

иметь право менять свои ГГПЗ каждые полгода, если они этого хотят. Это

создаст конкуренцию среди поставщиков ПМСП. Если лицо

зарегистрировано в ГГПЗ, то это ГГПЗ будет подотчетно облздравотделу.

Облздравотдел затем сможет следить за населением, зарегистрированным

в каждом ГГПЗ.

Существующие городские поликлиники будут сохранены в среднесрочной

перспективе до появления нужного количества ГГПЗ. Пункты первичной

медпомощи могут использовать лабораторные учреждения городских

поликлиник до тех пор, пока они сами не будут их иметь. При наличии

нужного количества ГГПЗ городские поликлиники будут интегрированы в

городские, районные и областные больницы. При необходимости только

одна поликлиника в каждом городском районе может быть трансформирована

в диагностический центр для предоставления диагностических и

лабораторных услуг ГГПЗ. В этом случае отпадет необходимость в

выездном обследовании больных.

В долгосрочной перспективе ГГПЗ останутся основными

производителями услуг в городских регионах. У них будут такие же

функции, а также они будут обеспечивать вторичную и третичную

помощь для своего зарегистрированного населения путем заключения

договоров с производителями вторичной и третичной медпомощи. То же

может случится с рядом частных медучреждений.

Санитарно-эпидемиологическая служба

В Кыргызской Республике в соответствии с Законом "О санитарно-

эпидемиологическом благополучии населения Республики Кыргызстан"

раздел 5, от 3 июля 1992 года и Положением о государственном

санитарно-эпидемиологическом надзоре, утвержденном постановлением

Правительства Кыргызской Республики от 2 марта 1993 года N 95

функционируют следующие учреждения санитарно-эпидемиологической службы

(СЭС):

1. Санитарно-эпидемиологические станции:

- республиканская - 1;

- областные - 6;

- городские - 10;

- районные - 41;

Всего - 58.

2. Центры по профилактике и борьбе со СПИДом:

- республиканское объединение - 1;

- областные - 4.

3. Противочумные станции:

- республиканская - 1;

- областные отделения - 3.

4. Дезинфекционные станции:

- городские - 2.

5. НИИ медицинской экологии и профилактики инфекционных болезней

1.

Главной задачей вышеуказанных учреждений является осуществление

государственного контроля за проведением санитарно-гигиенических и

санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на

ликвидацию и предупреждение загрязнений внешней среды, оздоровление

условий труда, быта и отдыха населения, предупреждение и снижение

заболеваемости.

Кадровые ресурсы учреждений санэпидслужбы

В настоящее время в учреждениях санэпидслужбы работают 629 врачей

и специалистов с высшим образованием, 2056 специалистов со средним

медицинским и немедицинским образованием.

Анализ кадровых ресурсов показал, что в связи с кризисной

ситуацией в экономике республики и нижеперечисленными причинами,

наблюдается значительный отток специалистов санэпидслужбы.

Основные причины оттока специалистов:

- низкая заработная плата и, соответственно, материальная и

моральная неудовлетворенность;

- нерешенность жилищного вопроса, необустроенность специалистов;

- миграция специалистов за пределы республики;

- отсутствие или очень низкая обеспеченность автотранспортом, ГСМ

и др.;

- увеличивающаяся уличная торговля и уличная криминогенная

обстановка, незащищенность сотрудников СЭС и др.;

- переход специалистов в другие сферы народного хозяйства, в

частности в разные коммерческие структуры.

Сравнительный анализ показал, что за 1994 год по сравнению с 1990

годом, общее количество врачей снизилось на 44%, а среднего

медицинского персонала на 49%. Наблюдается значительная

неукомплектованность врачебных штатов (на 53%) и среднего медицинского

персонала (на 69%).

Образование и подготовка кадров

Обучение студентов для СЭС проводится на санитарно-гигиеническом

факультете Кыргызского государственного института. Срок обучения -

6 лет.

С 1-го по 4-е курсы преподаются базовые теоретические дисциплины и

клинические предметы. И только после 4-го курса в течение 2-х лет

проводится подготовка по санитарно-гигиеническим и

эпидемиологическим предметам.

Такая форма подготовки приводит к неоправданным, дополнительным

расходам.

Остро стоят вопросы постдипломной подготовки (усовершенствование и

специализация) специалистов.

Для этой цели не выделяются средства. По некоторым гигиеническим и

эпидемиологическим специальностям (токсикология, радиационная гигиена

и др.) в республике нет соответствующей базы для усовершенствования

и специализации.

В настоящее время очень остро стоят вопросы обеспечения

литературными материалами и другими периодическими изданиями, т.е.

налицо информационный "голод".

Материально-техническая обеспеченность

Из существующих учреждений санэпидслужбы в настоящее время 60%

размещены в нетиповых, приспособленных зданиях.

На текущий и капитальный ремонты зданий и сооружений с 1990 года

почти не выделяются средства. Соответствующие статьи финансируются

по остаточному принципу.

Имеющиеся основные оборудования и приборы для проведения

санитарно-гигиенических исследований на 88-90% физически и морально

изношены, т.к. основная часть их 1950-1990 годов выпуска.

Определенную трудность составляет дороговизна приборов,

оборудования, химических реактивов, соответственно их недоступность.

Из имеющегося парка автотранспорта 38% находятся в неисправном

состоянии в связи с отсутствием запасных частей и др.

Учреждения санитарно-эпидемиологической службы обеспечиваются

горюче-смазочными материалами на 50% и запасными частями на 20%.

Финансирование учреждений санитарно-эпидемиологической службы

Основным источником финансирования учреждений санэпидслужбы был и

остается государственный бюджет. Если во время существования СССР,

до 1990 года санитарно-эпидемиологическая служба потребляла 8-12% от

фонда здравоохранения, выделяемого правительством, то в 1994 году

учреждения данной службы получили всего 3,4% от фонда здравоохранения

(от 2,1% до 7,2%).

Дополнительным источником финансирования учреждений санэпидслужбы

являются такие внебюджетные источники, как платные услуги,

хозяйственные договора, сдача имущества в аренду, оказание сервисных

услуг, подсобное хозяйство и т.д.

В 1994 году учреждениями санэпидслужбы было заработано 3 млн. 384

тысячи сомов, что составляет 20,4% бюджетного финансирования.

Анализ внебюджетных поступлений показал, что 22% (13)

санэпидстанций за 1994 год не занимались данным видом деятельности.

Этому способствовала дороговизна химических реактивов и

недоукомплектованность лабораторий.

В связи с этим всего 12% (7) санэпидстанций аккредитованы.

Например, Чуйская областная СЭС не имеет лабораторную базу, а расходы

на ее содержание составили в 1994 году 410,2 тысячи сомов бюджетных

средств.

Анализ финансирования противочумной станции показал, что за 1994

год этой службой использовано 993,0 тыс.сомов, что составляет 5,9%

бюджетного финансирования учреждений СЭС. Внебюджетные доходы

составили 112,6 тыс.сомов, что соответствует 11% бюджетного

финансирования данной станции.

Бюджетное финансирование центра по профилактике и борьбе со СПИДом

за 1994 год составило 1 млн. 342 тыс.сомов, т.е. 8,0% фонда

учреждений СЭС. Внебюджетные поступления достигли 70 тыс.сомов, т.е.

5,2% бюджетного финансирования.

В ходе анализа установлено, что 84% бюджетных средств данного

центра расходуется на статью N 10, т.е. медикаменты и

перевязочные средства, остальные на статьи N 1 и N 2.

В условиях дефицита бюджета ограничение деятельности только

проведением лабораторных тестов не даст должного эффекта, т.к. по

представленному материалу руководства данного центра за 1993-1995 годы

не выделялись финансовые средства на проведение санитарно-

просветительской работы и они не были проведены.

Следовательно, содержание такого большого штата только для

лабораторных работ не оправдано.

Центры здоровья за 1994 год получили из бюджета 320 тыс.сомов,

т.е. 1,9% фонда учреждений СЭС.

Внебюджетное финансирование составило 129 тыс.сомов, т.е. 40,1%

бюджетного финансирования данных центров.

Анализ бюджетного финансирования по статьям учреждений СЭС

показал, что в 1994 году дефицит по всем статьям составляет в среднем

35% (от 24% до 53%).

Оперативная и лабораторная деятельность

Сравнительный анализ деятельности учреждений СЭС за 1990-1994 годы

показал, что объем выполняемых работ по некоторым видам

значительно сократился в связи с вышеуказанными трудностями (дефицит

кадров, низкий уровень материально-технических ресурсов и др.).

По сравнению с 1990 годом в 1994 году возросла численность

поднадзорных объектов. Так, количество поднадзорных коммунальных

объектов увеличилось на 6,7%, пищевых объектов - на 8,5%,

промышленных объектов - на 19%; уменьшение наблюдается только по

детским и подростковым учреждениям (на 24,6%), в связи с закрытием

детских садов, яслей и других дошкольных учреждений. Рост

количества объектов по первым трем видам объясняется широкомасштабным

образованием различных частных, совместных и других производственно-

коммерческих предприятий.

Санитарно-эпидемиологическая ситуация

Сравнительные данные по инфекционной заболеваемости за 1990 и 1994

годы показывают, что в 1994 году возросли такие нозологические

формы, как дифтерия в 50,6 раза, туберкулез на 11,6%, бруцеллез на

47,1%, менингококковая инфекция на 15% и другие. Наблюдается и

некоторое снижение таких инфекций, как брюшной тиф - на 62,8%,

паратифы - на 52%, сальмонеллез - на 78,8%, бактериальная

дизентерия - на 21,3%, гепатит (вирусный) - на 29,8%, гепатит B - на

20,9% и др.

Однако за 5 месяцев 1995 года по сравнению с аналогичным периодом

1994 года в республике отмечается рост заболеваемости сальмонеллезом

с 91 до 171 случая или интенсивный показатель вырос с 2,0 до 3,8.

Рост отмечается в Чуйской и Иссык-Кульской областях и в городе Бишкек.

Выросла заболеваемость туберкулезом, чесоткой и венерическими

болезнями. Крайне напряженным остается заболеваемость дифтерией.

Ухудшение санитарно-технического состояния водопроводов и качества

питьевой воды, несовершенное и некачественное проведение очистки

населенных мест, нехватка и неисправность общественных бань

способствуют еще более значительному ухудшению санитарно-

эпидемиологической обстановки.

Из 1823 населенных мест только в 528 (47%) проводится санитарная

очистка. В связи с распадом колхозов и совхозов многие сельские

водопроводы остались безнадзорными. Отсутствуют запасные части,

оборудование, технические и обеззараживающие средства. В результате

срываются плановые ремонты, несвоевременно устраняются неисправности и

аварии. По этим причинам в неудовлетворенном состоянии находятся 350

водопроводов.

В целом по республике отмечается ухудшение бактериологических

показателей качества питьевой воды. Удельный вес питьевой воды, не

отвечающей по микробиологическим показателям составляет 11,7%.

По республике свыше 690 тыс.жителей не обеспечены водопроводной

водой, отсутствуют водопроводы в 634 селах.

Из 1823 населенных мест республики только в 972 (53%) населенных

пунктах, имеются бани, но и они не функционируют в связи с

отсутствием энергоносителей.

Из всех пищевых объектов в республике - 9369, к III группе

санитарного состояния, т.е. санэпиднеблагополучных отнесены 3187 или

34%.

С развитием рыночных отношений широкое распространение получила

уличная торговля частными лицами, не соблюдающими элементарных

санитарных правил, торгующими чем угодно, в том числе и

скоропортящимися продуктами питания, что создает реальную угрозу

возникновения эпидемических вспышек острых кишечных инфекций и пищевых

отравлений.

Из всего вышесказанного следует, что при такой создавшейся

санитарно-эпидемиологической обстановке без государственного

контроля и слежения за эпидемиологической ситуацией могут возникнуть

крайне тяжелые последствия. В связи с этим роль учреждений

государственного санитарного надзора возрастает как никогда. Поэтому

необходимо усилить деятельность, направленную на укрепление СЭС.

В целях оптимизации структуры, финансового обеспечения, кадровых и

материально­технических ресурсов, а также повышения деятельности

СЭС предлагаются следующие рекомендации:

1. Повышение качества подготовки кадров:

- Пересмотр программы обучения студентов санитарно-гигиенического

и эпидемиологического профиля;

- Целенаправленная, планомерная подготовка специалистов после

2-летнего базового обучения по специальностям;

- Подготовка зональных врачей общего гигиенического и

эпидемиологического профиля для районного уровня и отраслевых врачей-

гигиенистов для городского, областного и республиканского уровней.

2. Изменение систем финансирования учреждений СЭС:

- Переход к финансированию на душу населения;

- Переход к вертикальному финансированию из областного и

республиканского бюджета.

- Пересмотр и изменение нормативных и законодательных документов;

- Установить размеры финансирования СЭС не менее 7% от фонда

здравоохранения без учета расходов, выделяемых на приобретение

бакпрепаратов;

- Обеспечить целевое финансирование специальных программ СЭС по

профилактике инфекционной и неинфекционной заболеваемости.

3. Улучшение материально-технической базы СЭС:

- Обеспечить вопросы централизованного снабжения СЭС: транспортом,

приборами, оборудованием, химическими реактивами.

4. Оптимизация деятельности и структуры учреждений СЭС:

- Исключение дублирования в оперативной и лабораторной работе:

- сосредоточить диагностические, бактериологические и

вирусологические исследования на базе СЭС;

- пересмотреть объем и периодичность профилактических лабораторных

исследований и исключить эпидемиологически малозначимые исследования;

- переход на территориальное обслуживание на районном уровне и

введение практики работы санитарных врачей общего профиля и

эпидемиологов;

- в ЦПМСП ввести должности санитарного фельдшера за счет районной

СЭС;

- определить перечень лабораторных исследований и объем

оперативной работы по уровням;

- разделение объема работ, оказываемого за счет бюджетных средств

и хозрасчета на всех уровнях;

- разработать минимальный перечень лабораторного оборудования по

уровням;

- пересмотр и разработка показателей деятельности санэпидслужбы на

всех уровнях;

- Ликвидация межрайонных санитарно-гигиенических лабораторий;

- Обеспечение модемной системы связи с областными, городскими и

районными СЭС для оперативного анализа деятельности СЭС.

6.1.2. Система перенаправлений

Важно сократить количество перенаправлений путем улучшения

качества услуг на первичном уровне, и создать и развивать хорошо

отлаженную систему перенаправлений. Функционирование системы будет

поддерживаться некоторыми видами мотиваций и мерами.

Система перенаправлений показана на рисунке 18 для среднесрочной

перспективы. Первой инстанцией для граждан являются ФАПы, СУБ,

ЦПМСП, ГЦПМСП, городские поликлиники, и они варьируют в зависимости

от расположения. ФАП будут перенаправлять своих больных в ЦПМСП и СУБ

в случае, если это ближайшие учреждения. В городах для лабораторных

или других диагностических исследований больные будут направляться в

консультативные городские центры или районные больницы. Модель

перенаправлений будет строго соблюдаться, кроме особых случаев,

когда требуется помощь определенного специалиста. Будет определен

список определенных условий, по которым больной может быть

перенаправлен прямо в третичные службы.

В долгосрочной перспективе, ЦПМСП и ГЦПМСП как бюджетные инстанции

будут заключать договоры с автономными/частными больницами,

условиянаправления больных во вторичные инстанции.

Для того чтобы контролировать правильное вхождение больных в

систему, будут введены определенные меры, включая плату за услуги,

упомянутую в разделе 5.1. В средне- и долгосрочной перспективе ЦПМСП

будут иметь свои фонды и это позволит им избегать ненужных

перенаправлений (рисунок 19).

6.2. Больничные услуги

Стратегия приоритизации основана на продолжении структурных

преобразований общественной собственности, иерархичной системы и

контроля бюджета больниц в краткосрочный период. Она допускает, что

сектор здравоохранения переживает острый спад в результате дефицита

ресурсов. В этих условиях важно повысить эффективность использования

текущих ресурсов.

Краткосрочная стратегия приоритизации будет направлена на

повышение эффективности деятельности больницы. В среднесрочной

стратегии для финансирования больниц будет использоваться глобальный

бюджет.

В долгосрочной стратегии предполагается, что хотя собственность

останется у Министерства здравоохранения, района или области,

однако значительная управленческая автономия будет предоставлена

больницам. Важно, что функции Минздрава будут сосредоточены на

развитии политики и стратегии, касающихся качества и объема услуг

здравоохранения, разработку приоритетов, осуществление закупок,

обеспечение исследовательской работы. На начальных стадиях

долгосрочной "контрактной стратегии" централизованными будут

оставаться решения о новых инстанциях. Тем не менее, решения об

использовании ресурсов будут децентрализованы контрактной стратегией.

6.2.1. Собственность

В кратко- и среднесрочный периоды государственные больницы будут

оставаться общественной собственностью. В долгосрочном периоде

больницы будут обладать автономией, но общественная собственность

будет сохранена. Тем не менее не будет ограничений для развития

частного сектора.

6.2.2. Стратегическое управление больниц

Стратегическое управление больниц охватывает наиболее критические

аспекты государственных больниц, так как оно направлено на

эффективное использование ресурсов и улучшение деятельности больниц.

Иерархическая система и контроль будут сохраняться в больницах в

кратко- и среднесрочном периодах. В этот период распределение

средств, услуг, сфера и масштаб обслуживания, новые инвестиции будут

определяться Министерством здравоохранения.

В долгосрочной стратегии иерархическая система и контрольная

структура будет заменена разделением на покупателя и поставщика

медицинских услуг. Контракты будут средством для осуществления услуг

здравоохранения от частного сектора. Иначе говоря, контракты станут

средством для обеспечения стратегического управления государственных и

частных больниц.

Деятельность в краткосрочном периоде

- Будет разработана программа рационализации республиканских и

областных ЛПУ. На основании этой программы будут закрыты

неэффективные учреждения.

- Будет разработан также альтернативный план оказания услуг

здравоохранения для населения в регионах, где будут закрыты один или

несколько учреждений.

- В регионах, где будут закрыты специализированные больницы, будет

разработан план для интеграции специализированных услуг как отделений

в существующих республиканских или областных больницах.

- Будет предоставлена свобода выбора пациентами больниц.

- Будет подготовлен план сокращения количества должностей в

больницах, основанный на новых стандартах, при этом будут учитывать

местные условия и потребности.

- Будут составлены обучающие программы для ведущих специалистов,

чтобы усовершенствовать их значения в среднесрочном периоде в новой

роли и ответственности в управлении здравоохранением.

Деятельность в среднесрочном периоде

- Принятие решения о передаче полномочий управления от областных

управлений здравоохранения главным врачам и от главных врачей к

руководителям отделений в существующей иерархической структуре

управления.

- Оценка работы больниц на районном, областном и республиканском

уровнях для того, чтобы могло Министерство здравоохранения работать

эффективно.

Деятельность в долгосрочный период

- Долгосрочная стратегия предполагает разделение на покупателя и

поставщика медицинских услуг и заключения контрактов между ними.

6.2.3. Оперативное управление государственными больницами

Оперативное управление больницами - важный аспект влияния на

эффективное использование ресурсов, сервисное обеспечение и

качество больничных услуг. Оперативное управление больниц

соприкасается с управленческой/организационной структурой и в целом

управлением больницей.

Так как целью среднесрочного периода является введение глобального

бюджета, а долгосрочного периода предоставление значительной

автономии больницам, то в краткосрочном периоде будет изучен объем

управления создающейся деятельности.

Для введения глобальных бюджетов в деятельности больниц требуется

подготовительный период.

Управленческая/организационная структура государственных больниц

В краткосрочном периоде будет сохранена существующая

организационная структура в государственных больницах. Тем не менее

описание работы, ответственность, каналы вертикального и

горизонтального сообщения будут определены таким образом, чтобы

содействовать эффективному управлению.

Так как, управленческая, финансовая и учетная информация станут

важным средством управления глобальными бюджетами, необходимо

усилить отделы бюджета и учета, информации и статистики. Функции

этих отделов будут изменены согласно возникающим потребностям больниц

и рекомендациям Минздрава.

Финансовое управление государственными больницами

Так как больницам будет дано больше автономии в использовании

ресурсами, финансовое управление станет самым важным. В среднесрочном

периоде больницы перейдут на глобальный бюджет. В долгосрочном

периоде больницы будут иметь больше автономии, услуги они будут

предоставлять через контракты.

Финансовый отчет станет более требовательным, так как больницы

начнут работать в пределах глобального бюджета и контрактов.

Отчет руководства станет средством обеспечения генерального

менеджера и исполнительной коллегии эффективной информацией о

финансовом положении больницы. Функция руководящего отчета будет

развиваться в больнице и будет эффективно использоваться.

Отчет издержек также станет главным компонентом в финансовой

системе, основанной на глобальных бюджетах. Станет совершенно

необходимым, чтобы больницы и покупатели услуг знали реальные цены

отдельных услуг, пакета услуг или диагностических категорий для

переговоров по контрактам. Следовательно, функция отчета издержек

будет развиваться и будет предложена цена за услуги.

Управление человеческими ресурсами

Требование и оплата:

В краткосрочном и среднесрочном периодах сохранятся существующие

требования к кадрам, новые стандарты будут подготовлены

Министерством здравоохранения. Будет введена система

дифференцированной зарплаты за объем и качество оказанных медицинских

услуг.

Минздрав возьмет руководящую роль в разработке и контроле за

стандартами по обеспечению высококвалифицированными услугами

здравоохранения, включая новые стандарты кадровой квалификации.

Обучение:

Важно обеспечить, чтобы больничные кадры на всех уровнях имели

возможность совершенствовать свою квалификацию. В связи с этим

будут развиваться различные методологии для обеспечения их

техническими ноу-хау.

6.2.4. Структуры управления в условиях оказания стационарных услуг

Структура управления общественных больниц

Требование к больницам в краткосрочном периоде: увеличение

медицинской помощи соответственно потребностям населения более

эффективным использованием скудных ресурсов при сохранении

постатейного финансирования. В краткосрочном периоде организационная

структура управления будет сохранена. Однако обзор работы,

ответственность, учет, горизонтальные и вертикальные связи будут четко

очерчены, чтобы содействовать более эффективному управлению. С

введением глобальных бюджетов в среднесрочном периоде появляется

необходимость более гибкого применения внутренних резервов в процессе

обеспечения медицинской помощи. Управленческая информация, финансы

и учет станут важными средствами управления глобальным бюджетом.

Необходимо будет выделить отделы: финансы и учет, информации и

статистики. Функции этих отделов будут меняться по мере

необходимости. Управление глобальным бюджетом требует от персонала

других навыков, квалификации. В остальном в организационной

структуре не будет больших изменений.

Решения будут направляться по существующей иерархической структуре

управления. Необходимо будет ввести концепцию медицинского

страхования и точно ее выполнять, в долгосрочном периоде, когда

больницы будут автономными, возникает необходимость в различных

управленческих структурах. Увеличение автономности принесет

увеличение ответственности. Следовательно, новые группы, такие как

исполнительный совет, генеральный директор, совет по управлению,

ревизионный совет будут введены в структуру управления общественными

больницами. Перестройка внутреннего управления каждой больницы

увеличивает ответственность каждого руководителя отделения и директора

каждой функциональной группы.

Исполнительный совет:

Исполнительный совет будет состоять из представителей облздравов,

областного финансового управления, социальных фондов,

представителей работников здравоохранения, генерального директора, а

также двух представителей, назначаемых губернатором. Один из

представителей, назначенный губернатором будет представлять

государственный сектор, а второй будет представлять население в

целом. Представители работников здравоохранения могут быть либо

членами существующих профсоюзов, однако, он/она также могут быть

выбраны из ассоциации работников здравоохранения, если таковые уже

организованы или сформированы на областном уровне. Исполнительный

совет будет проводить свои совещания по крайней мере 4 раза в год и в

сферу их обязанностей будет включено следующее:

- обеспечение соответствия управления больницами с местными

условиями и национальной политикой, местными приоритетами,

законодательством;

- одобрение ежегодного плана работы и бюджета больницы,

подготовленных Советом управления;

- обзор и утверждение работы и отчета больницы за предыдущие

периоды.

Генеральный директор:

Будет назначаться Исполнительным советом. Генеральным директором

может быть врач, или любой другой специалист, имеющий опыт

управленческой работы. Он/она будет:

- управлять больницей в соответствии с законодательством,

национальной политикой, приоритетами области, решениями, принимаемыми

Исполнительным советом и контрактными обязательствами;

- обеспечивать баланс доходов и расходов, чтобы контрактные

требования удовлетворяли финансовую структуру;

- разрабатывать стратегический, деловой и капитальный планы работы

и представлять Исполнительному совету;

- разработать план для каждого индивидуума и отделения. Обеспечить

его выполнение. Контроль работы;

- обеспечивать политику качества, стандартов, процедур в более

совершенных формах соответственно развитию госпитальной помощи;

- непрерывно улучшать качество диагностики и лечения;

- создавать внутреннюю систему связи в больнице так, чтобы весь

персонал мог излагать свое мнение руководству;

- заключать контракты с медицинскими кадрами;

- заключать контракты по мере необходимости с работниками сервиса;

- вести переговоры, заключать контракты с потребителями услуг;

- осуществлять презентацию больницы;

- согласовать с представителями Совета по управлению

индивидуальные планы.

Совет по Управлению:

Генеральному директору будет помогать главный врач, главная

медсестра и директор администрации, которые составляют Совет по

управлению. Главный врач будет отвечать за клинические услуги,

главная медсестра - за сестринские услуги и директор администрации -

за кадры, финансирование, информацию и гостиничные услуги. Эти 4

должности будут входить в Совет по управлению. Совет по управлению

должен проводить свои совещания по крайней мере 2 раза в месяц и

будет:

- помогать генеральному директору согласно их управленческих

функций;

- помогать генеральному директору в подготовке бюджета, рабочего

плана и плана инвестирования;

- обеспечение координации врачебных, сестринских и

административных услуг;

- обеспечение контроля кадров;

- содействие профессиональному росту кадров посредством обучения,

организации дискуссий по различным темам и т.д.

Ревизионный совет:

Совет будет состоять из 3 человек-представителей облздрава и

областного финансового управления. Совет отвечает за проведение

аудита административной и финансовой деятельности на ежегодной основе.

Главный врач:

Будет назначаться генеральным директором и непосредственно

подчиняться ему. Он будет:

- контролировать и координировать врачебную деятельность согласно

контракта;

- обеспечивать рациональное расходование бюджетных средств на

своем участке, обеспечивать выполнение соглашения между генеральным

директором и главным врачом;

- разрабатывать стратегию достижения наивысших показателей в

работе в каждом отделении, используя консультации руководителей

отделений и старшей сестры;

- обеспечивать совершенствование стандартных схем диагностики и

лечения;

- курация лечебного процесса больницы;

- обеспечить составление бюджета клиническими отделениями

совместно с заведующими отделениями, директором администрации и

генеральным директором;

- содействовать генеральному директору в подготовке рабочего плана

h плана инвестирования;

- обеспечивать непрерывное обучение кадров.

Главная медсестра:

Будет назначаться генеральным директором и непосредственно

подчиняться ему. Она будет:

- контролировать и координировать деятельность медсестер;

- обеспечивать рациональное расходование бюджетных средств на

своем участке, обеспечивать выполнение соглашения между генеральным

директором и главной медсестрой;

- составлять план медсестер, обеспечивать сестринский уход

пациентам. Вносить исчерпывающие сведения в лист медсестринских услуг;

- вводить политику качественного выполнения стандартов и процедур;

- составлять и предлагать в Совет по управлению модель идеального

сестринского ухода для каждого отделения;

- обеспечивать разработку и внедрение программы совершенствования

сестринских кадров.

Директор администрации:

Будет утвержден Генеральным директором. Директор администрации

будет:

- обеспечивать рациональное расходование бюджетных средств на

своем участке, обеспечивать выполнение соглашений между генеральным

директором и директором администрации;

- обеспечивать генерального директора и исполнительный совет

ежедневной информацией о финансовом положении больницы;

- обеспечивать административную и секретарскую поддержку, которая

будет полезной для медицинских отделений;

- подготавливать бюджеты для медицинских и других отделений

совместно с главным врачом, главной медсестрой и руководителями

отделений;

- обеспечивать все требования (обеспечение занятости, безопасности

на рабочих местах и т.д.);

- помогать генеральному директору в подготовке стратегических,

капитальных и деловых планов для больницы;

- обеспечивать стратегию постоянного обеспечения информацией

управленческих структур;

- обеспечивать не клинические структуры, ответственные за

изменения в работе клиники;

- обеспечивать все необходимые условия для кадров, улучшения

отношений, и условий работы;

- развивать сервисные услуги, такие как гостиничные, включая

снабжение, уборку, прачечную;

- разработать график работы больницы;

- разработать график работы больничных Советов по управлению и

Исполнительного совета по управлению, график собраний с указанием

даты, времени, одобренных генеральным директором;

- обеспечивать развитие и выполнение кадрами намеченной программы.

Управление больницей должно быть организовано как относительно

независимой структуры, со специфическими заданиями и

ответственностью. Эти задания, по сути своей, будут включать сервисные

услуги в соответствии с контрактом.

На схемах 18 и 19 для примера показана структура управления

больницей в долгосрочном периоде. Организационная структура будет

развиваться соответственно потребностям в управлении больницами. Далее

может быть более комплексная структура для больших больниц, где будет

необходимость в заместителе генерального директора или клинических

директорах, ответственных за группы сходных отделений или некоторые

специфические директора, такие как директор развития бизнеса,

директор по контрактам, финансовый директор, но могут быть и более

простые структуры для небольших госпиталей, где должности генерального

директора и директора администрации будут объединены.

Финансовое управление

Поскольку больницам дается больше самостоятельности в

использовании их средств, финансовое управление становится очень

важным вопросом. В среднесрочной перспективе стационары должны

полностью управлять своим глобальным бюджетом. В долгосрочной

перспективе больницы будут полностью автономными и будут управлять

услугами при помощи своих доходов посредством заключения контрактов.

В обоих случаях требуются дополнительные возможности финансового

управления точно также, как и организация хорошо функционирующей

системы учета и анализа затрат.

Учет и анализ затрат:

В системе финансирования, которая зависит от результата, и

основана на ставке, включающей в себя все виды затрат на один случай

заболевания абсолютно необходимо, чтобы больницы знали фактические

затраты оказания индивидуальных услуг, оказания пакета услуг или

лечения случаев заболевания, например, с тем чтобы было возможным

подсчитать затраты. Таким образом, должна быть организована система

учета и анализа затрат.

Определение цены:

Для того, чтобы иметь возможность правильно определять цены,

необходимо знать фактические затраты. Определение цен будет очень

важным при ведении переговоров с фондодержателями средств и при

определении оплаты потребителей.

Сравнение видов деятельности (установление отправной точки):

Определение отправной точки при учете и анализе затрат должно

производиться группами, обменивающимися опытом между различными

больницами. Установление точки отсчета позволит обнаружить разницу в

затратах. Анализ различий может дать нам интересную информацию об

улучшении ведения дел той или иной больницы, а также вдохновить эту

больницу на принятие решений. Этот процесс будет координироваться

ассоциациями больниц.

Заключение контрактов:

В среднесрочной перспективе будет возможным для больниц заключение

контрактов на оказание услуг немедицинского назначения таких, как:

оказание услуг прачечной и общепита. В долгосрочной перспективе эти

возможности также будут зависеть от решения управляющего персонала

больницы.

Управление кадрами

Управление осуществляется, как правило, одним руководителем

главным врачом.

Подбор кадров:

В среднесрочный период будет сохранена существующая система

подбора кадров. В долгосрочной перспективе трудоустройство

медперсонала будет осуществляться на контрактной основе. Подбор будет

проводиться Исполнительным советом больницы, а окончательное

назначение персонала Советом по управлению.

Автономия:

Медперсонал должен быть высококвалифицированным, самостоятельным и

иметь определенные полномочия по выполнению обязанностей.

Специальная подготовка может улучшить квалификацию, а правильное

распределение обязанностей и полномочий может способствовать

самостоятельности персонала. Поэтому, следует провести анализ

рабочих мест и производственных обязанностей и пересмотреть их в

случае необходимости. Следует предоставить больше свободы коллективу

в организации производства.

Возмещение расходов:

В среднесрочный период необходимо изыскать пути по возмещению

доходов медперсонала в тех лечебных учреждениях, в которых

предусмотрено значительное сокращение штатов в результате существенной

реорганизации. Доходы могут быть частично компенсированы за счет

использования определенной части оплаты потребителей. Это также

должно учитываться при финансировании больниц в зависимости от

результатов труда.

Оценка (стимулы для повышения производительности труда):

Следует проводить регулярную оценку труда медперсонала в

соответствии с установленными стандартами. По результатам оценки могут

быть установлены надбавки к основной зарплате. Они будут связаны с

качеством, объемом работы и этикой поведения.

Подготовка:

Необходимо обеспечить доступ медперсонала к передовым достижениям

медицинской науки. Будут разрабатываться различные методики по

выполнению технических знаний и навыков для обучения без отрыва от

производства.

6.2.5. Эффективность стационарных услуг

Сети стационаров будут сохранять плановую основу в среднесрочной

перспективе, но будут рассматриваться также конкурентно-способные

механизмы в долгосрочной перспективе.

Продолжительность пребывания в стационаре является серьезной

проблемой, а также одним из основных вопросов условий эффективности,

которая требует дальнейших рассмотрений. Основные причины чрезмерной

длительности пребывания в стационаре могут быть суммированы следующим

образом:

1. Методы оплаты;

2. Социальные причины (например, пребывание ребенка в больнице

позволяет матери сохранять зарплату и т.д.);

3. Устаревшие схемы лечения больного;

4. Положения, которые поощряют длительную занятость коек.

Методы оплаты уже обсуждались в предыдущем разделе. Пребывание в

стационаре, обусловленного социальными причинами, следует избегать.

Устаревшие схемы лечения больного и отсутствие современных

лекарств остаются основной проблемой. Они являются основной причиной

продолжительной госпитализации. Например, длительное стационарное

лечение до сих пор предусматривается для лечения больных

туберкулезом, которые пребывают в стационаре (более года). Таким

образом, очень важно внедрять новые способы ведения больных.

Лечебные протоколы будут пересмотрены в краткосрочной перспективе и

будут введены на ФПК для работников медучреждений. В дополнение,

новые лечебные протоколы будут введены в курс обучения. Приоритет при

этом будет отдан заболеваниям, требующим наиболее длительной

продолжительности пребывания в стационаре. Пересмотр начнется с

лечебных протоколов для больных туберкулезом, заболеваниями,

передаваемыми половым путем и психическими расстройствами. Внедрение

новых эффективных методов лечения больных позволит значительно

сэкономить средства.

Устаревшие нормативы, принятые прежде, следует отменить в

законодательном порядке.

6.3. Управление лекарственными средствами

6.3.1. Национальная политика по лекарственным средствам

Основная цель национальной лекарственной политики - это

обеспечение населения безопасными и высокоэффективными препаратами в

необходимом объеме и по доступным ценам.

Национальная политика разрабатывается на основе опыта,

накопленного в стране, и с учетом международной практики. Реализация

такой политики требует участия всех заинтересованных сторон:

руководителей здравоохранения, медработников и общественности.

Информирование этих групп должно осуществляться посредством проведения

в жизнь четко спланированных социально-рыночных стратегий.

Национальная политика определяет основные положения для стратегий

в области управления лекарственными средствами, охватывая такие

вопросы, как ассортимент и снабжение лекарственными средствами,

материально-техническое обеспечение, контроль качества,

финансирование, потребление и информационная система.

6.3.2. Отбор основных лекарственных средств

В основу концепции лекарственного обеспечения заложен Национальный

перечень основных (жизненно-важных) препаратов, включающий в себя

261 наименование. Данный перечень состоит из двух частей: I -

"Перечень наиболее широко распространенных основных лекарственных

средств", II "Перечень жизненно важных лекарственных средств для

специализированных учреждений".

Удовлетворение потребности населения этими лекарствами будет

осуществляться как за счет максимального использования существующих

на республиканских фармацевтических предприятиях мощностей и ресурсов,

так и за счет закупок за пределами республики. Отбор лекарственных

средств для Перечня производился, в основном, по международным

непатентованным наименованиям с учетом следующих критериев:

эффективность и безопасность, подтвержденная достоверными и

адекватными данными, полученными в ходе клинических исследований, и в

отношении которых имеется информация о применении в различных

медицинских ситуациях, экономичность с точки зрения затрат;

дешевизна; доступность и наличие в составе только одной

фармацевтической субстанции.

Дальнейшие действия требуют следующего:

- Лекарственный комитет, который был создан при Министерстве

здравоохранения из 41 представителя различных специальностей, будет

периодически (один раз в два года) пересматривать и обновлять

Перечень основных лекарственных средств с учетом меняющихся

приоритетов деятельности служб здравоохранения и эпидемиологических

условий, а также достижений в области фармакологии и фармации.

- Разработки Национального формуляра, имеющего полную информацию о

препаратах, включенных в этот Перечень.

- Разработки и внедрения стандартных схем лечения на основе

Перечня основных лекарственных средств для наиболее распространенных

заболеваний и доведения их до сведения всех работников ЛПУ путем

организации публикаций и тиражирования, а также обучающих семинаров в

областях.

Внедрение в практику Основного перечня жизненно-важных препаратов

затронет глубинные процессы здравоохранения. С этим связано

изменение сложившихся стереотипов у лечащих врачей и пациентов;

преодоление психологических барьеров, связанных с изменением стратегии

и тактики лечения с использованием новых медицинских препаратов,

присутствующих в этом списке.

6.3.3. Рациональное использование лекарственных средств

Будет продолжено обучение студентов, врачей и фармацевтов

(провизоров) в Центре постдипломного обучения, по вопросам правильного

назначения лекарственных средств. Соответственно, будут пересмотрены

учебные планы и программы в медицинском институте.

Население будет информировано о способах самопомощи и самолечения.

Все мероприятия, проводимые в рамках Национальной политики, будут

регулироваться с учетом морально-нравственных аспектов.

6.3.4. Регистрация лекарственных средств

Будет окончательно определена организационная структура

учреждения, занимающегося регистрацией лекарственных средств,

имеющихся в обращении на территории республики. Процесс регистрации

будет учитывать следующие факторы:

- Регистрация в соответствии с критериями наличия безопасных,

эффективных и качественных средств в достаточном количестве и в

соответствующих формах.

- Соответствие лекарственных средств требованиям спецификаций,

стандартов, а также другим предписанным нормам.

- Побочные действия лекарственных препаратов.

Регистрация отечественных и зарубежных лекарственных средств

проводится в установленном Министерством здравоохранения порядке.

Кыргызстан присоединился к Международным конвенциям по торговле

наркотическими и психотропными средствами в 1993 году. Их обращение

будет осуществляться согласно существующим нормативам.

6.3.5. Снабжение лекарственными средствами и управление

материально-техническим обеспечением

Завод, выпускающий галеновые препараты будет модернизирован с тем,

чтобы получить потенциал для производства некоторых традиционных

растительных средств для использования внутри страны и экспорта в

соседние республики.

При поддержке иностранных кредитов ведется строительство завода,

который будет производить 25 наименований лекарств, включенных в

перечень жизненно-важных препаратов. Будет проведено технико-

экономическое обоснование для производства других лекарственных

средств.

В краткосрочный период будет сохраняться централизованная система

снабжения лекарствами через АО "Фармация" города Бишкек, Ошской,

Жалал-Абадской, Иссык-Кульской областей.

В средне- и долгосрочном периодах снабжение и распределение

лекарственных средств на местном уровне будет осуществляться

другими частными оптовыми объединениями.

Будет обеспечена система управления обращением лекарственных

средств и кадров, необходимых для функционирования

фармацевтического сектора.

6.3.6. Управление качеством

Два аспекта играют важную роль в управлении качеством: качество

медикаментов и качество фармацевтической системы. Будет создана

независимая и отвечающая современным требованиям система обеспечения

качества, включая лаборатории по контролю за качеством лекарственных

средств.

Управление качеством будет основано на надежной системе

лицензирования и независимого анализа в соответствии с надлежащей

производственной практикой (НПП).

6.3.7. Финансирование обеспечения лекарственными средствами

В условиях текущей экономической ситуации финансирование

лекарственных средств является серьезной проблемой. Финансирование

обеспечения медикаментами, включенными в перечень жизненно-важных

препаратов, будет производиться из государственного бюджета и

дополняться частичной оплатой потребителей. Оплата за лекарственные

препараты, не включенные в Перечень, производится потребителем по

полной стоимости.

По значимости гуманитарная лекарственная помощь менее актуальна,

чем национальный рынок лекарственных средств. Но гуманитарная

помощь, если она правильно организована, может пополнять запасы,

используемые в экстренных случаях.

Министерство здравоохранения республики несет ответственность за

контроль и регулирование расходов на препараты из Перечня жизненно

важных лекарственных средств. В краткосрочный период будет определена

методология ценообразования.

6.3.8. Информационная система по вопросам лекарственных средств

В республике будет создан Лекарственный информационный центр,

который обеспечит:

- Сбор, обработку и распространение информации по лекарственным

средствам;

- Регулярную публикацию бюллетеней по лекарственным средствам;

- Разработку, дополнение и распространение Национального формуляра

по лекарственным средствам;

- Мониторинг побочных реакций, вызываемых медикаментами.

6.3.9. Роль государства:

- Создание и соблюдение законодательной основы по вопросам

лекарственных средств.

- Ценообразование на лекарственные средства, входящие в Перечень

жизненно-важных препаратов.

- Обеспечение качества медикаментов.

- Регуляция деятельности приватизированного фармацевтического

сектора.

6.3.10. Основные мероприятия в запланированный период

Мероприятия в краткосрочный период будут направлены на создание

структурной организации и обеспечение населения жизненно-важными

препаратами; они будут включать следующее:

- утверждение и соблюдение закона о лекарственных препаратах;

- создание отдела по регулированию лекарственными средствами;

- установление критериев для регистрации препаратов;

- оценка потребностей в жизненно-важных препаратах с учетом

приоритетных направлений в здравоохранении; создание механизмов

снабжения ими;

- внедрение системы обеспечения качества для осуществления учета и

контроля качества;

- укрепление информационной системы, способствующей рациональному

использованию препаратов.

Мероприятия средне- и долгосрочного периодов направлены на

обеспечение полной реализации политики по лекарственным средствам и

включают:

- оценку потребностей в жизненно-важных препаратах и их снабжение;

- внедрение эффективной и гибкой системы управления лекарственными

средствами;

- создание и современное оснащение информационной системы по

вопросам лекарственных средств;

- подготовку кадров для системы управления лекарственными

средствами.

7. ОРГАНИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ

После принятия закона о местном самоуправлении иерархическая

подотчетность между Минздравом и облздравами была ослаблена.

Однако, местные администрации до сих пор придерживаются прежних норм,

в то время как функцию определения политики Минздрав выполняет

полностью. Реформа организационной и управленческой структуры системы

здравоохранения приведет к концентрации на:

- усилении возможности выработки и реализации политики;

- создании эффективного и компетентного управления в

здравоохранении;

- обеспечении базы для коммуникации и сотрудничества внутри и

между разными уровнями организации;

- определении децентрализованной ответственности и подотчетности в

здравоохранении;

- выработке необходимых навыков управления для обеспечения

эффективного и компетентного управления услугами здравоохранения; и

- обеспечении необходимой информацией для управления и принятия

решений.

Министерство здравоохранения должно наряду с выработкой политики и

регулированием взять на себя ответственность распределения ресурсов

по областям, а также осуществление координационной деятельности и

мониторинга в областях. Организации областного уровня должны быть

способны определять цели, разрабатывать планы действий и адекватно

поддерживать связь с Минздравом, районами и медучреждениями.

Политика децентрализации направлена на обеспечение координационной

деятельности из центра во взаимодействии с местным управлением и

гибкости реализации действий. Это означает, что области получат право

самостоятельно решать вопросы планирования и закупки и др., но они

будут подотчетны Минздраву за свои планы, услуги, доступные для

населения области и состояние здоровья населения. Необходимо

отметить, что децентрализация ответственности предусматривает

подотчетность снизу вверх.

Исходя из вышеуказанных принципов, функции Минздрава можно

суммировать следующим образом:

- определение политики;

- стратегическое планирование и распределение средств;

- оценка региональных планов;

- определение стандартов;

- сбор данных и опубликование информации;

- лицензирование и аккредитация медучреждений;

- надзор и оценка деятельности медучреждений;

- международное сотрудничество;

- подготовка кадров здравоохранения.

Функции облздравов включают в себя:

- определение целей;

- стратегическое и текущее планирование;

- развитие программ;

- оплата медучреждениям;

- сбор данных и публикация информации.

7.1. Высший комитет здравоохранения

Для более успешной реализации национальной политики

здравоохранения, обеспечения межведомственной координации создается

высший комитет здравоохранения при Правительстве Кыргызской Республики

под председательством Вице-премьер-министра.

В состав Комитета войдут руководители министерства финансов,

экономики, образования и науки, внутренних дел, труда и социальной

защиты, сельского хозяйства и продовольствия, Социального фонда,

Фонда госимущества, Госкомиссии по контролю наркотиков, Госкомиссии

по делам молодежи и др.

Комитет будет заседать не реже 2-х раз в год, во время которых

будет обсуждаться ситуация в секторе здравоохранения и определяться

ответственность министерств и других ведомств, глав

госадминистраций и местного самоуправления за своевременное решение

существующих проблем.

Функции секретариата Комитета возьмет на себя Минздрав.

7.2. Организация на уровне Министерства и области

МЗ и облздравы в ходе реформы возьмут на себя новую

ответственность и поэтому, их организационные структуры должны быть

адаптированы к новой системе и функциям. Более того, необходимо

рационализировать некоторые их функции. Весь штат Минздрава и

облздравов должен финансироваться за счет государственного бюджета.

Более того, вертикальная ответственность главных специалистов,

которые координируют работу, имеющую отношение к некоторым

клиническим специальностям, будет реорганизована.

7.2.1. Организация Министерства здравоохранения

Деятельность аппарата Минздрава регламентируется Положением о

Министерстве здравоохранения, которое утверждается Правительством

Кыргызской Республики.

- Министр.

- Два заместителя.

- Координационный Совет по здравоохранению (коллегия).

- Главное управление координации и внедрения (ГУКВ) (финансируют

внешние доноры).

- Главное управление по лечебно-профилактической работе.

- Управление по санитарии и эпидемиологии.

- Управление по кадрам, науке и медицинскому образованию.

- Управление по стандартизации и контролю качества лекарственных

препаратов.

- Центр по информации и статистике.

- Управление по финансированию здравоохранения.

- Управление по административной поддержке.

- Юрист.

- Отделы.

- Отдел внешних сношений.

- Ученый медицинский Совет.

1. Министр

Министр будет подотчетен Премьер-министру и будет отвечать за

деятельность Министерства в соответствии с законодательством,

национальной политикой здравоохранения, планами правительства, равно

как и с ежегодными планами. Он также будет отвечать за

межведомственные связи и координацию.

2. Заместители министра

Заместители министра подотчетны министру и будут отвечать за

обеспечение поддержки и нормального функционирования Управлений и

отделов и координации между ними.

3. Координационный совет по здравоохранению

Координационный совет по здравоохранению будет обсуждать вопросы,

имеющие отношение к состоянию здоровья, к управлению услугами

здравоохранения, а также по некоторым другим вопросам.

Координационный совет будет обеспечивать интеграцию в структуре

управления услугами здравоохранения.

Координационный совет здравоохранения включит в себя заместителей

министра здравоохранения, начальников управлений Минздрава,

облздравов. Председателем Совета будет министр здравоохранения и

будет проводить совещания раз в месяц.

4. Главное управление по координации внедрения (ГУКВ)

Роль ГУКВ будет заключаться в определении политики, планирования и

оценке тенденций. Обязанности управления:

- координирование вопросов деятельности формирования и анализа

политики и стратегий в секторе здравоохранения;

- определение приоритетов в области здравоохранения;

- мониторинг и реализация политики здравоохранения, использования

ресурсов; достижения целей;

- координирование деятельности подразделений МЗ, ответственных за

разработку законодательства и нормативно-правовых документов;

- обеспечение межведомственной координации;

- координация действий доноров и донорской помощи;

- осуществление роли секретариата при Высшем комитете по

здравоохранению.

5. Юрист

Юрист будет:

- обеспечивать соответствие деятельности МЗ существующему

законодательству;

- помогать подразделениям МЗ юридическими консультациями;

- комментировать проекты законодательных актов, вырабатываемых МЗ,

до их передачи на рассмотрение Парламента и Правительства;

- гарантировать юридическую адекватность подписываемых соглашений

(документов и т.д.).

6. Управление по лечебно-профилактической работе

Управление будет иметь 3 отдела: госпитальный, внегоспитальный,

охрана материнства и детства. Каждый отдел будет выполнять функции,

относящиеся к их деятельности по следующим направлениям:

- определение приоритетов внутри каждого вида деятельности;

- разработка стратегии;

- распространение этих стратегий на уровень областей и

медучреждений;

- разработка и планирование основных направлений по обучению

персонала;

- разработка и проектирование основных направлений в области

обучения здоровому образу жизни;

- определение стандартов по функционированию учреждений

здравоохранения, методике лечения, профилактике.

7. Управление по санитарии и эпидемиологии

Это управление будет отвечать за:

- разработку стандартов по обеспечению здоровой окружающей среды

для населения;

- принятие необходимых мер по обеспечению здоровой окружающей

среды;

- обеспечение организации услуг здравоохранения, связанных с

экологией;

- определение стандартов и условий, необходимых для обеспечения

здоровья населения в общественных местах;

- координацию работы всех организаций с точки зрения здоровья и

экологии;

- определение стандартов для всех продуктов питания и пищевых

добавок;

- определение стандартов для питьевой воды;

- лицензирование пищевых продуктов и воды;

- определение стандартов, касающихся профессиональных заболеваний;

- разработка механизмов для утверждения и реализации этих

стандартов.

8. Управление по кадровым ресурсам, медицинскому образованию

и науке

Это управление будет отвечать за разработку кадровой политики. Оно

не будет напрямую отвечать за найм персонала. К основным функциям

этого управления относятся:

- обеспечение стандартов, нормативов и условий для базового

образования медицинского персонала;

- аккредитация медицинских учебных заведений;

- выработка основных направлений для непрерывного обучения

персонала здравоохранения;

- выработка основных направлений для обучения медработников без

отрыва от производства;

- определение стандартов лицензирования персонала в области

здравоохранения;

- кадровое планирование как количественных, так и качественных

нужд здравоохранения, которые будут соответствовать национальной

политике здравоохранения;

- определять и оказывать консультационные услуги по поводу

адекватной функциональной преемственности;

- выработка стандартов для узкопрофильных специалистов;

- разработка адекватных критериев оценки исполнения

соответствующих функциональных обязанностей;

- разработка стандартов для рабочих условий медперсонала (оплата,

продолжительность рабочего дня, условия работы и социальная

страховка);

- аттестация и продвижение по службе на основе дифференцированного

подхода.

Управление по стандартизации и контролю качества лекарственных

препаратов

Это управление будет отвечать за:

- установление стандартов для лекарств, вакцин, сывороток,

растительных и других биопродуктов;

- установление стандартов для производства, импорта, экспорта

лекарств, вакцин, сывороток, растительных и других биопродуктов;

- лицензирование медикаментов, которые должны стать доступными

населению;

- определение стандартов и правил для аптек;

- распределение и хранение медикаментов;

- закупка лекарств (через международные и национальные тендеры) по

необходимости;

- установление и регулирование цен на жизненно важные лекарства.

9. Отдел по лекарственным препаратам и медицинской технике

Этот отдел будет отвечать за:

- установление стандартов для минимальных условий, обязательных

для лечебных учреждений с точки зрения наличия инфраструктуры и

оборудования;

- обеспечение минимальных условий, которым должны отвечать

лечебные учреждения;

- разработка планов для внедрения адекватных технологий в области

здравоохранения;

- координирование и утверждение планов поставки

высокотехнологичного оборудования;

- обеспечение безопасности и адекватности используемой технологии;

- обеспечение лекарственными средствами и определение их

потребности.

10. Отдел аккредитации и лицензирования

Этот отдел будет отвечать за:

- выработку стандартов и критериев для лицензирования частных и

государственных учреждений здравоохранения;

- определение национальных стандартов для аккредитации

государственных и частных медучреждений.

Этот отдел будет выдавать лицензии и сертификаты пока не будут

сформированы соответствующие общественные ассоциации специалистов.

11. Управление по финансированию здравоохранения

Основные функции управления:

- анализ и формирование стратегий финансирования сектора

здравоохранения;

- оценка общего финансирования и стоимости медуслуг;

- координирование всех фондов, направляемых на службы

здравоохранения;

- экономическая оценка основных вариантов политики;

- анализ тенденций в распределении и выплате средств;

- создание приемлемого механизма распределения ресурсов;

- распределение ресурсов по областям;

- формирование политики по оплате потребителей;

- формирование и обновление пакета гарантированных услуг;

- координирование формирования бюджета МЗ и областей в строгом

соответствии с основными направлениями и общей политикой

здравоохранения;

- сведение бюджетов, подготовленных областями и учреждениями, в

единый годовой бюджет капитальных и текущих затрат;

- формирование перспективных финансовых планов сектора по

капитальным и текущим расходам;

- утверждение областных бюджетных планов.

12. Центр по информационной системе и статистике здравоохранения

Основные функции центра:

- стратегическое и текущее планирование информационной системы

здравоохранения;

- определение показателей здоровья, которые будут собираться по

каналам обычной информационной системы;

- разработка показателей для осуществления мониторинга;

- оценка и периодическое обновление форм сбора данных;

- анализ собранных данных;

- публикация статистических данных и информационных материалов.

Основные функции: