Приказ Министерства здравоохранения КР «Об утверждении 5-й версии Клинического руководства по диагностике и лечению коронавирусной инфекции в КР»

Приложение 2

ДИАГНОСТИКА И МАРШРУТИЗАЦИЯ COVID-19

Сортировка ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Первичная оценка состояния пациента может       

проводиться: дистанционно (телефонный звонок, видеосвязь) ИЛИ при визите ксемейному врачу ИЛИ при осмотре пациента медицинским работником мобильной бригады ИЛИ бригадой скорой медицинской помощи ИЛИ в приемном покое стационара ИЛИ в отделениях стационара ИЛИ ОРИТ

При оценке состояния использовать чек-листы:·  Оценка симптомов (Приложение 1)  Факторы риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых (Приложение 2)  Факторы риска тяжелого течения COVID-19 у детей (Приложение 3)  Шкала NEWS (Приложение 4)    

Шкала PEWS; (Приложение 5) Оценка объективных данных (Приложение Факторы риска ВТЭО и риск кровотечений (Приложение 7) Факторы риска ТГВ и ТЭЛА (Приложение 8)

"КРАСНЫЕ ФЛАГИ"

Общие данные

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ У ВЗРОСЛЫХ

Высокая температура, кашель, одышка (вновь возникшая или ухудшение имеющийся одышки), аносмия или другие нарушения в восприятии запахов, агевзия (нарушение вкуса) или другие нарушения вкусового восприятия, воспалительный процесс в горле, миалгии, озноб / дрожь , головная боль, ринорея, тошнота / рвота, понос,усталость, спутанность сознания, боль или чувство тяжести в груди

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ У ДЕТЕЙ

Слабость, вялость, недомогание; повышение температуры тела; сухой, непродуктивный кашель; миалгия; головная боль (чаще у детей старшего возраста); боль в горле, заложенность носа; боли в животе, диарея, рвота; «ковидные» пальцы (внешне похожи на отмороженные); учащение дыхания и сердцебиения.

У ВЗРОСЛЫХ

•Сильная одышка или затрудненное дыхание;

•Кровохарканье;

•Боль или давление в груди;

•Синие губы или лицо (диффузный цианоз);

•Холодный илипкий пот с пятнистой кожей;

•Изменение сознания;

•Становится трудно разбудить;

•Значительно сниженный диурез.

У ДЕТЕЙ

• Не может пить/есть;

• Рвота после каждого приема пищи;

• Наличие признаков обезвоживания;

• Судороги;

• Втяжение грудной клетки;

• Летаргичен или без сознания.

6)·

IN PERSON

Care pathway

Refer to MANAGEMENT OF MILD COVID-19 Clinical Flow Chart

МАРШРУТИЗАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ

TRANSFER TO HOSPITAL

•

МАРШРУТИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ И ДЕТЕЙ

Приказ №424 от 16.04.2021 Приложение 3. Легкая и среднетяжелая.ст.КОВИД

Приложение 3

Диагностика, ведение и лечение легкой и средней степени COVID-19 на амбулаторном уровне Оснащение амбулаторного уровня - использовать СИЗ при работе (одноразовые халаты, щиток длязащиты глаз, маска, перчатки)

1. Чек-листы - Приложение 1, 2, 3, 6, 7, 9;

2. Термометр;

3. Пульсоксиметр;

4. Глюкометр;

5. Тонометр электронный (плечевой);

6. Оксигенатор или кислородная подушка.

Распечатать чек-листыи прикрепить к амбулаторной карте

Оснащение фильтров ЦСМ, мобильных бригад, кабинетов

Общие рекомендации

Заполнить чек-листы

Определение легкой степени

При проведении дистанционного консультирования/при обращении в ЦСМ/ при выездемобильной бригады к пациенту:

1. Чек лист по регистрации симптомов и объективных данных у больных с острым респираторнымзаболеванием (Приложение 1).

2. Чек-лист по оценке факторов риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых (Приложение 2).

3. Чек-лист по оценке факторов риска у детей (Приложение 3).

3. Чек-лист по заполнению объективных данных (Приложение 6).

4. Чек-лист по факторам риска ВТЭО и риск кровотечений (Приложение 7).

5. Маршрутизация пациентов в зависимости от степени тяжести COVID-19 (Приложение 9).

Рекомендации по лабораторно-инструментальному исследованию Пациентам с легкой степенью при наличии высокого риска развития тяжелоготечения COVID-19 рекомендуются следующие исследования:

1. Общий анализ крови;

2. Коагулограмма: D-димер, фибриноген.

3. СРБ;

4. Прокальцитонин;

5. Рентгенография (провести по показаниям не ранее 6-7 дня от начала заболевания)

Пациентам, которые имеют кашель с выделением мокроты более 14 дней и длительную субфебрильную температуру, необходимо провести исследование на исключение туберкулеза - GenеExpert

* Пациенты, имеющие симптомы, и соответствующие определению случая COVID-19 без признаков гипоксии либо пневмонии.

* Симптомы - лихорадка, кашель, усталость, потеря аппетита, потеря обоняния/вкуса.

* Другие неспецифические симптомы: боль в горле, заложенность носа, головная боль, диарея, тошнота/рвота, головокружение, возбуждение, слабость, усталость, снижение внимания, мобильности.

Определение средней степени

* Клинические признаки пневмонии (лихорадка, кашель, одышка, учащенное дыхание), но без признаков тяжелой пневмонии, SpO₂

≥90%. Учащенное дыхание (количество вдохов/мин) у детей:

* для возраста <2 месяцев - ≥ 60;

* 2-11 месяцев - ≥ 50;

* 1-5 лет - ≥ 40;

* >5 лет - >30/мин.

Маршрутизация пациента с COVID-19 основываться на данных оценки тяжести и стратификации факторов риска по тяжелому течению (Приложение 9)

Лечение легкой степени COVID-19 Принципы терапии

Не назначать следующие препараты:

Лечение

1. Рекомендуется избегать положение на спине, т.к. кашель становится непродуктивным.

2. Обильное питье (30 мл/кг) и адекватное питание.

3. Проводить контроль диуреза.

4. Жаропонижающие средства: парацетомол ИЛИ ибупрофен.

5. Пациентам с ХБП и ССЗ следует избегать назначения ибупрофена и других

НПВС.

6. Противокашлевые средства.

7. Применять снотворные или антидепрассанты по показаниям.

8.

При наличии сопутствующих заболеваний (ССЗ, ХОБЛ, БА, СД, ВИЧ, ревматологические заболевания и др.) - продолжить лечение назначенными препаратами.

9. Для пациентов со средним и высоким риском ВТЭО при низком риске кровотечений назначить ПОАК.

Не рекомендуется назначать антибиотики пациентам с COVID-19!!!

Не рекомендуется назначать глюкокортикостероиды!!!

НЕ НАЗНАЧАТЬ НЕДОКАЗАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: умифеновир(арбидол),имидазолилпантонамид (ингавирин), эргоферон,интерфероны альфа(интерферон, виферон), полиоксидоний, инозин и др. .

ПОАК назначаются при наличии среднего и высокого факторов риска ВТЭО (оценить риск по Приложению 7):

•

* апиксабан по 2,5 мг 2 раза в день ИЛИ

* дабигатран по 150 мг 2 раза в день ИЛИ

* ривароксабан по 10 мг 2 раза в день ИЛИ

* эдоксабан по 60 мг внутрь, один раз в день (у пациентов с клиренсом креатинина 15 - 50 мл/мин рекомендуемая доза эдоксабана 30 мг один раз в день)

Длительность профилактического применения ПОАК - 31-39 дней При назначении ПОАК смотреть профиль взаимодействия с другими препаратами, которые пациент принимает по поводу сопутствующих заболеваний ПОАК не рекомендуются:

* пациентам с тяжелой почечной недостаточностью;

* беременным и кормящим женщинам;

* пациентам с синдромом антифосфолипидных антител;

* детям до 18 лет

•

Для пациентов, длительно получающих антагонисты витамина К (например, варфарин) следует продолжить прием. Пациенты, получающие ацетилсалициловую кислоту (низкие дозы), клопидогрел и другие антиагреганты - рекомендуется продолжить их прием согласно рекомендациям

Период изоляции

* Отменить изоляцию через 10 дней после положительного теста на COVID-19(при бессимптомном течении).

* Отменить изоляцию у пациентов с симптомами заболевания через 10 дней при отсутствии лихорадки и симптомов в течение 3-х дней

Рекомендовать пациентам, находящимся на изоляции дома и членам их семей соблюдать надлежащие меры инфекционного контроля: ношение м асок, соблюдение дистанции, частое мытье рук, уборка помещений, проветривание комнат

Лечение

Лечение сопутствующих заболеваний при COVID-19 Бронхиальная астма и ХОБЛ

Общие рекомендации

Ингаляционные стероиды Рекомендуется продолжать использовать ингаляционные или оральныеГКС. Не использовать небулайзеры.

Рекомендуется продолжить обычный прием всех назначенных препаратов длялечения сопутствующих заболеваний и состояний. Пациенты, которые получают НПВС должны продолжать их прием.

Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет

Использование иммуносупрессантов

иАПФ/БРА Пациенты с COVID-19, которые принимают иАПФ/БРА должны продолжитьих прием. Резкое прекращение приема этих лекарств может привести к острой сердечнойнедостаточности или нестабильному кровяному давлению. Продолжить прием статинов, антиагрегантов.

Пациенты, которые получают иммуносупрессивные препараты, ГКС по поводу онкологических или системных заболеванияхдолжны продолжатьих прием. Изменение дозы препаратов требует консультации специалистов.

Пациенты с подозрением или подтвержденным COVID-19 должны продолжать использовать инсулин, сахароснижающие препараты, статины

Мониторинг

Рекомендации по мониторингу При дистанционном консультировании проводить оценку следующих показателей:  частота дыхания, наличие одышки;  температуры;  сознания (изменение сознания, заторможенность, трудность в пробуждении);  подвижность(активно двигается, ограничение движений);  сатурация (при наличии пульсоксиметра и обучениипациента);  АД (при наличии тонометра);  ЧСС (при условии, что пациент обучен как подсчитатьпульс);  уровень глюкозы (при наличии глюкометра) и кетоны в моче (при наличии тест-полосок у пациентов с СД);  частота и количество мочеиспускания;  объем выпитой жидкости.

Комбинированные оральные контрацептивы

*Рекомендуется прекратить прием гормональной заместительной терапии менопаузы у женщин при легкой и средней тяжести COVID-19.

* Женщины, принимающие КОК должны продолжать их прием.

* Если женщина на время заболевания COVID-19 прекратила прием

КОК, то начать следующий прием рекомендуется после очередного менструального цикла. Антиретровирусные препараты

*Рекомендуется продолжить прием антиретровирусных препаратов.

Обратить внимание при назначении других средств для лечения COVID-19 на их взаимодействие с антиретровирусными препаратами. Противотуберкулезные средства :

*Рекомендуется продолжить лечение противотуберкулезными средствами.

Обратить внимание при назначении других средств для лечения COVID-19 на их взаимодействие с противотуберкулезными препаратами.

Пациенты с ограниченными возможностями самоконтроля и предоставлению данных нуждаютсяв более пристальном внимании оказании поддержки со стороны медицинских работников

Пульсоксиметрия рекомендуется всем пациентам для раннего выявления признаков ухудшения заболевания

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

"КРАСНЫЕ ФЛАГИ" У взрослых:  Сильная одышка или затрудненное дыхание;  Кровохарканье;  Боль или давление в груди;  Синие губы или лицо (диффузный цианоз);  “Пятнистая” кожа с холодным и липким потом;  Изменение сознания;  Становится трудно разбудить;  Значительно сниженный диурез. У детей дополнительно:  Не может пить/есть;  Рвота после каждого приема пищи;  Наличие признаков обезвоживания;  Судороги;  Втяжение грудной клетки;  Летаргичен или без сознания. Оценка домашних условий

Ведение

При определении дистанционного способа наблюдения за пациентом необходимо принять вовнимание его/ее домашние/жилищные условия, возможность тщательно следовать выполнениюсанитарно-гигиенических правил (частое мытье рук, уборка помещений, проветривание комнат, ношение масок), выполнять меры по самоизоляции в течении всего периода заболевания ипоследующего выздоровления (самоизоляция в отдельной комнате изолировано от других членовсемьи).

При дистанционном ведении пациента в случае ухудшения течения заболевания, снижение показателей пульсоксиметрии необходим непосредственный врачебный осмотр. Для пациентов с показаниями проведения врачебного осмотра, необходимо определить, где должен проводится этот осмотр, непосредственно в ЦСМ или уже в отделении интенсивной терапии стационара.

Взрослые пациенты и дети  Пациенты с СOVID-19,подтвержденный/непотвержденнный лабораторно, среднейтяжести с высоким риском.  Пациенты с СOVID-19,подтвержденный/непотвержденнный лабораторно, тяжелой степени.  Пациенты с СOVID-19,подтвержденный/непотвержденнный лабораторно, крайне тяжелой степени.  Пациенты с СOVID-19, подтвержденный/непотвержденнный лабораторно, средней тяжести с средним риском (при появлении “красныхфлагов”).  Пациенты с СOVID-19, подтвержденный/непотвержденнный лабораторно, легкойстепени с высоким риском (при появлении “красныхфлагов”).

Беременные женщины:  Беременные с COVID-19 со средней, тяжелой, крайне тяжелой степенью;  Беременные с COVID-19 с легкой степенью с высоким риском развития тяжелого осложнения.

. При маршрутизации пациента принять во внимание возможностиорганизации здравоохранения, особенность региона и меняющиесяво времени обеспеченность ресурсами ОЗ.

Приказ №424 от 16.04.2021 Приложение 4. Алгоритм тяжелая степень.16.04.2021

Приложение 4

Диагностика, ведение и лечение тяжелой степени у взрослых COVID-19 на стационарном уровне Оснащение стационарного уровня - использовать СИЗ

1. Чек-листы - Приложение 1, 2, 4, 7, 8;

2. Термометр;

3. Пульсоксиметр;

4. Глюкометр;

5. Тонометр электронный (плечевой);

6. Оксигенатор или кислородная подушка (приемный покой);

7. Аппараты для кислородной поддержки.

8. Газовый анализатор

Распечатать чек-листы и прикрепить к истории болезней

Оснащение приемного покоя и отделений

Заполнить чек-листы Определение тяжелой степени COVID-19

1. Чек лист по регистрации симптомов и объективных данных у больных с острым респираторнымзаболеванием (Приложение 1).

2. Наличие факторов риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых (Приложение 2).

3. Шкала оценки тяжести NEWS у взрослых (Приложение 4).

4. Чек-лист по факторам риска ВТЭО и риск кровотечений (Приложение 7).

5. Чек-лист по оценке ТГВ и ТЭЛА (Приложение 8).

Клинические признаки пневмонии (лихорадка, кашель, одышка, учащенное дыхание) плюс одно из приведенного:

* ЧДД > 30 движений/мин,

* Тяжелый респираторныйдистресс синдром,

* SpO₂ ≤90% при дыхании комнатным воздухом.

Диагноз можно установить на основании клинических данных или подтвержденная рентгенологически (или КТ)

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

В дневниках наблюдения ежедневно оценивать следующие данные:

Пациентам с тяжелым течением со средним и высоким фактором риска ВТЭО назначить антикоагулянты - НМГ или НФГ

1.Текущие жалобы.

2.Температура тела.

3.Частота дыхания (ЧД) в минуту.

4.Сатурация (SpO2).

5.Частота сердечных сокращений (ЧСС).

6.Артериальное давление (АД).

7.Физиологические отправления (диурез, стул).

8.Динамика состояния, лабораторные и инструментальные данные.

9. Выполненные обследования за время дежурства и изменения в лечении.

Для коррекции дозы НФГ и НФГ рекомендуется обязательное ежедневное исследование коагулограммы (АЧТВ и времени свертывания крови). Показания для терапевтической дозы антикоагулянтов:  Двусторонняя пневмония;  Острая тяжелая дыхательная недостаточность (потребностьв О2);  D-димер более 5 мг/л и высокий фибриноген;  Подтвержденный тромбоз глубоких вен и тромбофлебит,ТЭЛА;  Тромбозы в/в катетеров и других устройств для в/венных инфузий. Показания для промежуточной дозы антикоагулянтов: D-димер в 3 раза выше нормы (выше 1,5 мг/л) и ИМТ >35кг/м2

Рекомендации по диагностике

Лабораторно-инструментальная диагностика Обязательные исследования  развернутый анализ крови;  биохимические анализы (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина);  коагулограмма (РФМК, D-димер, ПТВ, фибриноген, АЧТВ);  маркеры воспаления (СРБ,ферритин, прокальцитонин);  глюкозав венозной крови;  кетоны в моче. Дополнительные исследования (по доступности):  тропонин, ЛДГ, КФК;  газовый состав крови;  бактериальный посев с определением антибиотикорезистентности

Инструментальные исследования:

* Рентгенография;

* Пульсоксиметрия;

* ЭКГ;

* Эхо-КГ по показаниям.

Для подтверждения диагноза назначить ПЦР-исследование для выявления РНК SARS-CoV-2.При отрицательном результате ПЦР у пациентов с подозрительными и вероятными случаями необходимповторный забор мазка через 48 часов.

Прогностические лабораторные факторы риска развития тяжелого COVID-19:       

D-димер >10 мг/л; Креатининфосфокиназа(КФК) > выше нормы в 2 раза С-реактивный белок>100 мг/л; Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) >245 г/л; Повышение тропонина; Лимфоцитопения < 8%; Ферритин>500 мкг/л .

:

Мониторинг Для людей с COVID-19 необходимо отслеживать маркеры клинического прогрессирования, т.к. быстро прогрессирует дыхательная недостаточность и сепсис, особенно на 5-10 дни после появления симптомов.

Критерии эффективности терапии препаратами НФГ (гепарин) Эффективность НФГ оценивается по коагулограмме (D-димеру, времени свёртывания, АЧТВ или тромбоэластограмме.), безопасность - по времени свёртывания крови. При назначении НФГ рекомендуется обязательный ежедневный мониторинг коагулограммы (АЧТВ, время свертывания крови)для коррекции дозы НФГ.

Критерии эффективности терапии препаратами НМГ (эноксапарин):  D-димер;  удлинение времени свертывания крови в 1,5-1,8 раза по сравнению с нормальными показателями;  удлинение активированного времени свертывания до 140-160 с;  удлинение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой;  нормализация тромбинового времени - исчезновение тромбинемии

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

ГКС Пациентам с тяжелым течением, которым требуется оксигенотерапия или ИВЛ рекомендуются назначение стероидных противовоспалительных средств – глюкокортикостероидов (ГКС)

·

Эмпирическая антибактериальная терапия у больных с CОVID-19 проводится при тяжелом течении болезни, при определенных клинических ситуациях и наличии риск-факторов бактериальной инфекции, которые включают:

• появление новой волны лихорадки и новых участков инфильтрации (консолидации) при рентгенологическом и КТ исследовании;

• наличие сопутствующих заболеваний;

• возраст старше 65 лет;

• появление или усиление одышки;

• прогрессирование болезни с нарастанием дыхательной недостаточности;

• повышенные уровни прокальцитонина >0,25;

• наличие сдвига лейкоцитарной формулы влево;

• пребывание больного в отделении интенсивной терапии или реанимации.

На выбор эмпирической антибактериальной терапии влияют следующие факторы:

• Наличие лекарственной аллергии;

• Функция почек и печени – клиренс АБ осуществляется либо почками, либо печенью;

• Одновременно принимаемые ЛС – некоторые АБ могут взаимодействовать с другими ЛС;

• Возраст пациента – отдельные АБ противопоказаны беременным (фторхинолоны, тетрациклины);

• Наличие сопутствующих заболеваний;

• Прием антибиотиков по любому поводу в течение предшествующих 3 месяцев

СЗП

Гастропротекция

Инфузионная терапия В среднем пациент молодого и среднего возрастадолжен пить с расчетом 30 мл/кг,лицам старше 65 лет сучетом сопуствующих состояний и учетом диуреза

·

Рекомендуются следующие растворы для инфузионной терапии при показаниях:

• изотонический раствор натрия хлорида ИЛИ раствор

Рингера, ацесоль@, дисоль@. НЕ применять гипотонические кристаллоидные и коллоидные растворы. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ Если SpO2 ниже 92%, больному необходимо начинать оксигенотерапию. Нормальный уровень SpO2 при оксигенотерапии составляет 95-100%

.)

Ведение и лечение COVID-19 при сопутствующих заболеваниях и состояниях Сердечно-сосудистые заболевания «Красные флаги» (основные маркеры), указывающие на сердечно-сосудистые осложнения COVID-19:

• Боль за грудиной или в прекардиальной области;

• Нарушение ритма сердца;

• Наличие любого ССЗ в анамнезе;

• Прием препаратов, удлиняющих интервал QT.

При наличии «красных флагов» (основных маркеров) по ССЗ при COVID-19 провести дистанционное консультирование с кардиологом

ХБП Пациентам с ХБП, имеющим клинические, лабораторные или инструментальные признаки COVID-19, рекомендуется проводить симптоматическое лечение с учетом функции почек, фармакокинетических параметров назначаемых препаратов и с мерами предосторожности. При фармакотерапии COVID-19 проводить мониторинг безопасности лечения – АЛТ, АСТ, креатинин, общий анализ мочи (протеинурия, гематурия и др.), отношение альбумин/креатинин (А/Кр)

Сахарный диабет

Лечение ССЗ проводится согласно утвержденным клиническим протоколам поССЗ и при консультации кардиолога. Фибринолитическая терапия проводится только при ОКС с подъемом сегмента ST Пациентам с ССЗ при COVID-19 рекомендуется продолжать прием препаратов и необходимо тщательно принимать во внимание возможные лекарственные взаимодействия с препаратами, назначенными по поводу тяжелой степени COVID-19.

ВТЭО

Ревматологические заболевания

• Ревматолог должен быть доступен для консультации.

• Проведение профилактики пневмоцистной пневмонии,если необходимо (например, при терапии циклофосфамидом или ГКС ≥15 мг преднизолона в день).

ХОБЛ, БА Больным ХОБЛ,БА необходимо следовать плану лечения, не прекращать прием основных аэрозольных дозированных ингаляторов в соответствии с клиническим протоколом.

ВИЧ, туберкулез Пациенты с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом при COVID-19 не должны прекращать прием назначенных антиретровирусных и противотуберкулезных средств. Рекомендуется проводить симптоматическое лечение с учетом фармакокинетических параметров назначаемых препаратов и межлекарственного взаимодействия назначаемых препаратов.

    

Диагностика и лечение ВТЭО Рекомендуется осмотреть обе нижние конечности у пациента с COVID-19 при подозрении на ТГВ. Рекомендуется ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование у постели больного. Рекомендуется назначить терапевтические дозы антикоагулянтов. Рекомендуется использовать компрессионные чулки или повязку. Тромболитическая терапия рекомендуется для пациентов с COVID-19 и острой ТЭЛА с сердечно-легочнойдекомпенсацией вследствие ТЭЛА (прогрессирующее увеличение ЧСС, снижение САД, которое остается >90 ммрт.ст., повышение ЦВД, ухудшение газообмена, признакишока, прогрессирующая дисфункция правых отделов сердца поданным ЭХО-КГ или повышение сердечных биомаркеров

Приказ №424 от 16.04.2021 Приложение 1. КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) (Версия 5) для всех уровней здравоохранения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ Приложение 1 к приказу МЗ КР № от “__” апреля 2021 г.

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) (Версия 5) для всех уровней здравоохранения

Бишкек - 2021

Клиническое руководство по диагностике и лечению коронавирусной инфекции (COVID-19), Версия 5 Клиническая проблема Коронавирусная инфекция (COVID-19) Название документа Клиническое руководство по диагностике и лечению коронавирусной инфекции (COVID19) разработано для специалистов здравоохранения всех уровней здравоохранения Этапы оказания помощи Первичный, вторичный и третичный уровни оказания медицинской помощи Цель создания Клинического руководства Внедрение и организация системы единого подхода по диагностике, лечению и ведению коронавирусной инфекции (COVID-19), основанного на международных клинических руководствах высокого методологического качества и адаптированных к местным условиям. Целевые группы Семейные врачи, врачи первичного уровня здравоохранения, инфекционисты, реаниматологи, пульмонологи, врачи других специальностей; организаторы здравоохранения; специалисты, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС). Клиническое руководство применимо к пациентам с коронавирусной инфекцией (COVID-19), находящихся на стационарном лечении Дата создания: обновлено в августе 2020 г. Временное руководство, 1-я версия была утверждена приказом МЗ КР №173 от 20.03.2020, 2-я версия обновлена и утверждена приказом МЗ КР №219 от 05.04.2020, 3-я версия обновлена и утверждена приказом МЗ КР №387 от 08.06.2020, 4-я версия утверждена приказом МЗ КР №649 от 25.08.2020. Данная 5-я версия клинического руководства разработана на основании новых обновленных данных по наилучшей клинической практике по COVID-19, в дальнейшем будет обновляться по мере появления новых доказательств. Адрес для переписки с рабочей группой Кыргызская Республика, г. Бишкек Ул. Т.Молдо, 1, 720040

e-mail: kutmanova@yahoo.com e-mail: sooronbaev@yahoo.com Главный внештатный инфекционист МЗ Главный внештатный пульмонолог МЗ КР КР д.м.н., проф. Сооронбаев Т.М.

д.м.н., профессор Кутманова А.З.

e-mail: aidazur@mail.ru Главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР д.м.н., доцент Зурдинова А.А.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Состав мультидисциплинарной рабочей группы

Стратегия поиска международных клинических руководств по COVID-19

Цели и задачи клинического руководства

Определение, эпидемиология, этиология и патофизиология COVID-19

Диагностика COVID-19

Оценка тяжести СOVID-19

Рекомендации по лечению COVID-19

Рекомендации по ведению и лечению COVID-19 на амбулаторном уровне

Рекомендации по ведению и лечению крайне тяжелой степени COVID-19 у 84 взрослых (ОРДС, сепсис, септический шок)

Рекомендации по ведению и лечению крайне тяжелой степени COVID-19 у 114 детей (ОРДС, сепсис, септический шок, мультисистемный воспалительный синдром)

Рекомендацию по диагностике, лечению и ведению пациентов COVID-19 с 128 острыми осложнениями

Рекомендации по ведению пациентов с хроническими болезнями почек и 147 COVID-19

Рекомендации по ведению и лечению пациентов с сахарным диабетом и 150 эндокринопатиям при COVID-19

Рекомендации по ведению и лечению пациентов с сердечно-сосудистыми 162 заболеваниями и COVID-19

Рекомендации по ведению и лечению пациентов с ревматологическими 169 заболеваниями и COVID-19

Рекомендации по ведению пациентов с ХОБЛ и БА при COVID-19

Рекомендации по ведению и лечению ВИЧ-инфицированных при COVID-19

Рекомендации по ведению онкологических заболеваний в период эпидемии

Рекомендации по паллиативной помощи в период пандемии COVID-19

Рекомендации по ведению пациентов с туберкулезом при COVID-19

Рекомендации по ведению беременности и родов, прерывание беременности

Рекомендации по уходу за новорожденными в условиях COVID-19

Постковидный синдром

Диспансеризация

Приложение 1. Чек-лист по регистрации симптомов и объективных данных у 225

больных с острым респираторным заболеванием

Приложение 2. Чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 у 226 взрослых

Приложение 3. Чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 у 227 детей

Приложение 4. Шкала по оценке тяжести NEWS

Приложение 5. Шкала PEWS

Приложение 6. Чек-лист по заполнению объективных данных на амбулаторном 231 уровне (дистанционное консультирование, при обращении в ОЗ)

Приложение 7. Чек-лист по рискам ВТЭО и кровотечений

Приложение 8. Чек-лист по рискам ТЭЛА и ТГВ

Приложение 9. Рекомендации по маршрутизации на амбулаторном уровне

в зависимости от стратификации рисков и степени тяжести COVID-19

Приложение 10. Алгоритм оказания паллиативной помощи в условиях 236 пандемии COVID-19

Приложение 11. Постковидный синдром» оценка и лечение пациентов на 237 первичном уровне звена здравоохранения

Приложение 12. Амбулаторное обследование и ведение беременных женщин с 238 подозреваемым или подтвержденным случаем коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Приложение 13. Алгоритм ведения туберкулеза при COVID-19

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ Обновленная информация о пандемии COVID-19 По данным Центра системных наук и инженерии Университета Джона Хопкинса, во всем мире зарегистрировано на 08.04.2021 более 133,27 млн случаев COVID-19, из которых на сегодняшний день 2,9 млн смертей. В США самое большое количество зарегистрированных инфекций и смертей в мире (более 30 млн), на них приходится примерно четверть всех случаев и смертей в мире. Бразилия занимает второе место по количеству зарегистрированных случаев заболевания более 12 млн случаев инфицирования. Индия, Франция, Россия, являются странами с наибольшим количеством случаев заболевания после Бразилии. Данные по заболеваемости и летальности в мире представлены на интерактивной платформе Университета Джона Хопкинса на рис. 1 (на 08.04.2021 – данные обновляются ежедневно) [1].

Рис. 1. Данные по заболеваемости и летальности от COVID-19 по всему миру (на 08.04.2021)

По данным института Джона Хопкинса в Кыргызской Республике на 08.04.2021 зафиксировано 89 660 случаев заболеваемости COVID-19 и 1516 случаев летальности. Данные, представленные в клиническом руководстве основаны на лучших имеющихся в настоящее время фактических данных, но при этом это быстро развивающаяся ситуация, фактические данные появляются почти еженедельно, и некоторые рекомендации обновляются и основываются по мере появления новых данных обсервационных ретроспективных исследований, а также на результатах рандомизированных контролируемых исследований, данных систематического обзора, мета-анализов и адаптированных клинических рекомендациях из международных клинических руководствах. Данное клиническое руководство разработано на основе адаптации международных клинических руководств высокого методологического качества Best Practice BMJ, NICE, WHO, SIGN, при отсутствии ответов на отдельные вопросы использовали систематизированные данные базы UpToDate, опыта работы и наблюдений в период пандемии в стране, путем принятия согласованного решения для формирования ключевых рекомендаций для внедрения в клиническую практику.

Состав рабочей мультидисциплинарной группы по созданию руководства Для обновления и своевременного пересмотра клинического руководства по диагностике, лечению и ведению COVID-19 на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа из специалистов разного профиля. Это было обусловлено следующими причинами:  COVID-19 является инфекционным заболеванием, вспышка переросла в пандемию, охватившую многие страны мира.  Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19.  Создание мультидисциплинарной группы позволило исключить конфликт интересов разработчиков. Ответственные исполнители за клиническое содержание руководства по разделам Ответственные за клиническое содержание по стационарному ведению тяжелой степени COVID-19 Кутманова А.З.

д.м.н., профессор, главный внештатный инфекционист МЗ и

СР КР Зурдинова А.А.

д.м.н., профессор, главный клинический фармаколог МЗ и СР

КР Сооронбаев Т.М.

д.м.н., профессор, главный внештатный пульмонолог МЗ и СР

КР Ответственные за клиническое содержание по реанимационных вмешательствам при COVID-19 Жузумалиева К.С. главный внештатный анестезиолог и реаниматолог МЗ и СРКР Молдоташова А.К. зав. каф. анестезиологии и реаниматологии КГМИПиПК имени

С.Б. Даниярова, к.м.н.

Шукурова В.К. зав. каф. педиатрии с курсом детской анестезиологии и реанимации КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова, к.м.н. Ответственные за клиническое содержание по ведению COVID-19 при сопутствующих заболеваний Сарыбаев А.Ш.

д.м.н., профессор, директор НЦКиТ им. М.М. Миррахимова

Кутманова А.З.

д.м.н., профессор, главный внештатный инфекционист МЗ и СР

КР Султаналиева Р.Б.

д.м.н., профессор кафедрой терапии №1 КРСУ, зав.

профессорским курсом эндокринологии КГМИПиПК имени

С.Б. Даниярова

Айыпова Д.А. зав. отделением нефрологии НЦКиТ им. М.М. Миррахимова Омурзакова Н.А. зам.директора по науке НЦКиТ им. М.М. Миррахимова, к.м.н., ревматолог Сооронбаев Т.М.

д.м.н., профессор, главный внештатный пульмонолог МЗ КР

Маадемилов М. врач-пульмонолог отделения пульмонологии НЦКиТ им. М.М. Миррахимова Байсекеев Т. зав. отделением сосудистой хирургии НГ при МЗ КР

Ответственные за клиническое содержание по COVID-19 у детей и новорожденных Кабаева Д.Дж. заведующая отделением острой респираторной патологии НЦОМиД, к.м.н., с.н.с. Нажимидинова Г.Т. доцент кафедры педиатрии акушерства и гинекологии МВШМ МУК, к.м.н. Нышанбаев М.Т. зав.отделом доказательной медицины ЦРЗ и ОМТ Ответственные за клиническое содержание по ведению COVID-19 при беременности, родов и послеродового периода Аскеров А.А. Президент Кыргызской ассоциации акушер-гинекологов и неонатологов, профессор, д.м.н. Кибец Е.Н. зав.каф. акушерства и гинекологии КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова, к.м.н., доцент Ответственные за клиническое содержание по амбулаторному ведению COVID-19 Омурова Ж.Н. зав. каф. семейной медицины КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова, к.м.н. Суранова Г.Ж. доцент каф. Пропедтерапии и семейной медицины МВШМ МУК, к.м.н. Зурдинова А.А.

д.м.н., профессор, главный клинический фармаколог МЗ и СР

КР Ответственные за клиническое содержание по постковидному синдрому и реабилитации Сооронбаев Т.М.

д.м.н., профессор, главный внештатный пульмонолог МЗ КР

Маадемилов М. врач-пульмонолог отделения пульмонологии НЦКиТ им. М.М. Миррахимова Ответственные за клиническое содержание по оказанию паллиативной помощи Сабырбекова Т. ОФ «Эргене» Ответственные за содержание по туберкулезу Токтогонова А.А. зам.директора НЦФ по науке Абдрахманова Э.Д. руководитель отдела информатики и эпидемиологии НЦФ Чолурова Р. технический директор USAID Cure Tuberculosis Project in KR, к.м.н. Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и обновление ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания обновленного руководства. Ответственная за методологическое содержание руководства и формирование клинических рекомендаций по результатам обсуждения Зурдинова А.А.

д.м.н., профессор, главный внештатный клинический фармаколог

МЗ КР, специалист по ДМ

Ответственный исполнитель осуществляли систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую оценку найденных руководств, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по

представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства. Медицинские консультанты по разделам руководства: Раимжанов А.Р. Джакыпбаев О.А. Джанузакова Н.Э. Пахман В.Г. Сагымбаев М.А. Мукеева С.Т. Шоонаева Н.Д. Арунов Ж. С. Маматова К.Т. Маймерова Г.Ш. Саатова Г.М.

академик НАН КР, заслуженный деятель науки КР, д.м.н., профессор, гематолог к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии, профпатологии с курсом гематологии КГМА им. И.К. Ахунбаева, зав.отделением взрослой гематологии НЦОГ МЗ КР начальник отдела ФОМС, к.м.н. начальник Республиканского патологоанатимического бюро д.м.н., профессор, директор КНИИКиВЛ руководитель АГСВиМС зав.каф. КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова, ФУВ «Акушерства гинекологии и репродуктологии», д.м.н., профессор врач анестезиолог-реаниматолог КРД№2 по интенсивной помощи в реанимации заместитель директор ЦРЗи МТ МЗ КР, к.м.н., доцент заместитель директора по науке НЦОМиД, д.м.н., с.н.с. зав. отделением кардиоревматологии НЦОМиД, д.м.н., профессор

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающие в повседневной практике сопутствующие заболевания и острые осложнения, которые могут встречаться при COVID-19. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить применимость отдельных рекомендаций в реальной медицинской практике, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения стационарного уровня Кыргызской Республики. Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком, ответственным за ведение протоколов был Мадемилов М. (врач-пульмонолог отделения пульмонологии НЦКиТ им. М.М. Миррахимова). Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов. Декларация конфликта интересов Перед началом работы по обновлению 5-й версии клинического руководства, на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 17 февраля 2021 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики COVID-19. Процесс утверждения клинического руководства Приказом МЗ КР №650 25 августа 2020 года была утверждена 4-я версия клинического руководства. 17 февраля 2021 года на совещании мультидисциплинарной рабочей группы принято решение обновить «матричное» руководство, и все алгоритмы и клинические протоколы всех уровней. Представить данные документы в удобном для использования формате, по мере возможности клинические протоколы упростить для практического использования, отразить клинические рекомендации для улучшения оснащения

организаций здравоохранения. Также рассмотреть разработку стандартов и индикаторов для последующего мониторинга и оценки оказываемой медицинской помощи на местах для улучшения качества оказываемой медицинской помощи. 24 февраля 2021 года было расширенное заседание с членами МДРГ по обсуждению финального формата и клинического содержания подготовленной 5-й версии клинического руководства и решено обсудить подготовленные разделы руководства для окончательной компановки. 10 марта было обсуждение с членами МДРГ по одновленным рекомендациям по применению антикоагулянтов, включению вопросов диагностики и лечения ВТЭО при COVID-19, мультивоспалительному синдрому у детей, вопросы сортировки и ведения пациентов на амбулаторном уровне, и принято решение сформировать окончательную скомпонованную версию к 15 марта для утверждения. Также было принято решение на утверждение подготовить и клинические протоколы, стандарты и индикаторы для оценки оказываемой медицинской помощи при COVID-19. Процесс апробации клинического руководства В течении февраля-марта месяца 2021 года были обновлены и пересмотрены алгоритмы и клинические протоколы для различных уровней здравоохранения. В течение марта-апреля 2021 г. разработанные блок-схемы и чек-листы были апробированы в регионах при обучении членов мультидисциплинарной группы по COVID-19. От непосредственных пользователей были получены отзывы для улучшения формата представления ключевых рекомендаций, удобству применения и возможности использования ключевых рекомендаций на местах в виде кратких блок-схем и чек-листов. Организационная помощь Джакубекова А.У.

к.м.н., доцент, главный специалист по лекарственной политике УОМПиЛП МЗ и СР КР

Оценка клинического содержания клинического руководства Бримкулов Н.Н. Узакбаева А.З.

д.м.н., профессор, зав.

каф. семейной медицины последипломного образования КГМА им. И.К. Ахунбаева зам.главного врача РКИБ

Рецензенты проводили независимую оценку обновленного руководства по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по ситуации COVID-19 с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах. Оценка методологического качества клинического руководства Шараева А.Т. Барыктабасова Б.К.

доцент каф. базисной и клинической фармакологии КРСУ, к.м.н., эксперт-методолог независимый эксперт-методолог, специалист по ДМ, к.м.н.

Методологами была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в клинической практике на местах согласно инструмента AGREE II.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ В связи с пандемией COVID-19 и актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире разработано и обновлено большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных диагностике, лечению и ведению COVID-19. Рабочей мультидисциплинарной группой было принято решение об обновлении клинического руководства по диагностике, лечению и ведению COVID-19 путем адаптирования уже разработанных международных клинических руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики. ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО COVID-19 Поиск клинических руководств по COVID-19 осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет. Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям Страна и название ресурса Интернет-адрес Международная ассоциация Всемирная организация www.who.int здравоохранения (World Health Organization, WHO) UpToDate https://www.uptodate.com/home/covid-19-access Европейское респираторное https://www.ersnet.org/covid-19-guidelines-andобщество (много ссылок на recommendations-directory различные руководства разных стран) Guidelines International Network (G- www.g-i-n.net I-N) Америка Medscape https://emedicine.medscape.com/article/2500114guidelines National Institute of Health (NIH) https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ Австралия New South Wells (NSW) https://www.health.nsw.gov.au/Infectious/covidGovernment, Australia 19/communities-of-practice/Pages/clinical-guidance-andresources.aspx Communicable Australia

Disease

The Royal Melbourne

Children’s

National Institute Excellence (NICE) BMJ Best Practice

for

Network https://www1.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/ Content/7A8654A8CB144F5FCA2584F8001F91E2/$File /COVID-19-SoNG-v2.10.pdf Hospital https://www.rch.org.au/clinicalguide/about_rch_cpgs/Oth er_resources/ Великобритания Clinical https://www.nice.org.uk/covid-19 https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168

SIGN Guidelines

www.sign.ac.uk https://www.guidelines.co.uk/?adredir=1 По лекарственным средствам www.globaldrugdatabase.com www.drugs.com https://www.patientsafety.today/materialy https://rmapo.ru/pharmacovid.html

The Global Drug Database Patient safety ФармаCOVID РМАНПО

Найденные клинические руководства были оценены мультидисциплинарной рабочей группой. Критерии включения/исключения В связи с тем, что 17 февраля 2021 года рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было обновить и объеденить по клиническому руководству, в качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были обновлены с применением подходов доказательной медицины за последний месяц январь-февраль 2021 года и посвящены ведению, диагностике и лечению COVID-19 и сопутствующих состояний для всех уровнях здравоохранения. Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках. Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств В результате проведённого поиска было найдено обновленных 11 клинических руководств по диагностике, лечению и ведению COVID-19, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств). За основу для адаптации были приняты руководства BMJ Best Practice и WHO, при отсутствии отдельных рекомендаций взяты рекомендации с руководств NICE, SIGN. Характеристика отобранных клинических рекомендаций по COVID-19 №

Название руководства

Качество +

Новизна +

Применимость +

Coronavirus disease (COVID-19) BMJ Best Practice, 04.02.2021 [2]

COVID-19: management,

25.01.2021 [3]

Clinical WHO,

+

+

+

COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19, NICE,

18.12.2020 [4]

+

+

+

Варианты действий Взята за основу при разработке, рекомендации по диагностике, лечению, профилактике. Руководство переведено на русский язык при поддержке АБР. Рекомендации по классификации, МКБ-10, ведение, постковидный синдром, лечение Рекомендации по лечению пневмонии

COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19, NICE,

20.11.2021 [5]

COVID-19 rapid guideline: critical care in adults, NICE, update 12.02.2021 [6]

-

+

+

Рекомендации диагностике, оценка тяжести и ведению COVID-19

+

+

+

Рекомендации по диагностике, ведению пациентов в крайне тяжелой степени COVID-19 Рекомендации по применению антибиотиков на стационарном уровне при COVID19 Рекомендации по диагностике, сортировке, ведению пациентов с COVID-19 на амбулаторном уровне Рекомендации по ведению и лечению при длительно протекающем COVID-19 Рекомендации по применению антикоагулянтов и фибринолитиков при COVID-19

COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital, NICE,

09.10.2020 [7]

+

+

+

Assessment of COVID-19 in primary care, SIGN, 3 February, 2021 [8]

+

+

+

Managing the long-term effects of COVID-19, SIGN,

18.12.2020 [9]

+

+

+

COVID-19 position statement: The prevention and management of thromboembolism in hospitalised patients with COVID-19-related disease, SIGN, 20.07.2020 [10] Guideline: Management of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, INPATIENT, 11.12.2020 [11]

+

+

+

+

+

+

Clinical Guidance for Pediatric Patients with Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with SARS-CoV-2 and Hyperinflammation in COVID19. Version 1., 17.06.2020 [12]

+

+

-

Алгоритмы диагностики, лечения и ведения мультисистемного воспалительного синдрома у детей Рекомендации по диагностике мультисистемного воспалительного синдрома у детей

Характеристика отобранных клинических рекомендаций по COVID-19 при сопутствующих состояниях В результате проведённого поиска было найдено обновленных 9 клинических руководств по лечению и ведению COVID-19 при сопутствующих состояниях, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств). №

Название руководства

Качество +

Новизна +

Применимость +

Management of coexisting conditions in the context of COVID-19, BMJ Best Practice,

07.10.2020 [13]

COVID-19 rapid guideline: arranging planned care in hospitals and diagnostic services, NICE, 27.07.2020 [14] COVID-19 rapid guideline: chronic kidney disease, NICE,

15.05.2020 [15]

COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), NICE, 09.04.2020 [16] COVID-19 rapid guideline: rheumatological autoimmune, inflammatory and metabolic bone disorders, NICE,

02.07.2020 [17]

COVID-19 rapid guideline: severe asthma, NICE,

03.04.2020 [18]

+

+/-

+

+

+/-

+

+

+/-

+

+

+/-

+

Рекомендации по ведению пациентов с COVID при коллагенозах

+

+/-

+/-

Antithrombotic Therapy in Patients With COVID-19, NIH,

11.02.2021 [19]

+

+

+/-

COVID-19 position statement: Maternal critical care provision SIGN, 25.11.2020 [20]

+

+

+

Definitions of patients at high risk of COVID-19 infection, for shielding lung disease, SIGN,

30.04.2020 [21]

+

+

+/-

Рекомендации по ведению пациентов с COVID при тяжелой астме Рекомендации по ведению и профилактике ВТЭО при COVID19 Рекомендации по ведению беременных при COVID-19 Рекомендации по ведению пациентов с легочными заболеваниями при COVID-19

Варианты действий Рекомендации по ведению сопутствующих состояний при COVID-19 Рекомендации по планированию лабораторной диагностики Рекомендации по ведению пациентов с COVID при ХБП Рекомендации по ведению пациентов с COVID при ХОБЛ

Предпочтение для пересмотра 5-й версии руководства основывались на вебсайте BMJ Best Practice, WHO, SIGN, NICE, Guidelines.co.uk. По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных. Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по диагностике, лечению и ведению COVID-19 и сопутствующих состояний, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился. Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций В связи с тем, что на сегодняшний день появились отдельные доказательства по различным вмешательствам (диагностике, лечению и ведению) COVID-19, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода Делфи). Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки. В клиническом руководстве приведены также таблицы по оценке факторов риска, их значимости по цветам. Зеленый Желтый Оранжевый Красный

Риск отсутствует Низкий риск, но требует внимания Средний риск, соблюдать предостороженность Высокий риск, требует особого внимания и неотложных мероприятий по госпитализации и назначению отдельных вмешательств

Данное клиническое руководство (5-я версия) дополнено краткими блок-схемами для амбулаторного и стационарного уровней здравоохранения (Приложения 10, 11, 12, 13, 14, 15).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РУКОВОДСТВА Цель: Повышение знаний, умений и навыков врачей/медицинских работников всех специальностей в оказании качественной квалифицированной медицинской помощи больным с COVID-19 и сопутствующими состояниями на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики (КР) с учетом имеющихся доказательств.

1.

2.

3.

4.

Задачи: Внедрение в практику единых научно-обоснованных клинико-лабораторных критериев диагностики COVID-19 и сопутствующих состояний на всех уровнях организаций здравоохранения КР. Внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов в лечении и ведении COVID-19 и сопутствующих состояний на всех уровнях здравоохранения КР. Применение единого алгоритма действий на всех уровнях оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 и сопутствующих состояний для:  своевременной диагностики заболевания;  правильного квалифицированного ведения и лечения болезни в зависимости от формы (острый, длительный COVID-19 и постковидный синдром). Снижение риска развития и прогрессирования осложнений у пациентов с COVID-19 и сопутствующих состояниях. Целевая группа руководства

Клиническое руководство рекомендуется использовать для оказания квалифицированной качественной помощи пациентам с COVID-19 и сопутствующими состояниями. Клиническое руководство разработано для медицинских работников всех уровней ОЗ КР, принимающих участие в ведении, диагностике, лечении и реабилитации пациентов с COVID-19. Ожидаемые результаты применения клинического руководства:  Улучшение качества диагностики будет способствовать своевременному выявлению, следовательно, лечению COVID-19 и сопутствующих состояний;  Рациональное лечение и реабилитация COVID-19 будут способствовать сокращению осложнений и летальности, снижению материальных и иных затрат у больного и государства.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ 2019 (COVID-19) – инфекционноопосредованное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV-2, протекающее в различных вариантах (от бессимптомного носительства вируса до терминальных состояний), характеризующееся развитием клинической картины не только острой респираторной инфекции, но и поражением легких, нервной системы, включая структуры головного мозга, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндокринных органов, органов репродуктивной системы, кожи, интоксикацией, ДВС-синдромом подострого течения и полиорганной недостаточностью [26]. Классификация по МКБ-10: U07.1. Коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная лабораторно) U07.2. Коронавирусная инфекция COVID-19 (не подтвержденная лабораторно) Z20.8 Контакт с больным коронавирусной инфекцией CОVID-19 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ [2-14] Взрослые  В Китае в 87% подтвержденных случаев, пациенты были в возрасте 30−79 лет, 3% составили возрастную группу 80 лет и старше, приблизительно 51% случаев были мужчинами.  В Италии средний возраст больных и частота распространенности сопутствующих заболеваний были выше по сравнению с Китаем.  В Великобритании в проспективном обсервационном когортном исследовании более 20 000 госпитализированных пациентов средний возраст составил 73 года и 60% представляли мужчины.  В США пожилые пациенты (в возрасте ≥65 лет) составляли 31% всех случаев, в 45% госпитализаций в стационары, 53% случаев пребывали в отделениях интенсивной терапии и 80% случаев летальных исходов, причем самая высокая частота неблагоприятных исходов наблюдалась у пациентов в возрасте ≥85 лет. С октября по декабрь 2020 года количество случаев заболевания детей, подростков и молодых людей увеличилось; однако частота госпитализаций в стационары и в отделения интенсивной терапии, и смертность для этих групп остаются низкими (2,5%, 0,8% и <0,1% соответственно, согласно имеющимся данным). Дети  Согласно имеющимся данным, у детей отмечают меньшую восприимчивость к инфекции, по сравнению со взрослыми, при этом отношение шансов инфицирования составляет 0,56 по сравнению со взрослыми. У подростков и у взрослых отмечают аналогичную восприимчивость.  Средний возраст заболевших детей составляет 6,5 года. Например, в Китае диагностцировано 2,1% инфицированных детей (средний возраст 7 лет), Италии – 1,2% (средний возраст 4–5 лет, выше среди мальчиков), Испании – 0,8% (средний возраст 3 года).  В Великобритании проспективное обсервационное когортное исследование показало, что в настоящее время дети и подростки составляют 0,9% всех госпитализированных пациентов, средний возраст детей составил 4,6 года, 56% были мужского пола, 35% больных были младше 12 месяцев, у 42% отмечали, по крайней мере, одно сопутствующее заболевание.  В США ретроспективное когортное исследование более 135 000 детей выявило, что средний возраст инфицированных детей составлял 8,8 года, и 53% – мужского пола.  Во всем мире уровень летальности среди детей выше, по-видимому, в странах с низким и средним уровнем доходов, чем в странах с высоким уровнем доходов.



Большинство случаев заболевания у детей приходится на семейные группы или детей, имевших в анамнезе тесные контакты с инфицированным пациентом.

Беременность  В метаанализе свыше 2500 беременных женщин с подтвержденным COVID-19 в третьем триместре были 73,9% женщин; 38,2% страдали ожирением; 32,5% имели сопутствующие заболевания.  В Великобритании, согласно оценкам, с подтвержденной SARS-CoV-2 инфекцией частота госпитализаций беременных составляет 4,9 на 1000 матерей. Большинство женщин были во втором или третьем триместре. Среди этих пациенток 41% были в возрасте 35 лет и старше, 69% имели избыточный вес или ожирение, у 34% были сопутствующие заболевания.  В США были зарегистрированы 61911 случаев заболевания у беременных женщин около 400 000 женщин в возрасте 15–44 лет с симптомами заболевания (по состоянию на 25 января 2021 года), 10604 случая госпитализации и 74 смерти. Работники сферы здравоохранения  Частота инфицирования медицинских работников варьировала от 0 до 49,6% (по данным полимеразной цепной реакции), а распространенность серопозитивности по SARS-CoV-2 – от 1,6 до 31,6%. Широкий диапазон этого показателя, вероятно, связан с различиями в условиях работы, воздействии и темпах передачи вируса в сообществе, наличии симптомов, использовании мер инфекционного контроля и других факторах.  В систематическом обзоре и метаанализе представлены приблизительно 130 000 работников сферы здравоохранения, их расчетная общая серопревалентность антител к SARS-CoV-2 составляла 8,7%, причем большую серопревалентность отмечали в Северной Америке (12,7%), по сравнению с Европой (8,5%), Африкой (8,2%) и Азией (4%). Факторами риска серопозитивности выступали мужской пол, работа в отделении COVID-19; работа с пациентами; а также работа на этапе первичной медицинской помощи.  Приблизительно 14% случаев, зарегистрированных ВОЗ, приходится на работников здравоохранения (2–35%).  Большинство медработников с COVID-19 сообщили о контакте в пределах учреждений здравоохранения. В США в исследовании более 9000 случаев у медработников 55% имели контакт только в пределах учреждений здравоохранения, 27% – только дома, 13% – только в общественных местах, а 5% – более чем в одной из перечисленных сред.  Наиболее часто среди медицинских работников инфицировались медсестры. Тяжелое течение заболевания отмечено у 5% работников здравоохранения и 0,5% летальности. Частота тяжелого или критического состояния и смертность среди медработников были ниже, чем среди всех пациентов.  Согласно одному шотландскому исследованию, вероятность госпитализации медицинских работников, контактирующих с пациентами, в 3 раза выше, чем у работников, не контактирующих с пациентами. В том же исследовании было обнаружено, что 17% случаев госпитализации приходится на работников здравоохранения и членов их семей.  Анализ данных о госпитализации из 13 учреждений в США показал, что 6% госпитализированных взрослых были медицинскими работниками, и 36% из них выполняли обязанности медсестер. Около 90% госпитализированных медработников имели по крайней мере одно фоновое заболевание, наиболее распространенными из которых были ожирение, гипертоническая болезнь и диабет

ФАКТОРЫ РИСКА [2-14] Сильные факторы риска:  Контакт с вероятным или подтвержденным случаем;  Проживание/работа/путешествие в места с высоким риском передачи;  Пожилой возраст;  Мужской пол;  Проживание в учреждениях длительного ухода;  Наличие сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, ХОБЛ, астма средней и тяжелой степени, ХБП, онкологические заболевания, серповидноклеточная анемия, цереброваскулярные заболевания, деменция, хроническое заболевание печени, иммуносупрессия;  Беременность (повышенный индекс массы тела);  Курение;  Состояние после транплантации;  Дети с определенными заболеваниями (ожирение, диабет, астма и хронические заболевания легких, иммуносупрессия, серповидноклеточная анемия и хроническое болень почек, синдром Дауна). Слабые факторы риска:  Дефицит витамина D (определенный в сыворотке крови);  Применение ингибиторов протонной помпы;  Аутоимунное заболевание (длительный прием ГКС, комбинированная DMARDs терапия, прием тиопуринов, аминосалицилатов);  ВИЧ-инфекция;  Дислипидемия;  Группа крови А (II), B (III);  Дисбиоз кишечника;  Факторы окружающей среды. ЭТИОЛОГИЯ [2-14] Новые варианты SARS-CoV-2 Все вирусы, в том числе SARS-CoV-2, со временем подвергаются мутации. По состоянию на 8 января 2021 года Британский консорциум геномики COVID-19 (COG-UK) секвенировал свыше 170 000 вариантов вируса. COG-UK собирает образцы SARS-CoV-2 у заболевших по всей Великобритании и составляет отчеты об охвате секвенирования и о мутациях. Ниже представлены наиболее значимые варианты SARS-CoV-2, вызывающие обеспокоенность.  VOC 202012/01 (линия B.1.1.7): впервые обнаружен в Кенте, Юго-Восточная Англия, в сентябре 2020 года. Информация передана во Всемирную организацию здравоохранения в декабре 2020 года, происхождение неизвестно. В настоящее время это доминирующий вариант в Великобритании. Этот вариант зарегистрирован не менее чем в 50 других странах, в числе которых США, Канада, Австралия, Дания, Италия, Исландия и Нидерланды. Сообщают, что частота повторного инфицирования будет выше, если у нулевого пациента обнаружен именно этот вариант. Сообщаемый уровень повторного инфицирования во всех регионах и возрастных группах составляет 10% у людей, не имеющих варианта, и от 10 до 13% у людей с вариантом (по данным с 30 ноября 2020 года по 10 января 2021 года). Расчетная частота повторного инфицирования на 10–55% выше, чем у вирусов дикого типа для большинства











регионов и возрастных групп. Существует вероятность того, что инфицирование этим вариантом связано с повышенным риском тяжести заболевания и смерти по сравнению с другими вариантами; впрочем, это заключение основано на предварительных данных с важными ограничениями (такими как небольшое количество людей и условия), и к настоящему времени не подтверждено. Для более полного понимания эффекта этого варианта необходимы дальнейшие исследования. VOC 202012/02 (B.1.351 lineage; 20C/501Y.V2): впервые обнаружен в Бухте Нельсона Манделы, Южная Африка, в октябре 2020 года. Этот вариант зафиксирован по крайней мере еще в четырех других странах. Его мутации белка шиповидного отростка аналогичны таковым VOC 202012/01. Секвенирование показало, что мутация N501Y, зафиксированная в Великобритании и Южной Африке, имеет независимое происхождение. В настоящее время неизвестно, влияет ли этот вариант на передачу заболевания или его тяжесть, а также на смертность. Для более полного понимания эффекта этого варианта необходимы дальнейшие исследования. VOC 202101/02 (линия B.1.1.28.1 или P.1; 20J/501Y.V3): впервые обнаружен в Японии у четырех путешественников из Бразилии. Вариант содержит три мутации в домене, связывающем рецептор белка шиповидного отростка, которые могут влиять на его контагиозность и антигенный профиль. Для более полного понимания эффекта этого варианта необходимы дальнейшие исследования. Линия B.1.1.207: две последовательности были впервые обнаружены в Нигерии, впрочем, место появления первого варианта неизвестно. Эти последовательности имеют одну общую с линией B.1.1.7 несинонимичную мутацию спайкового белка, однако не имеют каких-либо других уникальных мутаций линии B.1.1.7. В настоящее время неизвестно, влияет ли этот вариант на передачу заболевания либо его тяжесть. Вариант кластера 5: обнаружен у жителей Дании и ассоциируется с передачей заболевания от выращиваемых норок. Клинические последствия, обусловленные этим новым вариантом, в настоящее время не изучены; впрочем, отмечали мутации спайкового белка. С 20 ноября 2020 года в Дании не было зарегистрировано новых случаев заражения людей вариантом кластера 5, и этот вариант больше не циркулирует среди людей. Все норки на норковых фермах, где было зафиксировано заражение, и фермах в пределах обозначенной зоны, были забиты. Случаи SARS-CoV-2 среди выращиваемых норок зафиксированы в семи других странах (Литва, Греция, Испания, Италия, Нидерланды, Швеция и США). В глобальном исследовании свыше 12 000 мутаций вируса SARS-CoV-2 (в которое не вошли указанные варианты) не были получены данные о том, что какой-либо из выявленных вариантов SARS-CoV-2 ассоциируется с повышенной трансмиссивностью.

Происхождение вируса Большинство пациентов, изначально пострадавших во время вспышки, сообщали о связи с Южно-Китайским рынком морепродуктов Хуанань, что указывает на зоонозное происхождение вируса. Первоначальная оценка динамики заражения первых 425 подтвержденных случаев показала, что 55% случаев до 1 января 2020 года были связаны с рынком, тогда как после этого дня с рынком были связаны только 8,6% случаев. Это указывает на то, что с середины декабря 2019 года произошло заражение тесно контактировавших с больными.  В некоторых исследованиях было предположение, что SARS-CoV-2 может быть рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучей мыши и коронавирусом неизвестного происхождения. Ящеровые и норки рассматривают как возможных промежуточных хозяев. Впрочем, в настоящее время доказательные данные, демонстрирующие возможный способ передачи от летучих мышей человеку через один или несколько промежуточных видов животных, отсутствуют. Для определения происхождения SARS-CoV-2 необходимы дальнейшие исследования. 













Динамика передачи инфекции [2] Преобладающим способом распространения вируса является воздушно-капельная передача, при которой основными факторами риска являются близкое расстояние и вентиляция. Имеющиеся доказательства свидетельствуют, что передача от человека к человеку в основном происходит из-за прямого, косвенного или тесного контакта с инфицированным человеком через слюну и дыхательные выделения при кашле, чихании, разговоре или пении. В больницах воздушно-капельная передача может возникать в ходе процедур, во время которых генерируется аэрозоль. Также, согласно некоторым сообщениям о вспышках, в определенных обстоятельствах аэрозольная передача возможна во внебольничных условиях; однако в этих сообщениях речь идет о скоплении людей в закрытых помещениях с плохой вентиляцией, где инфицированный человек может тяжело дышать (например, рестораны, репетиции хора, залы для фитнеса). Подробные расследования этих кластеров свидетельствуют о том, что в этих случаях также можно объяснить передачу воздушно-капельным путем или через контакт с инфицированной поверхностью предметов. Несмотря на то, что воздух вблизи и на расстоянии от пациентов часто содержал РНК SARS-CoV-2, жизнеспособный вирус в этих образцах выявляли редко. Возможна передача вследствие непосредственного контакта с поверхностями/предметами, однако в настоящее время убедительных доказательств этого способа передачи получено не было. В некоторых случаях предполагаемой передачи через контакт с поверхностями/предметами нельзя было полностью исключить воздушно-капельный путь передачи. Было обнаружено, что в экспериментальных условиях вирус более стабилен на пластике и нержавеющей стали (до 72 часов), по сравнению с медью (до 4 часов) и картоном (до 24 часов), однако это не отражает реальных условий. В учреждениях здравоохранения вирус широко распространяется через воздух и поверхности объектов как в общих палатах, так и в отделениях интенсивной терапии. Впрочем, при вирусологическом исследовании культура вируса из этих образцов не развивалась, что может указывать на нежизнеспособность РНК вируса. Фекально-оральная передача возможна, однако данные в поддержку такого способа передачи ограничены. Совокупный уровень обнаружения РНК SARS-CoV-2 в фекалиях пациентов с COVID-19 составляет приблизительно 51%, при этом 64% образцов остаются положительными в течение в среднем 12,5 дня (максимум до 33 дней) после того, как образцы из дыхательных путей стали отрицательными. Передача через другие жидкости организма (включая передачу половым путем или через кровь) зарегистрирована не была. Вирус был обнаружен в крови, биологических жидкостях организма (спинномозговой, перикардиальной, плевральной, слезной), моче, сперме, слюне, ткани глаза, в том числе роговице, конъюнктивальных выделениях, а также в среднем ухе и сосцевидном отростке, однако наличие вируса или компонентов вируса не означает инфицирующую способность. Вертикальная передача происходит редко, также были получены данные о передаче через плаценту. В целом 6,3% младенцев, рожденных от матерей с COVID-19, при рождении имели положительный результат на SARS-CoV-2. О передаче сообщалось как у недоношенных, так и у доношенных детей. Также существуют данные об антителах против SARS-CoV-2 среди младенцев, рожденных от матерей с COVID-19, у которых тест на SARS-CoV-2 отрицательный. Уровень инфицирования не является более высоким среди детей, рожденных через естественные родовые пути, находящихся на грудном вскармливании или которым разрешен контакт с матерью. В грудном молоке обнаружены фрагменты вируса; впрочем, репликационнокомпетентный вирус не был обнаружен, это позволяет предположить, что передача

через грудное молоко маловероятна. Вертикальная передача маловероятна при соблюдении надлежащих мер гигиены.  В одном систематическом обзоре нозокомиальную передачу отмечали у 44% пациентов; впрочем, этот обзор был ограничен серией случаев на раннем этапе вспышки в Ухане до принятия соответствующих мер профилактики и контроля инфекции. Внутрибольничные инфекции (которые определяют как выявленные более чем через 7 дней после госпитализации пациента) составляли приблизительно 17% инфекций в учреждениях Национальной службы здравоохранения Англии по состоянию на 26 октября 2020 года, а в некоторых регионах этот показатель достигает 25%. Исследования контактов медицинских работников с индексными случаями (без проведения процедур, генерирующих аэрозоль) показали, что нозокомиальная передача практически не происходит при условии применения контактных и капельных мер безопасности. Динамика передачи и ее связь с симптомами Передача вируса от больного с симптомами болезни Заболевание передается, главным образом, воздушно-капельным путем и при тесном контакте с инфицированным пациентом с симптомами болезни. Передача инфекции зависит от инфицирующей дозы вируса, выделяемого больным (вирусная нагрузка наиболее высока непосредственно перед появлением симптомов и затем в течение первых 5–7 дней болезни), от типа и условий контакта, а также предпринимаемых мер профилактики и контроля. Передача вируса от больного до развития симптомов болезни  Передача возможна во время инкубационного периода, обычно в течение 1–3 дней до возникновения симптомов.  В Китае передача вируса от больного до развития симптомов была зарегистрирована в 12,6% случаев, в Сингапуре – в 6,4% случаев.  У людей без симптомов возможен инкубационный период или бессимптомное течение заболевания. Бессимптомная передача инфекции Отмечали случаи передачи инфекции от пациентов без симптомов (лабораторно подтвержденные случаи заболевания у пациентов с отсутсвием симптомов); впрочем, большинство данных основаны на информации, которая была получена из Китая на раннем этапе пандемии, имеющие ограничения из-за небольшого количества случаев, либо вероятность периода болезни до развития симптмов. Согласно мнению ВОЗ, бессимптомные случаи не являются основной движущей силой общей динамики эпидемии. В многочисленных исследованиях не была подтверждена бессимптомная передача от носителей вируса SARS-CoV-2. Общая доля людей, которые заражаются и остаются без симптомов в течение всего периода заболевания, согласно оценкам, составляет 17–33%. Медицинские работники могут служить источником инфицирования с бессимптомной передачей. Приблизительно у 7,6% медицинских работников из стационарных отделений, работавших с пациентами с COVID-19, результат теста на антитела к SARS-CoV-2 был положительным; и только 58% этих работников сообщали о симптомах. Дети склонны переносить заболевание бессимптомно. Совокупная доля бессимптомных случаев у детей считается значительной (около 40%). Недавние исследования показали, что частота бессимптомной инфекции у детей была очень низкой (1% по сравнению с 9% у взрослых в одном исследовании и 0,6% по сравнению с 1,8% у взрослых в другом исследовании), что свидетельствует о том, что дети, вероятно, не являются движущей силой пандемии.

Случаи очень быстрого распространения инфекции  Были получены сообщения о случаях очень быстрого распространения заболевания. Эти случаи связаны с бурным началом вспышки и устойчивой передачей на более поздних стадиях.  Среди зарегистрированных случаев быстрого распространения заболевания отмечены мероприятия в местах массового скопления людей

– церковные/религиозные собрания, семейные или социальные церемонии, свадьбы, репетиции хоров, молодежные лагеря с ночевкой или выездные мероприятия в старшей школе, занятия фитнесом, развлекательные спортивные занятия в закрытых помещениях, бизнесконференции, а также работа в колл-центрах. Также сообщалось о случаях очень быстрого распространения заболевания в учреждениях длительного ухода, в приютах для бездомных, в тюрьмах, центрах временного размещения нелегальных иммигрантов, на предприятиях по обработке мяса и птицы, а также на круизных лайнерах.

 Сообщалось о невысокой передаче инфекции в детских учреждениях, школах и университетах. Имеются высококачественные доказательства для количественной оценки степени передачи в школах или для ее сравнения с передачей в населенном пункте. Однако появляющиеся данные свидетельствуют о более низком общем уровне заражения учащихся (0,15%) по сравнению со школьным персоналом (0,7%).  Однако причины, лежащие в основе очень быстрого распространения, часто являются многофакторными, и могут включать различные факторы, связанные с поведением, хозяином и окружающей средой. Факторы передачи вируса [2] Инкубационный период Инкубационный период, по оценкам, составляет 1–14 дней с медианой 5–7 дней. Жизнеспособность вируса относительно непродолжительна; контагиозность достигает пика приблизительно за 1 день до появления симптомов и снижается в течение 7 дней. Инкубационный период у детей, в среднем, составляет 9,6 дня. Репродуктивное число (R₀)  Результаты исследований показали, что репродуктивное число, то есть количество лиц, которых может заразить один инфицированный человек находится в диапазоне 2,2–3,3. Впрочем, отмечается значительное расхождение данных отдельных исследований, кроме того, показатель R0 варьирует в различных странах. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, средний оценочный результат в настоящее время составляет 2,5 (по состоянию на 10 сентября 2020 года).  Показатель R₀ снижается, когда принимают санитарные меры (например, социальное дистанцирование). Последовательный интервал [2]  Время от появления симптомов у первичного пациента до появления симптомов у пациента, инфицированного в цепи передачи, оценивают примерно в 5,45 дня (от 4,2 до 6,7 дня). Частота повторного поражения [2]  Частота повторного (вторичного) инфицирования – это доля людей, контактировавших с больным, имеющим первичный случай в результате чего развивается заболевание.  Частота повторного инфицирования среди всех близких контактов составляет 7%. Этот показатель варьирует в зависимости от условий контакта (например, внутрисемейные контакты приводят к повторному заражению в 20%, участие в общественных мероприятиях – в 6% и в медицинских учреждениях, транспорте и в местах работы и учебы – в 1%).

 Согласно оценкам другого систематического обзора и метаанализа, общий уровень повторного инфицирования внутри семей составляет несколько меньше – 16,6%. Этот показатель выше в случае контакта с больным с симптомами болезни (18%) по сравнению с бессимптомными случаями (0,7%), и взрослые имеют более высокую восприимчивость к инфекции по сравнению с детьми. Причем, муж или жена в большей степени подвержены заражению по сравнению с другими членами семьи.  Частота повторного заражения увеличивается вместе с тяжестью клинического случая (то есть, от 0,3% при бессимптомных случаях до 6,2% при тяжелых/критических случаях), по данным исследования 3410 тесных контактов с 391-м клиническим случаем.  Частота повторного заражения у лиц, находящихся в близком контакте с больным до появления у него симптомов, оценивается, примерно, в 7% по сравнению 1% при контакте с бессимптомным случаем и 6% при контакте с симптоматическими формами.  У детей в возрасте <5 лет отмечали меньшую частоту повторного заражения, по сравнению с другими возрастными группами, а риск инфицирования был более высоким в этой группе, если источником инфекции являлсь мать ребенка. Показатель повторного заражения у детей в дошкольном учреждении либо школах составил 1,2%.  Частота повторного инфицирования для вариантов SARS-CoV-2 может отличаться. Вирусная нагрузка [2]  Вирусная нагрузка наиболее высока в верхних дыхательных путях (носоглотке и ротоглотке) на раннем этапе развития инфекции (обычно достигает пика на первой неделе заболевания), а затем она увеличивается в нижних дыхательных путях (мокрота).  После появления симптомов вирусная нагрузка снижается.  У пациентов с тяжелой формой заболевания вирусная нагрузка выше, чем у пациентов с легким течением.  Вирусная нагрузка в верхних дыхательных путях сопоставима с клиническими симптомами и без симптомов; в большинстве исследований продемонстрирована более быстрая элиминация вируса у людей без симптомов по сравнению с манифестными формами. Вирусовыделение [2]  Средняя длительность выделения вируса составила 17 дней в образцах из верхних дыхательных путей, 14,6 дня в образцах из нижних дыхательных путей, 17,2 дня в образцах кала и 16,6 дня в образцах сыворотки.  Максимальная длительность выделения вируса составила 83 дня в образцах из верхних дыхательных путей, 59 дней в образцах из нижних дыхательных путей, 126 дней в образцах кала и 60 дней в образцах сыворотки.  Через 9 и более дней после появления симптомов присутствие жизнеспособного вируса не обнаружено, несмотря на постоянно высокую вирусную нагрузку.  Период заразности значительно меньше, чем длительность определяемого вирусовыделения.  Жизнеспособный вирус не был выделен через 10 дней после появления симптомов у пациентов с легким или умеренным течением заболевания, через 20 дней после появления симптомов у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием, несмотря на продолжение вирусовыделения.  Длительность вирусовыделения была выше в случае с клиническими симптомами, по сравнению с бессимптомными, а также при тяжелой форме заболевания по сравнению с нетяжелым течением.

 



Данные о динамике вирусовыделения у людей с бессимптомной инфекцией противоречивы. Нет убедительных доказательств того, что длительность вирусного распространения коррелирует с длительностью инфицирования. Факторы, связанные с продолжительным выделением вируса, включают мужской пол, пожилой возраст, сопутствующую артериальную гипертензию, запоздалую по отношению к началу симптомов госпитализацию или тяжелую форму заболевания при поступлении, а также использование инвазивной искусственной вентиляции легких или кортикостероидов. Пациенты с ослабленным иммунитетом могут распространять инфекцию на протяжении, как минимум, 2-х месяцев. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ [2]

Рецептор ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2)  SARS-CoV-2 (коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома-2), вызывающий тяжелый острый респираторный синдром, у людей связывается с рецепторами АПФ2, таким образом, патогенез заболевания схож с таковым тяжелого острого респираторного синдрома.  Уникальная структурная особенность рецептор-связывающего домена гликопротеина шиповидных отростков SARS-CoV-2 (который отвечает за проникновение вируса в клетки хозяина) обеспечивает потенциально более высокую аффинность связывания для АПФ2 на поверхности клеток-хозяев по сравнению с SARS-CoV-1. У других SARSподобных коронавирусов нет места расщепления фуриноподобным веществом. Энергия связывания между спайковым белком и АПФ2 из всех изученных видов была наибольшей у людей, а это указывает на то, что спайковый белок SARS-CoV-2 эволюционировал уникальным образом и теперь способен связываться с клетками человека, экспрессирующими АПФ2, и инфицировать их.  Данные о механизме действия других коронавирусов позволяют предположить, что SARS-CoV-2 может снижать количество рецепторов АПФ2, что приводит к токсическому избыточному накоплению ангиотензина-II в плазме, что может вызывать острый респираторный дистресс-синдром и фульминантный миокардит.  Исходя из анализа наборов данных секвенирования РНК с одной клетки, полученных из основных физиологических сред человека, более уязвимыми к инфекции SARS-CoV2 органами, из-за их уровней экспрессии АПФ2, считаются легкие, сердце, пищевод, почки, мочевой пузырь и подвздошная кишка. Это может объяснять внелегочные проявления, связанные с инфекцией. Экспрессия AПФ2 также была выявлена в диафрагме, что может привести к фиброзу диафрагмы и миопатии.  Ниже экспрессия АПФ2 в назальном эпителии детей возрастом <10 лет по сравнению со взрослыми может объяснить, почему COVID-19 менее распространен у детей однако необходимы дальнейшие исследования на эту тему. Трансмембранная сериновая протеаза 2 (TMPRSS2)  SARS-CoV-2 использует TMPRSS2 хозяина для S-белкового праймера и слияния клеточных мембран вируса и хозяина.  Более высокая экспрессия TMPRSS2 была отмечена в назальном эпителии чернокожих людей, по сравнению с азиатами, латиноамериканцами, белыми и людьми смешанной расовой/этнической принадлежности, что может быть фактором, способствующим более высокому бремени инфекции у чернокожих людей. Эндотелиальная дисфункция [2-14]  Существует гипотеза, что COVID-19 − это заболевание эндотелия. Похоже, что эндотелиопатия и активация тромбоцитов являются важными признаками COVID-19 у

госпитализированных пациентов и вероятно она ассоциирована с коагулопатией, критическим заболеванием и смертью.  Рецептор вирусной адгезии – это рецептор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на эндотелиальных клетках, при этом вирусная репликация вызывает воспалительную клеточную инфильтрацию, апоптоз эндотелиальных клеток и микрососудистые протромботические эффекты. Недавние сообщения демонстрируют вирусные включения в эндотелиальных клетках и секвестрированную мононуклеарную и полиморфноядерную клеточную инфильтрацию, свидетельствующую об эндотелиальном апоптозе при посмертной инфекции COVID-19.  У пациентов сообщалось о гипервязкости. Известно, что он повреждает эндотелий и является известным фактором риска тромбоза. Потенциальная связь между гипервязкостью и тромботическими осложнениями требует дальнейших исследований. Коагулопатия при COVID-19 [22] При COVID-19-ассоциированной коагулопатии наблюдается широкомасштабное воспаление и дисфункция эндотелиальных клеток, аномальная динамика кровотока и активированных тромбоцитов, высокие концентрации фактора Виллебранда, свободной клеточной ДНК, гистонов и вирусной РНК, которые в совокупности вызывают активацию фактора XI, генерацию тромбина и образование фибрина. Начальная коагулопатия COVID-19 представлена заметным повышением D-димера и продуктов деградации фибрина/фибриногена, в то время как аномалии протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и количества тромбоцитов относительно редки в начальных проявлениях. Проявления коагулопатии характеризует до 55% госпитализированных пациентов с COVID-19. Коагулопатия чаще имеет протромботическую направленность. Развитие COVID-19-ассоциированной коагулопатии [2-14, 22, 23, 24] Изменение коагуляции - наличие этих изменений у больных с COVID-19 свидетельствует о гиперкоагуляции и согласуются с неконтролируемыми клиническими проявлениями с повышенным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Это состояние было названо некоторыми экспертами тромбовоспалительным процессом или COVID-19-ассоциированной коагулопатией (COVID-19-associated coagulopathy = CAC). По-видимому, он отличается от диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), хотя и ДВСсиндром зарегистрирован у пациентов с серьезными нарушениями. Патогенез представлен тремя взаимосвязанными между собой процессами, образующими порочный патологический круг:  цитопатическое повреждающее действием вируса на эндотелиальные клетки сосудов, которые несут на себе молекулы АПФ2 и CD147, с которыми вирус получает возможность взаимодействия при разрушении аэро-гематического барьера и развивающейся виремии.  «цитокиновый шторм», оказывающий повреждающее действие на эндотелий сосудов и обеспечивающий воспалительную реакцию с рекрутированием в очаг повреждения лейкоцитов, макрофагов, лимфоидных элементов и активацией свертывания крови («воспалительно-коагуляционного (тромботического) торнадо»). Генерализованная эндотелиопатия сопровождается выбросом высокомолекулярного фактора Виллебранда, стимулирующего активацию как плазменного, так и тромбоцитарного пути свертывания крови. Гиперэргическая иммунная реакция на SARS-CoV-2 у части больных, обусловливают бурное развитие иммунной воспалительной реакции, выраженного синдрома системной воспалительной реакции, ДВС, с тяжелой альтерацией ткани легких в виде диффузного альвеолярного повреждения, поражением других органов и тканей, с развитием картины септического шока.

развитие системного васкулита с поражением сосудов мелкого и среднего калибра. Появление антифосфолипидных антител может модифицировать развивающийся ДВС-синдром. Не исключается также роль вирус-индуцированных аутоиммунных реакций. Цитокиновый шторм (цитокиновый каскад, гиперцитокинемия) — это неконтролируемое воспаление, которое приводит к повреждению собственных тканей организма. В борьбе с вирусом иммунные клетки выделяют особые вещества — цитокины. Это низкомолекулярные белки активированных клеток иммунной системы, которые обеспечивают межклеточные взаимодействия. К цитокинам, в частности, относятся интерфероны, интерлейкины, хемокины, факторы некроза опухоли и т. д. Эти белки действуют по эстафетному принципу: воздействие цитокина на клетку вызывает образование ею других цитокинов, если реакция иммунной системы очень бурная, возникает так называемый цитокиновый шторм: активированные иммунные клетки вырабатывают все новые и новые порции этих белков. Важнейшим механизмом патогенеза COVID-19 является несбалансированный врожденный иммунитет. Внедрение коронавируса в организм и взаимодействие его с толл-подобными рецепторами индуцирует чрезмерную, неконтролируемую реакцию врожденного иммунитета с выбросом несбалансированного количества провоспалительных цитокинов, что носит название «цитокинового шторма», и вызывает повреждение тканей, включая легкие и сосуды. В сыворотке крови больных было выявлено повышение содержание провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-1β, ИЛ-18, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10, которые вырабатываются и регулируются различными клетками, включая CD8 и CD4 T-лимфоциты. Наблюдаются значительное повышенные уровни D-димера, которые коррелируют с тяжестью заболевания; D-димер является продуктом распада (деградации) фибрина, что указывает на усиление образования тромбина и растворение фибрина плазмином. Тем не менее, высокие уровни D-димера часто встречаются у остро больных людей с рядом инфекционных и воспалительных заболеваний. Аналогично, антифосфолипидные антитела, которые могут продлевать активированное частичное время тромбопластина (АЧТВ), часто встречаются при вирусных инфекциях, но они часто являются временными и не всегда подразумевают повышенный риск тромбоза. Лабораторные данные были охарактеризованы у пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19 (с интубацией), которые были оценены вместе со стандартным тестом на коагуляцию и другими анализами, включая фактор Виллебранда (VWF) и тромбоэластографию (ТЭГ):  Тест на коагуляцию  Протромбиновое время (ПТВ) и АЧТВ нормальное или с тенденцией на укорочение времени;  Количество тромбоцитов нормальное или повышенное (в среднем 348 000 / мкл);  Увеличение фибриногена (в среднем 680 мг / дл; диапазон от 234 до 1344);  Увеличение D-димера (среднее значение 4877 нг / мл; диапазон от 1197 до 16,954).  Другие показатели  Увеличение активности фактора VIII (в среднем, 297 единиц / дл);  Увеличение антигена фактора Вилебранда (в среднем 529; диапазон от 210 до 863), что соответствует повреждению эндотелия или сгущению;  Незначительные изменения в природных антикоагулянтах: небольшое снижение уровня антитромбина III и свободного протеина S и небольшое увеличение протеина

С.

 Результаты ТЭГ  Время реакции (R) сокращается, что согласуется с увеличением раннего выброса тромбина; 

 Время образования сгустка (K) сокращается, что соответствует увеличению образования фибрина;  Максимальная амплитуда (МА) увеличилась, в соответствии с большей силой сгустка;  Снижение лизиса сгустка через 30 минут (LY30), что соответствует уменьшению фибринолиза. 











Патолого-анатомическое исследование [2] Дыхательная система: по данным патолого-анатомических исследований, у пациентов, которые умерли от дыхательной недостаточности, есть доказательства экссудативного диффузного альвеолярного поражения с массивным капиллярным застоем, который часто сопровождался микротромбами. Часто встречается формирование гиалиновых мембран и атипичная гиперплазия пневмоцитов. Была выявлена обструкция легочной артерии тромбами как на макроскопическом, так и на микроскопическом уровнях. Пациенты также имели признаки генерализованной тромботической микроангиопатии. Тяжелое эндотелиальное поражение связано с наличием внутриклеточного вируса, также было отмечено повреждение клеточных мембран. Также выявляли бронхопневмонию, тромбоэмболию легочной артерии, альвеолярные кровоизлияния и васкулит. Значительный рост новых кровеносных сосудов за счет инвагинационного ангиогенеза отличает легочную патологию при COVID-19 от тяжелой инфекции гриппа. У некоторых пациентов с тяжелым течением заболевания может развиться фиброзное поражение легких, для которого единственным вариантом лечения может быть трансплантация легких. Неврологические особенности: патогистологическое исследование образцов головного мозга показало гипоксические изменения, однако не выявило энцефалита или других специфических изменений головного мозга, обусловленных вирусом. Вирус в тканях головного мозга был обнаружен в малом количестве. Другое исследование выявило легкие нейропатологические изменения, среди которых наиболее частой находкой были выраженные нейровоспалительные изменения в стволе головного мозга. Сердце: при вскрытии SARS-CoV-2 часто обнаруживали в миокарде. Вирус, наряду с воспалительными изменениями, присутствовали в тканях сердца ребенка с мультисистемным воспалительным синдромом у детей. Иммунология: механизмы, способствующие усилению тромбоза, включают обширные перекрестные связи между иммунной системой и гемостазом. Оценка иммунного инфильтрата показала заметное наличие агрегированных нейтрофилов в легких и некоторых других органах. Нейтрофильные пробки, состоящие из нейтрофилов с нейтрофильными внеклеточными ловушками (НВЛ) или в виде скоплений НВЛ и тромбоцитов, наблюдали в сердце, почках, печени и головном мозге. Таким образом, НВЛ может играть роль в развитии коагулопатии, ассоциированной с инфекцией SARS-CoV-2. Непропорциональное присутствие агрегированных нейтрофилов и НВЛ, по сравнению со спорадическим присутствием вируса, указывает на автономный дезадаптивный иммунный ответ. Нейтрофильные внеклеточные ловушки играют определенную роль в патогенезе инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов с COVID-19, согласно данным о небольшой серии случаев COVID-19 у пациентов с инфарктом миокарда. Печеночные: была отмечена высокая распространенность стеатоза печени, застоя в синусах печени, тромбоза сосудов и фиброза, а также портального и дольчатого воспаления и гиперплазии либо пролиферации клеток Купфера. Другое: согласно новейшим данным, во время вскрытия выявляют панкреатит, перикардит, микроинфаркт надпочечников, вторичный диссеминированный мукормикоз и активацию микроглий головного мозга.

ДИАГНОСТИКА COVID-19 [2-14] Для принятия соответствующих эпидемиологических мер по сортировке пациентов необходимо определить случаи заболевания COVID-19. Стандартное определение случая заболевания COVID-19 у взрослых Случаи COVID-19 Подозреваемый

Вероятный Подтвержд нный случай COVID-19

Определение Наличие клинических симптомов острого респираторного заболевания: повышение температуры и как минимум один из симптомов таких как, кашель или затрудненное дыхание при отсутствии иных причин, полностью объясняющих клиническую картину, а также наличие в анамнезе близкого контакта с подтвержденным или вероятным случаем инфекции COVID-19 в период за 14 дней до появления симптомов Это подозреваемый случай, при котором результаты тестирования на SARS-CoV-2 являются неопределенными или возможности для проведения тестирования отсутствуют Лабораторное подтверждение инфекции COVID-19, независимо от наличия клинических проявлений.

Стандартное определение случая COVID-19 у детей Случаи COVID-19

Подозреваемый

Определение Ребенок с симптомами ОРИ (с повышенной температурой тела более 38 °C и с одним и более клинических признаков: кашель, одышка, заложенность носа, боль в горле, слабость, миалгии, рвота, диарея, кожная сыпь) при отсутствии других известных причин, которые могли бы объяснить вышеуказанные клинические проявления в период эпидемиологического неблагополучия. У новорожденных критериями для предполагаемого случая COVID-19 могут являться, хотя бы один клинический симптом, включая нестабильную температуру тела, низкую активность, плохое питание или одышка.

Вероятный случай

Ребенок с симптомами ОРИ (температурой тела ≥38°C и с одним и более клинических признаков: кашель, одышка, заложенность носа, боль в горле, слабость, миалгии, рвота, диарея, кожная сыпь) и наличием эпидемиологического анамнеза за последние 14 дней (контакт с лицами с подтвержденным диагнозом COVID-19).А также, дети с вышеуказанными клиническими проявлениями в сочетании с типичной COVID – 19 пневмонией на КТ или рентгене грудной клетки и отрицательным результатом ПЦР на РНК SARSCoV-2 или невозможности его провести.

Подтвержденный случай

Положительный результат ПЦР на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР вне зависимости от клинических проявлений.

Каждый подозрительный или вероятный случай по возможности должен быть подтвержден лабораторно.

В условиях пандемии, в регионах с продолжающейся активной местной передачей, оказание медицинской помощи должно быть основано на предположении, что у пациентов с типичными симптомами уже имеется COVID-19, несмотря на наличие отрицательного результата лабораторного тестирования, или невозможность проведения тестирования [2-14] Рекомендации по диагностике [2-14] Немедленно изолировать всех лиц с предполагаемым или подтвержденным диагнозом. Сортируйте пациентов с помощью чек-листов по оценке тяжести заболевания (см. Приложение 1, 2, 3, 9) Для всех пациентов, которые обращаются с лихорадкой и/или острым респираторным заболеванием должна быть клиническая настороженность относительно COVID-19 [2-14] Следует помнить, что некоторые пациенты могут не иметь симптомов респираторного заболевания. У людей, в анамнезе которых проживание/работа/путешествие в регион с высоким риском передачи или контактного заражения и контакта с вероятными и подтвержденными случаями, отмечают повышенный риск инфекции/ Подозревать COVID-19 у пациентов, у которых появился длительный кашель, лихорадка и нарушение вкуса или обоняния [2-14] У пациентов также могут отмечаться такие симптомы как одышка, усталость, миалгия/артралгия, боль в горле, головная боль, заложенность носа или ринорея, отделение мокроты, стеснение в груди или симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, тошнота, рвота, диарея). Быть бдительными при работе с детьми и подростками с острыми желудочнокишечными симптомами и признаками панкардита [2-14] Согласно имеющимся данным, у детей заболевание характеризуется более легким и бессимптомным течением. Впрочем, у детей и подростков редкое мультисистемное воспалительное заболевание, признаки которого похожи на синдром Кавасаки и синдром токсического шока, иногда может ассоциироваться с COVID-19. КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ [2] По периодам протекания COVID-19 может быть:  острый период COVID-19 – симптоматика до 4 нед.;  длительно текущий (пролонгированный) COVID-19 – 4-12 нед.;  постковидный период – выше 12 нед. Классификация по степени тяжести COVID-19 у взрослых и детей (см. табл.)

Классификация COVID-19 по степеням тяжести (ВОЗ) [3] Степени тяжести Легкая степень

Средней тяжести

Тяжелой степени

Крайне степень

тяжелая

Клинические проявления у взрослых Пациенты, имеющие симптомы, и соответствующие определению случая COVID-19 без признаков гипоксии либо пневмонии.  Симптомы - лихорадка, кашель, усталость, потеря аппетита, потеря обоняния/вкуса  Другие неспецифические симптомы: боль в горле, заложенность носа, головная боль, диарея, тошнота/рвота, головокружение, возбуждение, слабость, усталость, снижение внимания, мобильности. Клинические признаки пневмонии (лихорадка, кашель, одышка, учащенное дыхание), но без признаков тяжелой пневмонии, SpO₂ ≥90%.

Клинические проявления у детей Нормальная температура или лихорадка 37-38,5°С, симптомы интоксикации (слабость, миалгия), признаки поражения верхних дыхательных путей (кашель, боль в горле, заложенность носа), нет признаков пневмонии и ДН. В редких случаях могут без лихорадки наблюдаться только гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боль в животе и диарея) или только кожные высыпания.

Клинические признаки легкой пневмонии (например, кашель или трудности дыхания плюс быстрое дыхание и/или втягивание межреберных промежутков) и отсутствие признаков тяжелой пневмонии  SpO2>90%, может быть лихорадка >38,5 °С.  Учащенное дыхание (количество вдохов/мин):  для возраста <2 месяцев - ≥ 60;  2–11 месяцев - ≥ 50;  1–5 лет - ≥ 40;  >5 лет - >30/мин. Диагноз можно ставить на основании клинических признаков или потвержденная рентгенологически (или КТ) Клинические признаки пневмонии (лихорадка, кашель, Вирусная пневмония с кашлем и затрудненным дыханием и наличием хотя бы одышка, быстрое дыхание) плюс одно из приведенного: одного из приведенных ниже признаков:  ЧДД > 30 движений/мин;  центральный цианоз или уровень SpO2 < 90%; тяжелый респираторный  Тяжелый респираторный дистресс синдром; дистресс (учащенное, стонущее дыхание, втяжение грудной клетки на вдохе);  SpO₂ ≤90% при дыхании комнатным воздухом.  общие признаки тяжелого состояния: ребенок не может сосать грудь или пить,  Диагноз можно установить на основании клинических наличие рвоты, заторможенность или потеря сознания, судороги; данных или потвержденная рентгенологически (или  учащенное дыхание (количество вдохов/мин): см. выше КТ). .  Пневмония может развиться в течение недели после признаков острой респираторной инфекции в начале заболевания (лихорадка, кашель) или после симптомов поражения желудочно-кишечного тракта. Наличие острого респираторного дистресс-синдрома Мультисистемный воспалительный синдром, временно ассоциированный с (ОРДС), сепсиса, септического шока, острого тромбоза COVID-19 у детей и подростков. Осложнение МВС - синдром активации (ТЭЛА, ОКС, инсульт) макрофагов (гемофагоцитарного синдрома, ГФС)

Инкубационный период COVID-19 Инкубационный период - 2-14 дней, в среднем составляет 4-5 дней. Клинические признаки заболевания [2 - 14]

              

Симптомы у взрослых пациентов с COVID-19 Высокая температура Кашель Одышка (вновь возникшая или ухудшение имеющийся одышки) Аносмия или другие нарушения в восприятии запахов Агевзия (нарушение вкуса) или другие нарушения вкусового восприятия Воспалительный процесс в горле Миалгии Озноб / дрожь Головная боль Ринорея Тошнота / рвота Понос Усталость Спутанность сознания Боль или чувство тяжести в груди

Симптомы у детей с COVID-19:       

 



симптомы интоксикации: слабость, вялость, недомогание; повышение температуры тела; сухой, непродуктивный кашель; миалгия; головная боль (чаще у детей старшего возраста); боль в горле, заложенность носа; симптомы поражения желудочнокишечного тракта (боли в животе, диарея, рвота) встречаются чаще чем, у взрослых; «ковидные» пальцы (внешне похожи на отмороженные); нарушения вкуса и обоняния встречаются редко, так как дети в силу особенностей своего возраста не могут обосновать данную жалобу; при тяжелом течении может быть учащение дыхания и сердцебиения.

В организациях здравоохранения необходимо вывесить признаки по тяжелому течению COVID-19 - «красные флаги».

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

настораживающие

«Красные флаги» при COVID-19 [2-14]: Сильная одышка или затрудненное дыхание; Кровохарканье; Боль или давление в груди; Синие губы или лицо (диффузный цианоз); Холодный и липкий пот с пятнистой кожей; Изменение сознания; Становится трудно разбудить; Значительно сниженный диурез. У детей дополнительно: Не может пить/есть; Рвота после каждого приема пищи; Наличие признаков обезвоживания; Судороги; Втяжение грудной клетки; Летаргичен или без сознания.

При наличии одного госпитализация

из

«красных

флагов»

рекомендуется

неотложная

Рекомендуется данный чек-лист прикрепить к амбулаторной карте или истории болезней пациента. Чек-лист должен быть распечатан в достаточном количестве.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И СОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ НА ПЕРВИЧНОМ И СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЯХ [10, 31] Для сортировки пациентов используйте чек-лист, который может заполнить сам пациент или его родственник. Чек-лист можно использовать в фильтрах ЦСМ, при дистанционном консультировании, приемном покое стационаров и работе мобильной бригады. Чек-лист по регистрации симптомов и объективных данных у больных с острым респираторным заболеванием (Приложение 1) Эпиданамнез, симптомы/признаки

ДА

НЕТ

Если «да», то как давно?

За последние дней посещение неблагополучных стран/мест За последние 14 дней контакт с больным Температура выше 370С Кашель (сухой) Кашель с мокротой Потеря вкуса Потеря обоняния Слабость Чувство нехватки воздуха Головная боль Насморк Боль в горле Боль в мышцах Диарея Тошнота/рвота Кожные высыпания Наличие «красных флагов ДА

НЕТ

Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании/втяжение грудной клетки Кровохарканье Боль в груди Цианоз Наличие периферических отеков Ассиметричность нижних конечностей Холодный и липкий пот Изменение сознания Летаргичность Снижен диурез Не может пить/есть Рвота после каждого приема пищи Наличие признаков обезвоживания Судороги Без сознания В данном чек-листе напротив ответов рекомендуется поставить «+» при наличии симптомов и указать длительность данных симптомов.

Для прогнозирования тяжелой степени тяжести COVID-19 рекомендуется оценить наличие факторов риска. Для определения факторов риска предлагается заполнить чек-лист по наличию факторов риска у пациента с COVID-19 (Приложение 2, 3) Данный чек-лист заполняется врачом на амбулаторном приеме или приемном покое или во время дистанционного консультирования во время опроса пациента, должен быть прикреплен к амбулаторной карте или истории болезней пациента. Чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых (Приложение 2) Факторы риска Возраст старше 60 лет

Индиктор

Баллы

≥50

≥60

≥70

≥80

Мужской пол

Ожирение (≥35 кг/м2)

Сердечно-сосудистые заболевания

КБС

ХСН

Сахарный диабет

ХОБЛ, БА

Онкологические заболевания

Активная

Ремиссия

Коллагенозы (РА, СКВ, псориаз)

Пациенты, терапию

получающие

иммуносупрессивную

ХБП

СKD 3-4

гемодиализ/транспланта ция

Хронические заболевания печени Интерпретация по рискам

Сумма баллов

Низкий риск

<3

Средний риск

3-5

Высокий риск

≥6

*Примечание – при отсутствии домашних условий для изоляции и лечения рекомендовать госпитализацию; ** - при отказе от госпитализации.

Чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 у детей [2-14, 25, 26] (Приложение 3) Факторы риска Возраст до 1 года Температура, не снимается жаропонижающими средствами Одышка 2-12 мес > 50 вдохов / мин

1-5 лет > 40 вдохов / мин старше 5 лет > 30 вдохов / мин Дефицит массы тела >30% персентилей Ожирение (избыток массы тела ˃95% персентилей Вялость ребенка Метаболический ацидоз Врожденные пороки (сердца и других систем) Сахарный диабет Бронхиальная астма Серповидноклеточная анемия Онкологические заболевания Активная Ремиссия Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию ХБП СKD 3-4 гемодиализ/трансплантация Хронические заболевания печени Наследственные заболевания (синдром Дауна, др.) Иммунодефицитные заболевания Ко-инфекция Интерпретация по рискам Сумма баллов Низкий риск <3 Средний риск 3-5 Высокий риск ≥6

Баллы

Наличие одного или более факторов риска указывают на возможность развития тяжелого течения COVID-19 и влияют на прогноз заболевания. Рекомендуется чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 распечатать в достаточном количестве и обеспечить врачей амбулаторного уровня и приемного покоя стационаров Оценка тяжести на стационарном уровне Для оценки тяжести взрослого пациента на стационарном уровне рекомендуется использовать стандартизованную шкалу NEWS, а для детей – шкалу PEWS [27] Национальный показатель раннего предупреждения (National Early Warning Score, NEWS) – шкала NEWS валидизирована для оценки тяжести состояния при COVID19 и определения тактики мониторинга и лечения. Шкала NEWS имеет наибольшую информационную ценность по сравнению со шкалой qSOFA и критериями SIRS в прогнозе неблагоприятного исхода у пациентов, независимо от наличия у них инфекционного очага.

Шкала по оценке тяжести NEWS (Приложение 4) Параметр

Расшифровка баллов Балл пациента ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ ЗА 1 МИНУТУ ⩽8 9-11 12-20 21-24 ⩾25 Cатурация, % (SpО2) ⩽91 92-93 94-95 ⩾96 НЕОБХОДИМОСТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО КИСЛОРОДА да нет САТУРАЦИЯ ПРИ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ ≤83 84-85 86-87 88-92 (≥93 при комнатном воздухе) 93-94 на О2 95-96 на О2 ≥97 на О2 ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА, С ⩽35,0 35,1-36,0 36,1-38,0 38,1-39,0 ⩾39,1 СИСТОЛИЧЕСКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ, мм.рт.ст. ⩽90 91-100 101-110 111-219 ⩾220 ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ В 1 МИНУТУ ⩽40 41-50 51-90 91-110 111-130 ⩾131 СОЗНАНИЕ Ясное Заторможенное ИТОГО _______________баллов (УКАЗАТЬ РЕЗУЛЬТАТ)

Интерпретация шкалы NEWS Баллы

Интерпретация клинического риска Нет риска

Частота мониторинга Каждые 12 часов

1-4

Низкий риск

Каждые 6 часов

5-6

По любому Каждые 1-3 часа индивидуальному параметру – риск ниже среднего Средний риск Каждые 1-3 часа

≥7

Высокий риск

Ежечасно

Клинический ответ Рутинный мониторинг Оценку может проводить медсестра Оценку проводить медсестра под контролем врача Оценку проводить медсестра под контролем врача

Тактика

Госпитализация в отделение Информировать врача Требует консультации врача ОРИТ и решения вопроса о маршрутизации пациента (в отделение или ОРИТ) Маршрутизация пациента в ОРИТ

Данная шкала применяется для оценки:  Пациентов ≥16 лет.  Не используется для оценки детей в возрасте до 16 лет или беременных. Данную шкалу NEWS необходимо использовать для оценки тяжести состояния при сортировке, маршрутизации и в период госпитализации пациента с COVID-19, прикрепить к истории болезни пациента [27]. Рекомендуется распечатать данную шкалу в достаточном количестве для приемного покоя, службы скорой медицинской помощи, отделений стационара и прикреплять к истории болезни и сопровождающим документам при госпитализации (Приложение 3) Шкала PEWS (Pediatric Early Warning System) [28] Основные показатели жизнедеятельности и наблюдения необходимы для оценки клинического состояния ребенка. Использование системы раннего предупреждения для детей (PEWS) позволяет раннее распознавать больных пациентов и управлять любым ухудшением состояния. Жизненно важные признаки включают частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, артериальное давление, сатурацию кислорода и температуру. Данные по шкале PEWS зависят от возрастных особенностей (Приложение 4). Клинические наблюдения у детей, которые следует проводить с установленной периодичностью, включают:  Частота сердцебиения  Частота дыхания  Сатурация (SpO₂)  Температура  Уровень сознания  Артериальное давление  Время наполнения капилляров  Кислородная терапия. Родителей детей рекомендуется обучить опасным признакам COVID-19– «красные флаги»

Шкала PEWS (Приложение 5) Параметры

Данные пациента

 Летаргичность/спутанность ИЛИ  снижение реакции на боль Сердечно- Кожные покровы  Кожные покровы бледные  Кожные покровы серые ИЛИ  Кожные покровы серые ИЛИ сосудистая розовые ИЛИ ИЛИ цианоз цианоз ИЛИ пятнистая; система Наполнение  Наполнение капилляров 3  ИЛИ  Наполнение капилляров 5 сек капилляров 1-2 сек сек и выше ИЛИ  Наполнение капилляров 4 сек  Тахикардия выше нормы на ИЛИ 30 ИЛИ  Тахикардия выше нормы на  Брадикардия Дыхательная ЧД в норме  ЧД выше нормы на 10  ЧД выше нормы на 20 ИЛИ  ЧД выше нормы на более 5 с система ИЛИ ретракцией ИЛИ крепитация  Ретракция ИЛИ ИЛИ  Используется  Оксигенотерапия 40+% FiO2  Оксигенотерапия 50+% FiO2 вспомогательная ИЛИ 6 л/мин мускулатура ИЛИ ИЛИ 8 л/мин  Оксигенотерапия 30+% FiO2 ИЛИ 3 л/мин Использовани Не использует Использует небулайзер е небулайзера каждые 15 минут Рвота Нет Неукротимая рвота Сознание

Активный/играет

Сонливость

Вялость

Данные по нормам ЧСС и ЧД у детей в зависимости от возраста Возраст От рождения – 1 мес 1 – 12 мес 12 мес – 3 года 4 – 6 лет 7-12 лет 13-19 лет

ЧСС 100-180 100-180 70-110 70-110 70-110 55-90

ЧД 40-60 35-40 25-30 21-23 19-21 16-18

НЕОБХОДИМОЕ ОСНАЩЕНИЕ В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В организациях здравоохранения (фильтры ЦСМ, мобильные бригады, приемный покой, служба скорой медицинской помощи) должны иметь следущее оснащение:  чек-лист для сбора жалоб и эпиданамнеза;  чек-лист по оценке факторов риска развития тяжелого течения COVID-19;  шкала NEWS у взрослых и шкала PEWS у детей (приемный покой, СМП);  термометр;  пульсоксиметр;  глюкометр;  тонометр электронный (плечевой);  оксигенатор или кислородная подушка. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ [2-14] Проведите физикальный осмотр, учитывая риск вирусного заражения, по возможности избегайте использования стетоскопа. Пациенты могут иметь лихорадку (с ознобом/дрожанием или без), кашель и/или затрудненное дыхание. При аускультации легких могут отмечать инспираторные влажные хрипы, крепитация и/или бронхиальное дыхание у пациентов с пневмонией либо дыхательной недостаточностью. У пациентов с респираторным дистрессом может наблюдаться тахикардия, тахипноэ или цианоз, сопровождающий гипоксию. Для измерения АД и пульса использовать электронные плечевые тонометры (его использование снизит риск передачи заболевания).           

  

Физикальный осмотр взрослого пациента с COVID-19: оценка видимых слизистых оболочек; осмотр кожных покровов пальпация лимфатических узлов; осмотр грудной клетки – оценка участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличия парадоксального дыхания; оценка наличия периферических отёков и ассиметрии конечностей; пульсоксиметрия - измерение SрO2 для раннего выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии; термометрия; измерение ЧСС, АД, ЧД Физикальный осмотр у детей с COVID-19 и МВС: оценивается самочувствие ребёнка, настроение, реакция на врачебный осмотр; состояние сознания и психики (безразличие, сонливость, апатию, страх, возбуждение), положение больного, осанка, походка; местный осмотр отдельных частей тела, органов и систем (оценить состояние опорнодвигательного аппарата, наличие или отсутствие периферических отеков, вынужденное положение и др.); исследование состояния внешних кожных покровов и слизистых (окраска, чистота, тургор, влажность, температура кожи, конъюнктивы, склеры); состояние периферических лимфатических узлов; пальпация живота с определением степени напряжения брюшного пресса и его болезненность, увеличение органов брюшной полости, гиперестезию и др.;

аускультация с целью выявления патологических проявлений со стороны сердца и лёгких;  антропометрия (вес, рост), при осмотре новорождённого ребёнка учитывают малые аномалии развития, окружность и форму головы, состояние черепных швов и родничков, кровоизлияния в склеру глаз, состояние кожи лица и головы;  измерение температуры тела, ЧД, ЧСС, АД, SpO2. 

На амбулаторном уровне рекомендуется прикрепить к амбулаторной карте чек-лист по объективному обследованию пациента. Чек-лист по заполнению объективных данных на амбулаторном уровне (дистанционное консультирование, при обращении в ОЗ) (Приложение 6) Объективные данные Да Речь

Нет

говорит с паузами речь прерывистая не может закончить предложение

Подвижность двигается активно ограничение движений «не встает с постели» Температура тела Частота дыхания Частота сердечных сокращений АД Сатурация (SpO2) Уровень глюкозы крови (в т.ч. если у пациентов с СД при наличии глюкометра) Частота и количество мочеиспускания Объем выпитой жидкости Данные по объективным данным заполнить с занесением показателей (примечание: в фильтрах и приемном покое определять уровень глюкозы в крови глюкометром, при дистанционном консультировании – попросить пациента с СД провести измерение при наличии глюкометра).

Рекомендации по ведению дневника наблюдения на стационарном уровнях [2, 8] В дневниках наблюдения ежедневно оценивать следующие данные*:

1. Текущие жалобы.

2. Температура тела.

3. Частота дыхания (ЧД) в минуту.

4. Сатурация (SpO2).

5. Частота сердечных сокращений (ЧСС).

6. Артериальное давление (АД).

7. Физиологические отправления (диурез, стул).

8. Динамика состояния, лабораторные и инструментальные данные.

9. Выполненные обследования за время дежурства и изменения в лечении.

*Для напоминания специалистам данные по ведению дневника распечатать и вывесить в стационарах.

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ [2-14] Для подтверждения диагноза назначить ПЦР-исследование Предпочтительными для анализа являются образцы из верхних и нижних дыхательных путей. В некоторых условиях целесообразным может быть серологическое исследование. Интерпретируйте результаты в контексте вероятности наличия заболевания до проведения теста. Подозрение на COVID-19 и роль тестирования – в условиях пандемии, в регионах с продолжающейся активной местной передачей, в целом, оказание медицинской помощи должно быть основано на предположении, что у пациентов с типичными симптомами уже имеется COVID-19, несмотря на наличие отрицательного результата лабораторного тестирования, или невозможность проведения тестирования. Отбор проб проводится только обученным медицинским работником организаций здравоохранения с использованием средств индивидуальной защиты. Доступность тестирования Если имеется возможность тестирования и адекватные средства индивидуальной защиты (СИЗ), рекомендуется широкое использование тестирования, включая сквозное тестирование, что важно для эпидемиологических целей. Когда ресурсы ограничены, SARS-CoV-2 тестирование у амбулаторных больных с легкой формой заболеваниям может проводиться в ограниченных масштабах или вовсе проведение тестирование может быть признано нецелесообразным Специфическая диагностика [2-14] ПЦР

Выявление РНК SARS-CoV-2

Для ПЦР-диагностики материалом служит:  Комбинированный носоглоточный и ротоглоточный мазок;  Носоглоточный мазок;  Мокрота (при естественном отхаркивании*);  Бронхоальвеолярный смыв, трахеальный аспират;  Тканевой образец (включая ткани легких), взятый путем биопсии или при вскрытии. Если у пациента с высоким индексом подозрения на COVID-19 получен отрицательный результат, необходимо собрать и протестировать дополнительные образцы, особенно если первоначально были собраны только образцы верхних дыхательных путей. ПЦР диагностика проводится всем пациентам с подозрительными и вероятными случаями [2-14] При отрицательном результате ПЦР у пациентов с подозрительными и вероятными случаями необходим повторный забор мазка через 48 часов [2-14] Если материал нуждается в длительном хранении, то его необходимо хранить при температуре 4°С.

Тестирование должно быть сосредоточено на лицах, имеющих симптомы, и лицах с подозрением на вирус на основе дифференциального диагноза [10]. Клиническое подозрение на инфекцию основывается на анамнезе пациента, симптомах или предположениях, согласующихся с представлениями о болезни COVID-19, а также на том, можно ли поставить другой диагноз, который мог бы адекватно объяснить представленные симптомы и клиническую картину. На практике перед медицинским персоналом встает вопрос, какие контакты между людьми необходимо тестировать. Тесты на антитела к SARS-CoV-2 не рекомендуются для диагностики текущей инфекции COVID-19 Лабораторные исследования на стационарном уровне [2-21] Госпитализированным пациентам следует назначить следующие лабораторные исследования [2]:  развернутый анализ крови;  биохимический анализ (определение показателей функции печени и почек);  анализ на газовый состав артериальной крови (в ОИТ);  уровень глюкозы крови;  коагулограмма;  маркеры воспаления (СРБ, ферритин);  сердечные биомаркеры;  уровень креатинфосфокиназы и ЛДГ сыворотки;  прокальцитонин;  бактериологическое исследование крови и мокроты на предмет других возбудителей. Прогностические лабораторные факторы риска развития тяжелого COVID-19:  D-димер >10 мг/л;  Креатининфосфокиназа (КФК) > выше нормы в 2 раза;  С-реактивный белок >100 мг/л;  Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) >245 г/л;  Повышение тропонина;  Лимфопения <8%;  Ферритин >500 мкг/л. При наличии прогностических лабораторных факторов риска развития тяжелого течения COVID-19 рекомендуется госпитализация, если на амбулаторном уровне были выявлены лабораторные изменения.

Перечень обязательных лабораторных исследований Перечень лабораторных исследование Развернутый анализ крови с подсчетом лимфоцитов и тромбоцитов Общий анализ мочи

Результаты

Кратность проведения

Лейкоцитоз, тромбоцитоз (при тяжелой степени), лимфопения Для выявления патологии – протеинурия, соотношение протеинурии/альбумину Для выявления нарушения функции печени, почек

Обязательно при поступлении, далее по клиническим показаниям. Обязательно при поступлении, далее по клиническим показаниям. Обязательно при поступлении, далее по клиническим показаниям.

Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ЩФ, общий билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, глюкоза крови С-реактивный белок (маркер Повышение показателя воспаления) (нормальный диапазон: <8,0 мг / л) Повышение >200 мг/л является показанием для применения глюкокортикостероидов Ферритин Повышение уровня

Прокальцитонин (ПКТ)

Определение содержания газов артериальной крови при тяжелом и крайне тяжелом состоянии D-димер

 Протромбиновое время (ПТВ)  Фибриноген  Растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК)

Обязательно поступлении, далее – по необходимости.

при

При поступлении, далее по показаниям. Высокие уровни показатель «цитокинового шторма» Повышение значение >0,25 Обязательно при (показание для начала поступлении, далее по эмпирической клиническим показаниям. антибактериальной терапии) >0,5 (показания лечения сепсиса) Повышение показателей – Обязательно при ацидоз. поступлении, далее по Снижение показателей – клиническим показаниям. алкалоз. Коагулограмма: D-димер>10 мг/л Обязательно при (нормальный диапазон: поступлении, через день (или <5 мг/мл) ежедневно при повышенных показателях или если больной в отделении интенсивной терапии) в течение 5 дней, далее по клиническим показаниям далее через день по клиническим показаниям. Увеличение ПТВ, Обязательно при фибриногена, РФМК поступлении, через день (или ежедневно при повышенных показателях или если больной в отделении интенсивной терапии) в течение 5 дней, далее по клиническим показаниям далее через день по клиническим показаниям.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Увеличение в 1,5-2 раза от Обязательно при проведении нормы антикоагулянтной терапии для мониторинга эффективности

Международное общество специалистов по тромбозу и гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis) разработало клинические рекомендации «ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19» по стратификацию риска коагулопатии у пациентов с СOVID-19 на основе простых лабораторных тестов: Dдимер, ПТВ, количество тромбоцитов, уровень фибриногена [8]. Оценка содержания газов артериальной крови Оценка газов артериальной крови (рН, парциальное давление О2/СО2) – нормальные показатели:  рН: 7,35-7,45 (если pH>7,45 – алкалоз, если pH<7,35 – ацидоз);  Парциальное давление кислорода (РаО2): от 75 до 100 мм рт. ст.;  Парциальное давление углекислого газа (РаСО2): 35-45 мм рт.ст.;  Бикарбонат (HCO3): 22-26 мг-экв/л;  Насыщение кислородом (SрO2): 94-100%. Ниже в таблице приведены изменения показателей указывающие на наличие ацидоза или алкалоза (гиперкапнии) с использованием аббревиатуры ROME:  респираторные изменения (Respiratory opposite, RO) – (pH, CO2 стрелки в разных направлениях);  метаболические изменения (Мetabolic Equel, ME) – pH, CO2 стрелки в одном направлении). Состояние пациента Респираторный ацидоз Респираторный алкалоз Компенсированный респираторный ацидоз Компенсированный респираторный алкалоз

рН ↓ ↑ ↓ ↑

СО2 ↑ ↓ ↑ ↓

НСО3 Нормальный нормальный ↑ ↓

Дополнительные рекомендуемые лабораторные исследования в зависимости от ДОСТУПНОСТИ [2-21] При тяжелых и крайне тяжелых состояниях рекомендуются по доступности. Перечень Результаты лабораторных исследование Тропонин (показание – Повышение в 2 раза и более: тяжелое течение COVID- (нормальный диапазон для 19 и изменения ЭКГ) высокой чувствительности тропонина Т: женщины от 0 до 9 нг/л; мужчины от 0 до 14 нг/л). Нормальный диапазон для тропонина (тропонин средней чувствительности) – от 0.01 до 0.028 нг/мл) Повышен у пациентов с повреждением сердечной мышцы в 2 и более раза. Креатинфосфокиназа >2 и более верхний предел (КФК) нормы (нормальный диапазон: от 40 до 150 единиц/л)

Кратность проведения При изменениях ЭКГ – каждые 12 часов 3 дня, далее по показаниям при клинической картине Повышение показателей требует проведения немедленной ЭКГ и консультации кардиолога, после чего принятие решения о назначении фибринолитической терапии

При изменениях ЭКГ – При поступлении, далее каждые 2-3 дня если значения повышены (если определили тропонин, то не требуется) Лактатдегидрогеназа >245 единиц/л (нормальный При поступлении, далее (ЛДГ) (показание – при диапазон: от 110 до 210 каждые 2-3 дня если тяжелом и крайне единиц/л). значения повышены, далее тяжелом течении по клиническим показаниям COVID-19) Повышение значений указывает на развитие ОРДС и перевода пациента в отделение ОРИТ У пациентов с тяжёлой формой COVID-19 или находящихся в критическом состоянии, необходимо проводить посев крови на стерильность и определение уровня прокальцитонина, которые являются наиболее информативными для начала антимикробной терапии [2]

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ [2-21] Всем тяжелобольным пациентам с подозрением на пневмонию в первую очередь назначайте рентгенографию органов грудной клетки [2, 3] Если результат рентгенографии органов грудной клетки сомнительный или соответствует норме, рассмотрите возможность выполнения компьютерной томографии. Обязательные инструментальные исследования Перечень Результаты инструментальных исследований Рентгенография -Пневмония инфильтрация преимущественно в нижнебазальных периферических отделах легочных полей; -При прогрессировании процесса инфильтрация нарастает, зоны поражения увеличиваются, присоединяется ОРДС Пульсоксиметрия У некоторых пациентов наблюдается снижение сатурации кислорода < 93% ЭКГ Выявление нарушений ритма и проводимости сердца, острого коронарного синдрома, удлинение интервала QT

Кратность проведения При среднетяжелой и тяжелой формах – по показаниям в динамике. При ухудшении состояния

– через 48 часов

Ежедневное мониторировать ЭКГ – по показаниям при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний

Рекомендации по рентгенографии [2] Рентгенография органов грудной клетки рекомендуется всем госпитализированным пациентам Пациентам с подтвержденной COVID-19 и респираторными жалобами рекомендуется обязательное проведение рентгенологического исследования лёгких в двух проекциях для ранней диагностики пневмонии - выявление интерстициальных и инфильтративных изменений в лёгких. При нарастании одышки и ухудшении состояния, падении сатурации крови, отсутствии эффекта от проводимого лечения рекомендуется повторное рентген-исследование лёгких через 48 часов. Рентгенография органов грудной клетки считается безопасной у беременных. Меры предосторожности по проведению рентгенографии органов грудной клетки [2] Медицинский работник при проведении рентгенографии должен использовать средства индивидуальной защиты. После каждой рентгенографии должна проводиться соответствующая обработка аппарата.

Рекомендации по пульсоксиметрии [2, 3, 10] Клиницисты должны знать, что у пациентов с COVID-19 может снизиться насыщение крови кислородом (SpO2<93%), что является признаком острой дыхательной недостаточности, иногда протекающей бессимптомно (тихая гипоксемия). Проведение пульсоксиметрии рекомендуется всем пациентам с COVID-19 при госпитализации и в динамике для раннего выявления дыхательной недостаточности, оценки степени гипоксемии и решения вопроса о кислородотерапии и других подходов респираторной поддержки по необходимости [2, 3, 10] Пациентам необходимо проводить пульсоксиметрию на теплых пальцах, так как выполнение этой процедуры на холодных пальцах, может привести к получению неточных показателей [2, 3, 10] Необходимо принять к сведению, что данные сатурации, полученные с помощью приложения «app» для мобильного телефона не должны рассматриваться в качестве достаточно точных для последующего использования в клинической практике [2, 3, 10] Рекомендации по ЭКГ [2-21] Вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых влияет на прогноз. Также определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда лекарственных средств, к примеру антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды). Всем пациентам независимо от наличия риск-факторов при госпитализации (поступлении) рекомендуется провести ЭКГ в стандартных отведениях и повторно хотя бы 1 раз после госпитализации Дополнительные рекомендуемые инструментальные исследования в зависимости от ДОСТУПНОСТИ [2-21] Перечень Результаты инструментальных исследований Компьютерная Выявляются мелкоочаговые пятнистые тени томография (КТ) и интерстициальные изменения по типу «матового стекла»; По мере прогрессирования заболевания обнаруживаются многочисленные субплевральные фокусы консолидации в легких. УЗИ легких В-линии, «белые легкие», утолщение лини плевры, уплотнения с воздушными бронхограммами. ЭХО-КГ При наличии симптомов и признаков сердечной недостаточности, аритмии, изменениях ЭКГ или кардиомегалии – обязательна.

Кратность проведения При средней и тяжелой формах – по показаниям и доступности.

По показаниям и доступности По показаниям и доступности

Рекомендации по УЗИ легких [2] УЗИ легких используется как альтернатива рентгенографии или КТ легких. Может быть использовано у беременных и детей [2] ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА Для статистического учета при наличии у пациента с COVID-19 заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с правилами МКБ-10.  U07.1 - Коронавирусная инфекция (COVID-19), подтвержденная лабораторным методом от (указать дату).  U07.2 - Коронавирусная инфекция (COVID-19), не подтвержденная лабораторным методом от (указать дату).  Z20.8 - Контакт с больным коронавирусной инфекцией.  Z22.0 – Бессимптомное носительство СOVID-19. При наличии признаков подтвержденной пневмонии при COVID-19, лабораторно подтвержденной/неподтвержденной, не используются дополнительные коды по МКБ-10 и диагноз «пневмония» не выносится в диагноз! Необходимо указать степень тяжести COVID-19 (средней тяжести и тяжелой). Также рекомендуется указывать степень риска развития тяжелого осложнения COVID-19 для последующей сортировки и лечения. Примеры формулировки диагноза и кодирование CОVID-19 по МКБ-10: Пример 1 Основное заболевание: U07.1. Коронавирусная инфекция CОVID-19 (лабораторно подтвержденная от 08.04.2021), среднетяжелая форма, высокого риска. Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз. Сахарный диабет 2 типа. Пример 2 Основное заболевание: U07.1 Коронавирусная инфекция CОVID-19 (лабораторно подтвержденная от 08.04.2021), крайне тяжелая форма, высокого риска. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия. Пример 3 Основное заболевание: U07.2. Коронавирусная инфекция CОVID-19 (не подтвержденная лабораторно от 08.04.2021), крайне тяжелая форма, высокого риска. Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз. Сахарный диабет 2 типа. Пример 4 Основное заболевание: К35. Острый аппендицит. Сопутствующее заболевание. Z20.8 Контакт с больным коронавирусной инфекцией CОVID-19 Пример 5 Основное заболевание: Z22.0 – Бессимптомное носительство СOVID-19

МЕСТО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ [2, 3] Решение о месте оказания помощи зависит от многих различных факторов, включая клиническую картину, тяжесть заболевания, потребности в поддерживающей терапии, наличие факторов риска тяжелого заболевания и условий дома (в частности, учитывая наличие уязвимых людей дома). Принимайте решения на индивидуальной основе, пользуясь следующими общими принципами и маршрутизацией в зависимости от степени тяжести [2]:  Легкое заболевание: лечить амбулаторно или дома или в больнице. Изоляция дома может подходить большинству пациентов, включая пациентов без симптомов.  Заболевание средней тяжести: лечить в больнице, амбулаторно или дома. Изоляция дома может подойти пациентам низкого риска (пациентам, которые не имеют высокого риска ухудшения состояния).  Тяжелое заболевание: лечить в инфекционном стационаре или перепрофилированном отделении/стационаре.  Критическое заболевание: лечить в отделении интенсивной терапии. Место оказания помощи также будет зависеть от доступных ресурсов. Дети реже нуждаются в госпитализации, и даже тем, которых госпитализировали, обычно требуется только поддерживающая терапия.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ COVID-19 [2-21] В настоящее время нет доказательств эффективности и безопасности применения отдельных лекарственных средств для лечения COVID-19 [2-21] В настоящее время не рекомендуется использовать какие-либо фармакологические средства для профилактики COVID-19 [2-21] Симптоматическое лечение проводится с учетом имеющихся симптомов сопутствующих заболеваний согласно национальным клиническим руководствам

или

НЕ НАЗНАЧАТЬ АНТИБИОТИКИ при легкой и средней тяжести COVID-10!!! [2-21] НЕ НАЗНАЧАТЬ НЕДОКАЗАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ – умифеновир (арбидол), имидазолилпантонамид (ингавирин), эргоферон, интерфероны альфа (интерферон, виферон), энисомия йодид (амизон, амизончик, нобезит), полиоксидоний, инозин и др. НЕ НАЗНАЧАТЬ дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон, химсмеси, теофиллин, эуфиллин, кальция хлорид, осельтамивир, занамавир, комбинации антибиотиков при легкой и средней тяжести COVID-19 [2-21] Примечание: теофиллин и эуфиллин не рекомендуют применять из-за их сомнительной эффективности и безопасности (кардиотоксичность, судроги) (GINA-2020); глюкокортикостероиды при легкой и средней тяжести увеличиают период виремии, повышают риск утяжеления COVID-19, гипергликемии, гипертонических кризов; ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ COVID-19   

Этиотропная (противовирусная) терапия Патогенетическая терапия Симптоматическая терапия ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ Рекомендации по этиотропной противовирусной терапии COVID-19

На сегодняшний день не имеется доказательств эффективности и безопасности противовирусных препаратов при COVID-19 [2-21] Не рекомендуется применять следующие препараты, которые используются в качестве экспериментального лечения или профилактики COVID-19, эффективность которых не доказана на сегодняшний день [2-21]:  Хлорохин и гидроксихлорохин (+/- азитромицин);  Противовирусные препараты, включая, но не ограничиваясь:  Лопинавир/ритонавир  Ремдесивир  Умифеновир  Фавипиравир  Интерферон-β-1a  Терапия реконвалецентной плазмой крови.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ [2 – 21, 29] Перед началом антикоагулянтной терапии рекомендуется провести оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и риска кровотечений. Пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии COVID-19 рекомендуется оценить с помощью чек-листа по риску ВТЭО и кровотечений сразу при поступлении в стационар (Приложение 7) Пациентов следует повторно обследовать в течение 24 часов после поступления и при изменении клинической ситуации. Рекомендуется оценить возможность ВТЭО среди госпитализированных пациентов с COVID-19, у которых наблюдается быстрое ухудшение легочной, сердечной или неврологической функции или внезапная локализованная потеря периферической перфузии [10] Шаг 1 Оценить уровень мобильности всех пациентов, поступивших в больницу (отметьте один квадрат). Все пациенты со значительно ограниченной подвижностью должны рассматриваться для дальнейшей оценки риска. Шаг 2 Просмотреть связанные с пациентом факторы, указанные в листе оценки риска тромбоза, отметив все применимые квадраты (можно отметить более одного поля). При наличии любого фактора риска тромбоза должна быть назначена тромбопрофилактика. Выявленные факторы риска не являются исчерпывающими. Клиницисты могут учитывать дополнительные риски для отдельных пациентов и при необходимости предлагать тромбопрофилактику. Шаг 3 Просмотреть связанные с пациентом факторы, указанные в отношении риска кровотечения, и отметьте все применимые поля (можно отметить более одного поля). Любой фактор должен побуждать клинический персонал рассмотреть вопрос о том, достаточен ли риск кровотечения для предотвращения фармакологического вмешательства. Для оценки риска ВТЭО и кровотечений рекомендуется заполнить и прикрепить чек- лист к истории болезни (Приложение 7) Риск развития ВТЭО должен быть оценен у всех пациентов c COVID-19, поступивших в стационар, и профилактика ВТЭО должна быть предоставлена всем пациентам из группы высокого риска [2-21]. Риск возникновения легочной тромбоэмболии рассматривается у пациентов с внезапным ухудшением оксигенации, дыхательной недостаточностью, снижением артериального давления [2-21]

Чек-лист по рискам ВТЭО и кровотечений [2, 5, 30, 31] (Приложение 7)

Подвижность не ограничена Подвижность ограничена

УКАЖИТЕ ПОДВИЖНОСТЬ Да Пациент неподвижный

УКАЖИТЕ РИСКИ ТРОМБОЗА Связанные с пациентом Да Связанные с госпитализацией Возраст старше 60 лет Нахождение в ОРИТ Онкологическое заболевание или Низкая подвижность >3 дней лечение по поводу него Обезвоживание Перелом шейки бедра или операции по поводу перелома Документально подтвержденный ВТЭО Общий наркоз больше 90 мин Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) Хирургические вмешательства в малом тазу или на нижних конечностях с общей анестезией больше 60 мин Один или несколько сопутствующих Хирургические вмешательства, заболеваний (сердечно-сосудистые, которые ограничили подвижность метаболические, эндокринные, респираторные заболевания, острые инфекционные заболевания, воспалительные заболевания) ВТЭО в анамнезе Использование гормональной терапии Использование контрацептивов Варикоз вен с флебитом Беременность или послеродовой период <6 нед УКАЖИТЕ РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ Связанные с пациентом Да Связанные с госпитализацией Активное кровотечение Нейрохирургические, спинальные, офтальмологические вмешательства Острая печеночная недостаточность Другие процедуры, повышающие риск кровотечений Одновременный прием антикоагулянтов, Люмбальная пункция, эпидуральная, повышающих риск кровотечений спинальная анестезия ожидается в (например, варфарин при МНО>2,0) течение 12 часов Острый инсульт Люмбальная пункция, эпидуральная, спинальная анестезия в течение предыдущих 4-х часов Нелеченные наследственные нарушения свертываемости крови (например, гемофилия и болезнь фон Виллебранда Тромбоцитопения (кол-во тромбоцитов<75*109/л) Неконтролируемая систолическая гипертензия (230/120 мм.рт.ст. и выше)

Да

Да

Да

На амбулаторном уровне пациентам с факторами риска ВТЭО рекомендуется назначать пероральные антикоагулянты (ПОАК); На стационарном уровне - низкомолекулярные (НМГ) или нефракцированные гепарины (НФГ) [2-21, 30]

Рекомендуется прием ПОАК пациентам при бессимптомном, легком и среднетяжелом течении COVID-19 при наличии факторов риска ВТЭО и низком риске кровотечений Лабораторные факторы, способствующим развитию ВТЭО [2-21, 30]:  очень высокие уровни D-димера (>3-х норм);  коагулопатия/ДВС-синдром;  повышенные маркеры воспаления (СРБ, ЛДГ и др.) Всем госпитализированным пациентам с пневмонией при отсутствии противопоказаний (активное кровотечение и количество тромбоцитов менее 75х109/л) рекомендуется начать терапию промежуточными и терапевтическими дозами антикоагулянтов под контролем свертывающей системы [2-21, 30]. При этом повышенное ПТВ и АЧТВ не относится к противопоказаниям к назначению НМГ/НФГ. Рекомендуется мониторировать состояние системы гемостаза у всех госпитализированных пациентов с COVID-19, а также проводить профилактику тромботических осложнений с помощью НМГ, НФГ и фондапаринукса [2-21, 30]. Препаратами выбора для антикоагулянтной терапии являются НМГ - эноксапарин, надропарин, дальтепарин; при их отсутствии НФГ – гепарин [2-21, 30] НМГ – вводят только п/к, а НФГ – в/в, п/к.

*Следует отметить, что биодоступность НМГ при п/к введении составляет 90%, а НФГ – 1530%. Также у НМГ отсутствуют значимые взимодействия по сравнению с НФГ. При назначении

НМГ не требуется контроль свертывания крови, при назначении НФГ необходим тщательный мониторинг свертывания крови, который требует корректировки дозы НФГ.

НМГ назначаются пациентам с клиренсом креатинина (CrCl ) 30 мл/мин; НФГ – при CrCl меньше 30 мл/мин [2-21, 30] Для пациентов с CrCl <15 мл/мин или заместительной почечной терапией рекомендуется использовать НФГ, т.к. в меньшей степени зависит от выведения почками [2-21, 30] Пациентам с высоким уровнем D-димера (в 4-6 раз выше нормы), тяжелым воспалением следует рассматривать промежуточную или терапевтическую дозировку гепаринов [2-21, 30] Если ИМТ >35 кг/м2, D-димер в 3 раза выше нормы: все пациенты должны получать стандартные промежуточные дозы антикоагулянтов, если нет противопоказаний [221, 30]

Рекомендуемые промежуточные дозы НМГ и НФГ Препарат Эноксапарин

Надропарина кальция Дальтепарин Гепарин

Промежуточные дозы Индекс массы тела (ИМТ) < Индекс массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/м2 40 кг/м2 0,5 мг/кг каждые 12 часов п/к 60 мг (3000 МЕ) каждые 12 (при СКФ ≥ 30 мл/мин); часов п/к (при СКФ ≥ 30 0,5 мг/кг каждые 24 часов п/к мл/мин) (при СКФ < 30 мл/мин); 0,5 мг/кг каждые 12 часов п/к 40 мг 12 часов п/к (при СКФ ≥ (при СКФ < 30 мл/мин) 30 мл/мин); 3800 МЕмл 1 раз в сутки, п/к 5700 МЕ 1 раз в сутки, п/к 5000 МЕ 1 раз в день, п/к 5000 МЕ 1 раз в день, п/к 7500 МЕ каждые 8 часов п/к 7500 МЕ каждые 8 часов п/к (при СКФ < 30 мл/мин) (при СКФ < 30 мл/мин)

При назначении НФГ рекомендуется обязательный ежедневный контроль коагулограммы (АЧТВ, время свертывания крови) для коррекции дозы НФГ [2-21, 30] Рекомендуется назначить терапевтическую антикоагулянтную терапию при наличии факторов риска, способствующих развитию ВТЭО, при отсутствии противопоказаний [221, 30] Показания для терапевтической дозы антикоагулянтов:  Двусторонняя пневмония и острая тяжелая дыхательная недостаточность (потребность в кислородотерапии);  Высокие уровни Д-димера более 5 мг/л и фибриногена;  Подтвержденный тромбоз глубоких вен и тромбофлебит, тромбоэмболия лёгочной артерии;  Тромбозы в/в катетеров и других устройств для в/венных инфузий. Рекомендуемые терапевтические дозы НМГ и НФГ Препарат Эноксапарин

Надропарина кальция Дальтепарин Гепарин Фондапаринукс

Терапевтические дозы Индекс массы тела (ИМТ) < Индекс массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/м2 40 кг/м2 0,8 мг/кг каждые 12 часов п/к 1 мг/кг каждые 12 часов п/к (при СКФ ≥ 30 мл/мин) (при СКФ ≥ 30 мл/мин) 1 мг/кг 1 раз в сутки п/к 1 мг/кг 1 раз в сутки п/к (при (при СКФ < 30 мл/мин) СКФ < 30 мл/мин) 86 МЕ/мг каждые 12 часов 100 МЕ/кг 2 раза в день п/к; 200 МЕ/кг 1 раз в день 250 МЕ/кг каждые 12 часов в/в* или п/к (при СКФ < 30 мл/мин) 5 мг п/к 1 раз в день

86 МЕ/мг каждые 12 часов 100 МЕ/кг 2 раза в день п/к; 200 МЕ/кг 1 раз в день 250 МЕ/кг каждые 12 часов в/в или п/к (при СКФ < 30 мл/мин) 7,5 мг п/к 1 раз в день ИЛИ 10 мг п/к 1 раз в день

*в/в введение НФГ под контролем свертывающей системы по Ли-Уайту, т.к. АЧТВ может изменяться из-за развития коагулопатии. В/в болюсом 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или 1250-1300 ЕД/ч).

Схема дозирования и введения НФГ НФГ - средняя суточная доза около 30 тыс МЕ. В/в струйно 5000 – 10 000 МЕ;  Инфузия со скоростью, контролируемая АЧТВ или временем свертывания крови (увеличение в 2-2,5 раза от нормы) и в зависимости от массы тела (18 МЕ/ч) – в среднем 1300 – 1400 МЕ/ч (31-33 000 МЕ/сут).  Контроль АЧТВ или времени свертывания каждые 6 часов инфузии. Прерывистое введение:  5000 ЕД каждые 4 часа в/в;  7500 ЕД каждые 6 часов в/в;  5 000 ЕД каждые 4 часа п/к;  10 000 ЕД каждые 8 часов п/к;  500 ЕД/кг/сут. Доза делиться попалам и вводиться каждые 12 часов.  АЧТВ или время свертывания определять перед очередным введением, корректируя очередную дозу, затем 1 раз в сутки.  Вводят 5-10 суток. Переход от терапевтической дозы НМГ к терапевтической внутривенной инфузии НФГ: начните внутривенную инфузию НФГ (скорость в зависимости от показаний) за 1-2 часа до назначения следующей дозы эноксапарина. Переход от профилактической дозы НМГ к терапевтической внутривенной инфузии НФГ: НФГ следует начинать без промедления. При показаниях может использоваться болюсная / ударная доза НФГ. ПOAК рекомендуется назначить в течение 2-х часов до следующей запланированной дозы НМГ. Противопоказания для назначения НМГ/НФГ:  продолжающееся кровотечение;  уровень тромбоцитов в крови ниже 75*109/л;  выраженная почечная недостаточность (для НМГ). При назначении НМГ необходимо учитывать возрастные ограничения. Мониторинг эффективности антикоагулянтов [2-21, 30] При назначении НМГ нет необходимости проводить тщательный лабораторный мониторинг. Определение анти-Ха-активности только пациентам с почечной патологией, при беременности, тромбозах, длительном применении НМГ Лабораторный контроль при применении антикоагулянтов включает следующие анализы:  АЧТВ;  Активированное время свертывания крови (АВС);  ПТВ, тромбиновое время;  Тромбоциты;  Д-димер, РФМК;  АТ-III;  Анти-Ха-активность (при длительном назначении НМГ, почечной недостаточности, беременности, тромбозах)

Рекомендации по лабораторному мониторингу при назначении НМГ и НФГ:  Подбор эффективной дозы НФГ – АВС, АЧТВ (увеличение в 2-2,5 раза выше нормы);  Подбор эффективной дозы НМГ – анти-Ха-активность (по показаниям);  Оценка эффективности лечения – D-димер;  Оценка состояния системы гемостаза – АТ-III, подчет количества тромбоцитов. При проведении терапии гепаринами необходимо проводить оценку уровня тромбоцитов в первые 3-4 дня терапии. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения должна рассматриваться у пациентов с колебаниями тромбоцитов в сторону выраженного их снижения или при гепаринорезистентности. В этом случае возможно применение фундапаринукса. При проведении терапии гепаринами антитромбин III не следует контролировать рутинно, но его можно исследовать индивидуально в случае развития тяжелых форм ДВСсиндрома с коагулопатией потребления, сепсиса или признаков гепаринорезистентности [26, 41, 42]. Критерии эффективности терапии препаратами НМГ [2-21, 30]:  удлинение времени свертывания крови в 1,5—1,8 раза по сравнению с нормальными показателями;  удлинение АВС-теста до 140—160 с;  удлинение АЧТВ в 1,5—2,5 раза по сравнению с нормой;  нормализация тромбинового времени — исчезновение тромбинемии Критерии эффективности НФГ оценивается по времени свёртывания, АЧТВ или тромбоэластограмме. Эффективность профилактических доз гепарина натрия оценивается по коагулограмме, а безопасность НФГ - по времени свёртывания. При применении средних доз НФГ время свёртывания определяется не реже 2 раз в день, а при применении низких доз - 1 раз в 3 дня на высоте действия средней дозы. Дробное введение гепарина натрия при наличии факторов риска кровотечения требует исследования времени свёртывания перед каждой инъекцией. Мониторинг безопасности антикоагулянтной терапии [2-21, 30] У пациентов, которые получают длительную антикоагулянтную терапию, следует регулярно оценивать переносимость и приверженность к лечению, функцию печени и почек, а также риск кровотечений. У пациента без кровотечения необходимо мониторировать:  число тромбоцитов выше 20х109/л;  фибриноген более 2 г/л. При развитии кровотечения необходимо поддерживать:  число тромбоцитов выше 50х109/л;  фибриноген более 2 г/л;  отношение ПТВ меньше 1,5. С целью обеспечения безопасности применения НФГ необходимо тщательное наблюдение за ранними признаками геморрагического синдрома (исследование мочи на эритроциты)

    

  

Оценка профиля взаимодействия антикоагулянтов [2-21, 30] НФГ/НМГ при совместном назначении с гентамицином, цефалоспоринами усиливается антикоагулянтный эффект. Некоторые антибиотики (тетрациклины, антибиотики полипептидной структуры) и ГКС (дексаметазон, преднизолон и др.) могут снизить эффект НФГ/НМГ. При применении НФГ и НМГ с карбенициллином, пиперациллином/тазобактамом, аспирином и другими противовоспалительными ЛС увеличивается риск кровотечений. Комбинация с НПВС и глюкокортикоидами (за счет повреждения целостности сосудов, ингибирования ЦОГ-1) - увеличивает риск ульцерогенного эффекта и кровотечений в ЖКТ. При совместном применении НФГ/НМГ с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), антиагреганты усиливается антикоагуляционный эффект. Ведение: по возможности прекратить совместный прием, усилить контроль за побочными эффектами. Оральные контрацептивы уменьшают антикоагулянтный эффект НФГ и НМГ. НМГ могут усилить гиперкалиемический эффект при совместном назначении с иАПФ, БРА, калийсберегающими диуретиками. Ведение: требуется мониторинг уровня калия в крови. Травы (антикоагулянтные / антитромбоцитарные свойства) (например, люцерна, анис, черника): могут усиливать неблагоприятное/токсическое действие антикоагулянтов. Может возникнуть кровотечение. Ведение: собрать тщательно фармакологический анамнез, по возможности избегать таких комбинаций. При одновременном применении усилить контроль за побочными эффектами (например, кровотечениями, синяками, изменением психического статуса из-за кровотечений)

Госпитализированным пациентам с COVID-19, принимающим ПОАК по показаниям, зарегистрированным в инструкции по медицинскому применению, следует оценить наличие потенциальных взаимодействий с применяемыми во время госпитализации лекарственными препаратами и при наличии значимых взаимодействий целесообразно рассмотреть возможность временного перехода с ПОАК на парентеральные антикоагулянты, например, НМГ. По завершении применения препаратов, значимо изменяющих фармакокинетику ПОАК, целесообразно возобновить прием ПОАК Длительность антикоагулянтной терапии [2-21, 30] Антикоагулянтная терапия назначается на весь период госпитализации пациента с COVID-19 [2, 15, 26, 32-39] Целесообразно продолжить применение антикоагулянтов при наличии показаний к лечебным дозам антикоагулянтов. Пациенты, госпитализированные в стационар с острой терапевтической патологией, включая такие инфекции, как пневмония, имеют повышенный риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), как в период нахождения в стационаре, так и в течение длительного периода времени (до 45 дней) после выписки [39]

В следующих клинических ситуациях должна быть продолжена антикоагулянтная терапия после выписки больных в течении 3-х месяцев:  подтвержденный диагноз тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии  пожилой возраст  иммобилизация и малоподвижность  травма и операции (при отсутствии противопоказаний) При тяжёлой двухсторонней пневмонии с дыхательной недостаточностью продолжить пероральную антикоагулянтную терапию после выписки в течении 31-39 дней Антагонисты антикоагулянтов – антидот НФГ/НМГ Протамина сульфат оказывает специфическое действие при геморрагическом синдроме, связанном с применением НФГ/НМГ, а также при некоторых других формах кровоточивости, обусловленных гепариноподобными нарушениями свёртываемости.  Действие препарата проявляется лишь при в/в введении, а при приёме внутрь он разрушается (имеет щелочную реакцию).  Препарат начинает действовать через 1-2 мин после в/в введения, и эффект продолжается не более 2 ч.  Применяют в основном при необходимости нейтрализовать избыток гепарина натрия (при кровотечениях, связанных с передозировкой НФГ/НМГ, или при неадекватной реакции на него).  Дозу определяют из расчёта 1-1,5 мг на 100 мг натрия, а для нейтрализации каждых 100 ЕД гепарина натрия необходимо ввести 0,12 мл 1% раствора протамина сульфата.  Приведённый расчёт дозы будет адекватным, если протамина сульфат вводят в период максимума действия гепарина натрия.  Если протамина сульфат вводить позже, доза его снижается с учётом фармакокинетики и дозы гепарина натрия.  Для нейтрализации недавно введённого гепарина натрия в дозе 10 тыс. ЕД необходимо ввести 4-5 мл 1% раствора протамина сульфата (40-50 мг) в течение 10 мин.  Если кровотечение не прекращается и время свёртывания не нормализуется, то введение протамина сульфата можно повторить через 20-30 мин.  Протамина сульфат вводят в/в медленно струйно или капельно под контролем времени свёртывания крови.  Скорость введения не должна превышать 10 мг (1 мл 1% раствора) за 2 мин.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ [11, 12, 26] Детям с тяжёлой или критической формой течения антикоагулянтов должно быть персонализировано. Препаратами выбора для детей являются НМГ [11, 12, 26].

COVID-19

назначение

Перед назначением антикоагулянтной терапии рекомендуется оценить показатели системы гемостаза: D-димер, фибриноген, ПТВ, АЧТВ Всем госпитализированным детям рекомендовано применение профилактических доз НМГ на время пребывания в стационаре и при наличии ВТЭО – терапевтические дозы НМГ [2-21]. Показания к применению профилактических доз антикоагулянтов (целевое значение НМГ-0,2-0,4 МЕ/мл или целевое значение НФГ = 0,1-0,3 МЕ/мл):  Госпитализированные дети с МВС или тяжелым/критическим состоянием COVID19; И  один или несколько из следующих факторов риска:  D-димер> 2,5 мкг/мл;  Возраст> 12 лет или постпубертатный;  Ожирение (> 95% персентилей);  Сопутствующее применение эстрогеносодержащих оральных контрацептивов;  Семейный анамнез по ВТЭО;  Тромбоз или приобретенная или наследственная тромбофилия в анамнезе;  Центральный венозный катетер;  Любые нарушения ритма: блокада сердца и др. состояния;  Серповидноклеточная анемия;  Врожденные или приобретенные пороки сердца с венозным застоем или нарушением венозного возврата. Показания к применению терапевтических доз антикоагулянтов (целевое значение НМГ = 0,5–1 МЕ/мл или целевое значение НМГ = 0,3–0,6 МЕ/мл):  Госпитализированные с МВС или тяжелым/критическим COVID-19 И  Одно или несколько из следующих факторов риска: ·  Документированный тромбоз;  Умеренная или тяжелая желудочковой дисфункции по кардиологическим исследованиям;  Активное онкологическое заболевание;  Нефротический синдром;  Обострение основного воспалительного процесса.  Заболевания сердца с венозным застоем или нарушением венозного возврата;  Тромбоз в личном анамнезе. Терапевтическая доза антикоагулянтов детям показана при тяжелой степени COVID-19 при следующих лабораторных показателях:  D-димер> 2500 нг/мл (> 25 мкг/мл);  количество тромбоцитов > 450 x 109/л;  C-реактивный белок (CРБ) > 100 мг/дл.

Рекомендуемые дозы НМГ Профилактическая Промежуточная Терапевтическая доза доза доза Целевой анти-Ха* 0,2 – 0,4 МЕ/мл 0,4 – 0,8 МЕ/мл 0,6 – 1,1 МЕ/л ≤2 мес 0,75 мг/кг/доза п/к 1 мг/кг/доза п/к 1,5 мг/кг/доза п/к каждые 12 час каждые 12 час каждые 12 час ˃2 мес ≤ <40 кг 0,5 мг/кг/доза п/к 0,75 мг/кг/доза п/к 1 мг/кг/доза п/к 18 лет каждые 12 час каждые 12 час каждые 12 час ˃40 кг 40 мг 1 рвд 40-60 мг 1 рвд 40 мг каждые 12 ч

* Следует отметить, что увеличение / уменьшение дозы необходимо для получения рекомендованного целевого анти-Ха.

Во время лечения следует тщательно контролировать индекс коагуляции, чтобы предотвратить чрезмерную антикоагуляцию и кровотечения. Для оценки эффективности НМГ и НФГ определять АЧТВ. После достижения желаемого уровня тест можно повторять каждые 6-7 дней. Если требуется инвазивная процедура, рекомендуется пропустить две дозы НМГ перед вмешательством Для пациентов с почечной недостаточностью (CrCl<30 мл / мин) НФГ является препаратом выбора с нагрузочной дозой 75 МЕ/кг внутривенной инфузией в течение 10 минут (максимум 5000 единиц). Затем следует поддерживающая непрерывная внутривенная инфузия (максимальная начальная скорость 1300 МЕ/ час). Расширенная тромбопрофилактика COVID-19 после выписки из стационара рекомендуется при высоком риске ВТЭО, повышенном значении D-димера (в 2 раза выше верхнего референсного диапазона) Особенности назначения НФГ При в/венном введении, доза подбирается индивидуально, вводится непрерывно в/в капельно! (примерно 500 МЕ/кг/сутки). Допускается удлинение АЧТВ не более чем в 2 раза на фоне терапии НФГ. Детям НФГ рекомендуется только для в/в. НФГ совместим с 5% декстрозой и 0,9% NaCl. НФГ применяется в трех концентрациях:  1000 единиц в 50 мл (для пациентов <10 кг);  5000 единиц в 50 мл (для пациентов> 10 кг и <40 кг);  10000 единиц в 50 мл (для пациентов> 40 кг). Рекомендуемые скорости инфузии составляют:  для младенцев <12 месяцев - 28 МЕ/кг/час;  для детей от 1 до 15 лет - 20 МЕ/кг/час;  для детей от 16 лет и старше - 18 МЕ/кг/час.

Расчет дозы НФГ Вес пациента Х требуемая доза (МЕ/кг/час) / концентрация гепарина (МЕ/мл) = мл/час для инфузии В таблице ниже приведены примеры расчетов НФГ в зависимости от веса пациента. Все расчеты доз основаны на соответствующих возрасту единиц НФГ/кг, рекомендованных для достижения терапевтической антикоагуляции. Примеры расчетов инфузии НФГ на основе веса и требуемых МЕ/кг/час Вес пациента

МЕ/кг/час

НФГ рекомендуемые ЕД/час 1000*

мл/час

3.75

6.25

*максимальный верхний предел в 1000 единиц в час, начальная доза из расчета вес х 18 МЕ/кг/час.

Мониторинг эффективности НФГ у детей НФГ контролируется с помощью анализа AЧТВ, достаточно одного анализа АЧТВ каждые 24 часа [] В таблице ниже приведена номограмма дозирования НФГ, основанная на результате АЧТВ. Результаты АЧТВ в разных лабораториях нельзя надежно сравнивать. В некоторых клинических ситуациях АЧТВ может быть неточным, и может использоваться анализ анти-Ха. В исследованиях на взрослых, анализ на анти-Ха 0,35-0,7 МЕ/мл соответствует терапевтической дозе НФГ. В таких случаях рекомендуется консультация с отделением гематологии. Образец венозной крови для анализа на АЧТВ собирается через 6 часов после начала НФГ Образец венозной крови рекомендуется брать с другого места (но, не с места в/в инъекции)

Номограмма для корректировки дозы НФГ АЧТВ (сек)

Болюс (МЕ/кг)

Время (мин)

Частота (МЕ/час)

Повторить АЧТВ

<50

*

Увеличить на 20%

4 часа

50-59

Увеличить на 10%

6 часов

60-85

Без изменений

24 часа

86-95

Снизить на 10%

6 часов

96-120

Снизить на 10%

6 часов

>120

Снизить на 15%

6 часов

* Болюс может быть подходящим в зависимости от клинической ситуации и предполагаемого риска кровотечения.

Меры предосторожности по применению НФГ Во время назначения антикоагулянтов избегать внутримышечных и внутриартериальных инъекций. Если данные процедуры необходимы, то после процедуры применять адекватное внешнее давление Люмбальные пункции не следует выполнять, пока пациенты находятся на терапии НФГ Избегать назначения аспирина и других антитромбоцитарных средств во время терапии НФГ. Перед процедурой следует воздержаться от приема НФГ. Время прекращения приема НФГ перед процедурами будет варьироваться в зависимости от выполняемой процедуры и индивидуального риска кровотечения и тромбоза у пациента Нежелательные побочные реакции НФГ Основным нежелательным явлением, потенциально связанным с инфузией НФГ, является кровотечение. Если у пациента, принимающего НФГ, развивается кровотечение, рекомендуется прекратить инфузию НФГ и обратиться за неотложной консультацией к гематологу

Антидот НФГ/НМГ для детей Если антикоагулянтную терапию НФГ необходимо прекратить по клиническим причинам, обычно достаточно прекращения инфузии НФГ Если требуется немедленный эффект, рассмотрите возможность введения протамин сульфата. Протамин сульфат нейтрализует НФГ благодаря своему положительному заряду. После в/в нейтрализация происходит в течение 5 минут. Доза протамин сульфата основана на количестве НФГ, полученном за предыдущие 2 часа (см таблицу). Доза протамин сульфата в зависимости от времени получения НФГ Доза НФГ, введенная за определенное время

Доза протамина сульфата на 100 МЕ введенного НФГ

<30 мин

1 мг

30-60 мин

0.5-0.75 мг

60-120 мин

0.375-0.5 мг

>120 мин

0.25-0.375 мг

Максимальная доза протамин сульфата, независимо от количества полученного НФГ, составляет 50 мг, за исключением отмены НФГ после искусственного кровообращения Протамин сульфат обычно вводят в концентрации 10 мг/мл со скоростью, не превышающей 5 мг/мин Внимание! При слишком быстром введении сульфат протамина может вызвать сердечнососудистый коллапс. Пациенты с известной реакцией гиперчувствительности на рыбу, а также те, кто получал протаминсодержащий инсулин или предыдущую терапию протамином, могут подвергаться риску реакций гиперчувствительности на протамин сульфат. Через 15 минут после введения протамин сульфата рекомендуется взять кровь на ПТВ и АЧТВ

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ [24, 32, 33] Заместительная инфузионная терапия направлена на устранение дефицита компонентов системы гемостаза и в первую очередь дефицита AT III. Свежезамороженная плазма (СЗП) является оптимальным препаратом для этих целей, так как в ней содержатся в естественном виде достаточные концентрации всех необходимых компонентов. Причины использования СЗП при COVID-19 [24, 32, 33]:  при развитии «цитокинового шторма» происходит дисфункция эндотелия сосудов, прежде всего микрососудов с истончением гликокаликса, с нарушением активности физиологических антикоагулянтов (антитромбина III (АТ III), тромбомодулина), активаторов фибринолиза, NO (окись азота) с активацией кофакторов тромбоцитов с развитием системного микротромбоваскулита;  IV антигепариновый фактор тромбоцитов и белки «Острой фазы» воспаления: фибриноген, ферритин, фактор Виллебранда и др. связывают активность гепарина;  стандартный антикоагулянт – гепарин свое антикоагулянтное действие проявляет за счет активации естественного антикоагулянта – антитромбина III (АТ III), при снижении которого гепарин становится не эффективным;  большие дозы гепарина из-за образования комплекса «Гепарин+АТIII» быстро истощает эндогенные запасы АТIII, вследствие чего развивается состояние рикошетной гиперкоагуляции, при котором нарастающие дозы гепарина не приводят к необходимому гипокоагуляционному эффекту. Таким образом, СЗП является основным источником АТIII – основного физиологического антикоагулянта, кофактора гепарина. В стадии гипокоагуляции доза инфузируемой плазмы должна составлять 10-15 мл на 1 кг веса, при необходимости объем трансфузии увеличивают. Размороженную СЗП предпочтительнее переливать быстро капельно или струйно. Размораживание плазмы необходимо выполнять в специальных устройствах для размораживания при температуре +37-38 °С. Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера. Гепарин активизирует антитромбин III, вводимый с плазмой, превращая его в антикоагулянт немедленного действия. Выраженный терапевтический эффект связан с быстрым обрывом внутрисосудистого свертывания комплексом AT III + гепарин. Показанием к терапии СЗП являются [24, 32, 33]:  Больные с тяжёлым течением COVID-19 с обширным поражением лёгких (КТ3 и КТ4) со сложными коагулопатиями;  снижение активности антитромбина III в плазме крови ниже 70%;  оценка фибринолитической активности по 12-а зависимому фибринолизу;  снижение уровня плазминогена (характеризует ранее начало синдрома потребления). Во всех случаях, даже при наличии показаний, решение о назначении СЗП должно приниматься только решением врачебного консилиума. СЗП переливается в дозе 500-700 мл ежедневно (или 10-20 мл/кг) на протяжении 2-4 дней с учетом центрального венозного давления и не допуская перегрузки кровотока. Введение СЗП должно быть струйным, так как оно направлено на изменение баланса в системе гемостаза [24, 32, 33]

Трансфузии СЗП показаны всем тяжелым и крайне-тяжелым пациентам, но, возможно, надо начинать вводить СЗП и в более ранние стадии заболевания [24, 32, 33] Введение СЗП в больших объемах показано при выраженном геморрагическом синдроме с выраженными кровотечениями – носовыми, желудочно-кишечными, маточными. В этом случае объем вводимой плазмы может составлять несколько литров. Плазма вводится быстро, иногда – под давлением до остановки кровотечения [24, 32, 33].

ГАСТРОПРОТЕКЦИЯ ПРИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ [2-21] При наличии в анамнезе пациентов с COVID-19 язвенной болезни следует назначить гастропротекторы (Н2-блокаторы или ИПП) в случае применения антикоагулянтной терапии Режим дозирования ИПП и блокаторов Н2-рецепторов Препарат

Внутрь, назогастральный В/в зонд Блокаторы Н2-рецепторов Фамотидин 20 мг 2 раза/сут 20 мг 2 раза/сут ИПП Омепразол 40 мг 1 раз/сут 20 мг *1 раз в сут Пантопразол 40 мг 1 раз/сут 40 мг 1 раз/сут Лансопразол 30 мг 1 раз/сут Примечание: при назначении ИПП следует соблюдать осторожность – необходимо учитывать взаимодействие ИПП с другими препаратами

СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА [2-14] Пациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением, которым требуется оксигенотерапия или искусственная вентиляция легких рекомендуются назначение стероидных противовоспалительных средств – глюкокортикостероидов (ГКС) в течение 7-10 дней [2-14] Не рекомендуется применение ГКС при легкой и среднетяжелой степени COVID-19, т.к. может увеличивать период вирусной нагрузки, повышает риск развития бактериальной или грибковой суперинфекции и летальности [2]. Рекомендуются следующие схемы ГКС для взрослых в течение 7-10 дней. Первая линия терапии:  дексаметазон по 6 мг в/в или перорально ежедневно; ИЛИ  гидрокортизон по 50 мг в/в каждые 8 часов; Вторая линия терапии:  метилпреднизолон по 10 мг в/в каждые 6 часов; ИЛИ  преднизолон по 40 мг перорально ежедневно. Назначение ГКС пациентам с СД требует контроля уровня глюкозы в крови не менее 4х раз в день [2, 3] Для пациентов с СД рекомендуется использовать те же дозы ГКС, что и для пациентов без диабета, но необходимо скорректировать лечение СД Синтетические ГКС (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон) могут стать причиной гипергликемии, влияя на углеводный обмен и вызывая инсулинорезистентность. COVID-19 также связан с повышенной инсулинорезистентностью, а также с пониженной секрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы. При возникновении гипергликемии на фоне применения ГКС рекомендуется определять кетоны в крови и моче для исключения диабетического кетоацидоза или гиперосмолярной гипергликемической комы. Дексаметазон является умеренным индуктором цитохрома P450 (CYP) 3A4. Таким образом, он может снизить концентрацию и потенциальную эффективность сопутствующих лекарств, которые являются субстратами CYP3A4. Рекомендуется пересмотреть схему приема лекарств пациента, чтобы оценить возможные взаимодействия. Особенности применения ГКС у детей [11, 12] Детям с тяжелой формой COVID-19, и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые нуждаются в кислородотерапии/ИВЛ и имеют факторы риска для прогрессирования заболевания, повышенные воспалительные маркеры (например, СРБ, прокальцитонина, ферритин, D-димер), рекомендуется при поступлении или во время госпитализации назначение низких доз ГКС [11, 12]

Продолжительность терапии составляет до 10 дней или до выписки, в зависимости от клиники:  дексаметазон 0,15 мг/кг перорально, внутривенно (в/в) или назогастрально (НГ) один раз в день (максимальная доза 6 мг); ИЛИ  метилпреднизолон внутривенно 2 мг/кг 2 раза в день (максимальная доза 30 мг) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ [2-21] При легкой, средней тяжести и тяжелой степенях COVID-19 рекомендуется симптоматическое лечение Лихорадка При повышении температуры тела от 38,0°С и выше у детей и пациентов пожилого возраста, у лиц молодого и среднего возраста выше 38,50С- жаропонижающие препараты – парацетамол или ибупрофен [2-25] Парацетамол  Взрослым и подросткам старше 12 лет: по 500 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).  Детям: в возрасте 6-12 лет – по 250 – 500 мг 4 раза в сутки, до 6 лет (с 3 мес) —15 мг/кг не чаще, чем через 6 часов, максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг. ИЛИ Ибупрофен  Детям старше 12 лет и взрослым – 200-400 мг каждые 4-6 часов, максимальная доза 2400 мг/день. Длительность использования не более 5 дней.  Детям > 3 месяцев: 5 - 10 мг/кг не чаще чем 6-8 часов, максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг/кг. Ибупрофен не рекомендуется беременным женщинам (особенно в третьем триместре) и детям в возрасте до 6 месяцев (с осторожностью). Дегидратация [2-21] При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм – принцип «пить сколько хочет и может». Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). В среднем пациент молодого и среднего возраста должен пить с расчетом 30 мл/кг, лицам старше 65 лет с учетом сопуствующих состояний с учетом диуреза Детям с лихорадкой давать больше жидкости. Жидкости предпочтительно давать перорально (обычным путем или с помощью назогастрального зонда). Общий ежедневный объем жидкостей, необходимый ребенку, рассчитывается по следующей формуле: 100 мл/кг на первые 10 кг, затем 50 мл/кг на следующие 10 кг, далее 25 мл/кг на каждый последующий килограмм.

Больному ребенку увеличить объем жидкости (чем указано выше), если у него лихорадка (на 10% на каждый 10С повышенной температуры тела). Потребность организма в жидкости Масса тела ребенка, кг

Жидкость, мл/день

Кашель [2-21] Пациентам рекомендуется избегать положения лежа на спине, поскольку может кашель усугубиться. Если у взрослых кашель приводит к нарушению деятельности, назначить краткосрочный курс пероральных противокашлевых препаратов. Пациентам с сухим кашлем рекомендуется использовать любые доступные противокашлевые средства (преноксдиазин или бутамират). Пациентам с влажным кашлем возможно использовать муколитические средства (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин). Бронхообструкция При бронхообструкции применять сальбутамол в виде дозированного аэрозоля. НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ НЕБУЛАЙЗЕРЫ БЕЗ КРАЙНЕЙ НЕОБХОДИМОСТИ!!!  Использовать бронходилататоры только при наличии строгих показаний (одышка со свистом и сухие хрипы в лёгких);  Использовать сальбутамол в виде дозированного аэрозольного ингалятора (по 2 дозы по потребности, или по 2 дозы 3 раза в день в плановом порядке до исчезновения симптомов бронхиальной обструкции).  Небулайзеры использовать только при тяжелой бронхиальной обструкции и не неэффективности использования дозированных ингаляторов, с соблюдением мер предосторожности. Сальбутамол  Взрослым и детям старше 12 лет: по 100-200 мкг (1-2 ингаляционные дозы) для купирования приступов удушья.  Детям от 2 до 12 лет: в стандартных дозах, предпочтительно использование дозированных ингаляторов через спейсер. Для пациентов с бронхиальной астмой базисная терапия не меняется. Суточная доза не должна превышать 800 мкг (8 ингаляций).

Желудочно-кишечные расстройства [2] Тошнота и рвота [14] У пациентов с симптомами гастроэнтерита (например, тошнота, рвота) противорвотные препараты часто могут помочь облегчить симптомы в дополнение к поддерживающим мерам, включая пероральное или внутривенное введение жидкости. Рекомендуемые противорвотные препараты Группа Препараты противорвотных средств Антагонисты 5-HT3- Ондансетрон серотониновых рецепторов

Антагонисты допамина

Метоклопрамид

Домперидон

Н1гистаминоблокаторы 1 поколения

Дифенгидрамин

Дозирование и кратность

Примечания к применению

4-8 мг каждые часов (перорально) ИЛИ 8 мл в/в или в/м (для разведения инъекционного раствора могут применяться следующие растворы:

- 0,9% раствор натрия хлорида;

раствор Рингера) Взрослым: 5-10 мг 3-4 раза в сутки, детям старше 6 лет: по 5 мг 1-3 раза в сутки (перорально, в/в, в/м) Взрослым и детям с весом выше 35 кг: 1020 мг 3-4 раза в сутки (перорально) По 1-5 мл 1% раствора в/м. Внутрь — по 0,025–0,05 г (детям — по 0,01–0,03 г) 1–3 раза в день

Активно метаболизируется в печени, поэтому рекомендуется корректировка дозы при заболеваниях печени.

Дополнительно блокирует 5НТ3-серотониновые рецепторы

У детей до 5 лет применение суспензии, но не таблеток

В период лечения следует избегать прямых солнечных лучей

Меры предостороженности по противорвотным средствам Ограничено применение ондансетрона - пациенты с нарушением сердечного ритма и проводимости, получающие антиаритмические ЛС и бета-адреноблокаторы; со значительными нарушениями электролитного баланса, удлиненным или риском удлинения QTc, включая пациентов с нарушением водно-электролитного баланса, хронической сердечной недостаточностью, брадиаритмией или принимающих другие ЛС с известной способностью вызывать удлинение интервала QT, нарушения водноэлектролитного баланса или снижение ЧСС. Ограничения к применению метоклопрамида - бронхиальная астма (повышается риск бронхоспазма), артериальная гипертензия (при в/в введении возможно ухудшение состояния вследствие высвобождения катехоламинов), печеночная и/или почечная недостаточность, пожилой возраст, детский возраст до 14 лет (для парентерального введения). Ограничено применение домперидона – почечная и печеночная недостаточность, беременность, кормление грудью. Не рекомендуется сочетать с противогрибковыми средствами, макролидами, ингибиторами ВИЧ-протеазы (саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир и ампренавир). Ограничено применение дифенгидрамина – беременность, закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы, стеноз мочевого пузыря. Следует с осторожностью его использовать: у пациентов с недавними респираторными заболеваниями в анамнезе (включая астму), повышенным внутриглазным давлением, при гипертиреозе, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, гипотензии Симптоматическая терапия симптомов пищеварения может снизить риск таких осложнений, как электролитные нарушения (например, гипокалиемия) или ишемия толстой кишки, связанная с истощением объема. Диарея и обезвоживание [34] Для симптоматической терапии инфекционной диареи можно использовать противодиарейный препарат - лоперамид в начальной дозе 4 мг и с максимальной суточной дозой 16 мг у пациентов без лихорадки, кровавого стула или факторов риска для

C.difficile.

Детям до 6 лет лоперамид противопоказан!!! Рекомендации при диареи у детей При диареи без обезвоживания рекомендуется давать дополнительные жидкости (столько, сколько ребенок сможет пить):  если ребенок на исключительно грудном вскармливании рекомендуется чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления, давать дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока;  если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, давать раствор ОРС. Рекомендуется научить мать готовить и давать раствор ОРС. Рекомендуется детям давать дополнительно к обычному приему:  до 2 лет 50-100 мл после каждого жидкого стула;  2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула. Посоветуйте матери: давать ребенку часто пить маленькими глотками из чашки; если у ребенка рвота, выждать 10 мин, затем продолжать, но медленнее. Продолжать давать дополнительно жидкость до тех пор, пока диарея не прекратится;

При диареи с обезвоживанием рекомендуется рассчитать объем необходимого ОРС (в мл) - умножить массу тела ребенка (в кг) на 75. Поить рассчитанным объемом жидкости в течение 4 часов. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ [2-21] Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при отсутствии противопоказаний и снижении диуреза, общее количество которой может быть увеличено при повышении потерь из ЖКТ (рвота, жидкий стул). Пациентам с COVID-19 при отсутствии шока и патологических потерь жидкости рекомендуется малоинфузионная стратегия - только энтеральное питание, но не показано применение инфузионной терапии. При наличии показаний инфузионная терапия требуется не выше 2-3 мл/кг/ч и не больше 30 мл/кг массы тела с обязательным контролем сатурации, диуреза и оценкой распределения жидкости. Рекомендуются следующие растворы для инфузионной терапии при показаниях:

• изотонический раствор натрия хлорида ИЛИ раствор Рингера

Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациентов, его артериального давления, с контролем величины гематокрита и диуреза (гематокрит не ниже 35% и диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч). Гипотонические кристалловидные растворы НЕ ДОЛЖНЫ рассматриваться как основа терапии, а коллоидные растворы не рекомендованы к применению Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе жидкости При инфузионной терапии необходим контроль и коррекция Na2+ (135-145 ммоль/л), осмолярности (280 мОсм/кг) и диуреза (≥60 мл/час) У детей с тяжелым обезвоживанием рекомендуется инфузионная терапия:  В возрасте менее 12 месяцев: сначала ввести 30 мл/кг в течение 1 часа, затем ввести 70 мл/кг за 5 часов;  В возрасте старше 12 месяцев за 30 минут введите 30 мл/кг, затем введите 70 мл/кг за 2,5 часа;  Повторять оценку через каждые 15–30 мин.  Если статус гидратации не улучшается, увеличить скорость капельного введения жидкостей. Также давать растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3–4 ч (младенцы) или 1–2 ч (дети более старшего возраста);  Повторно оценить состояние ребенка в возрасте до 12 месяцев через 6 ч, а детей в возрасте старше 12 месяцев– через 3 ч. Определить степень обезвоживания.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ COVID-19 [2-21] Бактериальная инфекция не является характерной для COVID-19. Следует избегать бесконтрольного или ненадлежащего применения антибиотиков. Пациентам в критическом состоянии антибактериальная терапия должна быть начата не позднее одного часа с учетом факторов риска На выбор эмпирической антибактериальной терапии влияют следующие факторы:  Наличие лекарственной аллергии;  Функция почек и печени – клиренс АБ осуществляется либо почками, либо печенью;  Одновременно принимаемые ЛС – некоторые АБ могут взаимодействовать с другими ЛС;  Возраст пациента – отдельные АБ противопоказаны новорожденным (сульфаниламиды, цефалоспорины), детям (тетрациклины и фторхинолоны) или беременным;  Наличие сопутствующих заболеваний;  Прием антибиотиков по любому поводу в течение предшествующих 3 месяцев. Эмпирическая антибактериальная терапия у больных с CОVID-19 проводится при тяжелом течении болезни, при определенных клинических ситуациях и наличии рискфакторов бактериальной инфекции, которые включают:  появление новой волны лихорадки и новых участков инфильтрации (консолидации) при рентгенологическом и КТ исследовании;  наличие сопутствующих заболеваний;  возраст старше 65 лет;  дети до 5 лет;  появление или усиление одышки;  прогрессирование болезни с нарастанием дыхательной недостаточности;  повышенные уровни прокальцитонина >0,25;  наличие сдвига лейкоцитарной формулы влево;  пребывание больного в отделении интенсивной терапии или реанимации. Рекомендуется до начала эмпирической антибиотикотерапии провести определение уровня прокальцитонина (выше 0,25 указывает на наличие бактериального генеза), бактериальный посев и определение чувствительности к антибиотикам [2, 11].. Препаратом выбора для эмпирической антибактериальной терапии при тяжелой степени COVID-19 у взрослых пациентов на стационарном уровне является: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в через каждые 8 ч ИЛИ Цефотаксим 1-2 г в/в через каждые 8 ч ИЛИ Цефтриаксон 1-2 г в/в через каждые 12 ч ПЛЮС Азитромицин 500 мг в/в 1 раз в день ИЛИ Кларитромицин 500 мг в/в через каждые 12 ч

Эффективность антибактериальной терапии должна оцениваться через 48-72 часа на основании динамики клинико-лабораторных и рентгенологических показателей (снижение температуры тела, уровня лейкоцитоза и динамика рентгенологической картины). Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней При неэффективности первого ряда антибиотиков рекомендуется продолжить по результатам бакпосева ИЛИ рассмотреть при недоступности альтернативную комбинированную антибиотикотерапию: Цефтазидим 2 г в/в 2 раза в день ПЛЮС в/в ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в день ИЛИ Цефепим 2 г в/в медленно в течение 3-5 минут 3 раза в день ПЛЮС в/в ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в день АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ Препаратами выбора у детей на стационарном уровне является ампициллин.  ампициллин по 200 мг/кг/сут в/в или в/м каждые 6 часов - 1-2 дня, затем амоксициллин 80 мг/кг/сут 3 раза в день внутрь, независимо от приема пищи 4-5 дней. ИЛИ  амоксициллин/клавуланат в/в 7-10 дней из расчёта:  в возрасте 3 мес-12 лет - 25 мг/кг 3 раза/сут;  в тяжелых случаях - 4 раза/сут;  для детей до 3 мес: недоношенные и в перинатальном периоде - 25 мг/кг 2 раза/сут,  в постперинатальном периоде - 25 мг/кг 3 раза/сут. Если имеется аллергия на пенициллины рекомендуются цефалоспорины:  цефтриаксон 20-80 мг/кг в/в 1 раз в сутки в течении 7-10 дней ИЛИ  цефотаксим в/в в течение 7-10 дней из расчета:  недоношенным и новорожденным до 1 недели - внутривенно 50 мг/кг каждые 12 часов;  в возрасте 1 - 4 недель - внутривенно 50 мг/кг каждые 8 часов;  детям, с массой тела до 50 кг - внутривенно или внутримышечно 50 - 180 мг/кг в 4 6 введений. При перекрестной аллергии на цефалоспорины назначить макролиды:  азитромицин из расчета в 1 -й день - 10 мг/кг массы тела; в последующие 4 дня - по 5 мг/кг (5 дней) ИЛИ  кларитромицин 7,5 мг/кг два раза в день (15 мг/кг/сут) в течении 14 дней При наличии аллергии на пенициллины и цефалоспорины: использовать комбинацию макролидов и амикацин по 15 мг/кг/сут в/в 1 раз в сутки в течении 5 - 7 дней. Рекомендации по антибиотикотерапия при тяжелой COVID-19 с риском Pseudomonas aeruginosas и MRSA приводится в разделе сепсис.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОДА В ОРИТ (достаточно одного из критериев): Взрослые пациенты и небеременные женщины

• ЧД более 30/мин;

• SpO2 ≤ 90%;

• прогрессирование пневмонии (нарастание площади инфильтративных изменений более чем на 50% через 24-48 часов);

снижение уровня сознания; необходимость респираторной поддержки (неинвазивная высокопоточная оксигенация, и инвазивная вентиляция легких); нестабильная гемодинамика (АД менее 90/60 мм рт.ст., потребность в вазопрессорных препаратах, диурез менее 0,5 мл/кг/час); синдром полиорганной недостаточности; NEWS > 7 балла; лактат артериальной крови> 2 ммоль – по доступности.

•

•

•

•

•

•

КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ исчезновение клинических проявлений заболевания – нормальная температура тела не менее 3 дней (72 часа),  отсутствие признаков ДН (SрO2 ≥ 95% при дыхании воздухом);  нормализация лабораторно-инструментальных показателей: СРБ не выше 2 верхних границ нормы, положительная динамика рентгенологической картины легких. 

После выписки из стационара больные находятся в изоляции на дому в течение двух недель под наблюдением врача ЦСМ.     

Рекомендуемые условия домашней изоляции: По возможности, отдельная жилая зона с частым проветриванием и дезинфекцией; Избегать контакта с маленькими детьми, пожилыми людьми и людьми с ослабленным иммунитетом; Пациенты и члены их семей должны носить маски и как можно чаще мыть руки; Температуру тела измерять два раза в день (утром и вечером) и внимательно следить за любыми изменениями состояния пациента; Проводить реабилитационные мероприятия

ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ COVID-19 НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2, 8] У большинства пациентов с COVID-19 (около 80%) болезнь протекает в легкой или бессимптомной форме, что не требует специальных медикаментозных вмешательств и госпитализации [1,2]. На амбулаторном уровне предпочтение отдается дистанционному наблюдению (телефонные и/или онлайн консультации) в виду уменьшения визитов пациента к врачу, контактов и инфицирования здоровых людей и медицинских работников, что снизит нагрузку на систему здравоохранения. Для ориентации врачей и пациентов в центрах семейной медицины (ГСВ, ФАП) разместить (вывесить) информацию о настораживающих признаках COVID-19 - «красные флаги», требующие повышенного внимания и неотложную помощь больному.

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

«Красные флаги» при COVID-19[2, 3, 8]: Сильная одышка или затрудненное дыхание. Кровохарканье Боль/сдавление в груди. Синие губы/лицо (цианоз) «Пятнистая» кожа с холодным, липким потом Изменение сознания. Трудность в пробуждении. Сниженный диурез У детей дополнительно: Не может пить/есть Рвота после каждого приема пищи Наличие признаков тяжелого обезвоживания Судороги Втяжение грудной клетки Летаргичен или без сознания

При наличии одного из опасных признаков COVID-19 пациента требуется срочно госпитализировать/вызвать мобильную бригаду/скорую неотложную помощь (103)/самообращение в стационар Оценка общего состояния на амбулаторном уровне [2, 8] Первичная оценка состояния пациента на амбулаторном уровне может проводиться:  дистанционно (телефонный звонок, видеосвязь) ИЛИ  при визите к семейному врачу ИЛИ  при осмотре пациента медицинским работником мобильной бригады. При проведении дистанционного консультирования/при обращении в ЦСМ/ при выезде мобильной бригады к пациенту с острым респираторным заболеванием для постановки диагноза провести:  Оценку симптомов (Приложение 1);  Провести подсчет баллов факторов риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых (Приложение 2);  Провести подсчет баллов факторов риска тяжелого течения COVID-19 у детей (Приложение 3);  Оценку объективных данных (Приложение 6);  Определить факторы риска ВТЭО и риск кровотечений для определения антикоагулянтной терапии (Приложение 7);

Для стандартизации подхода к ведению больных с COVID-19 предлагается заполнить и прикрепить чек-листы к амбулаторной карте (Приложение 1, 2, 3, 6, 7). Маршрутизацию пациента проводить в зависимости от степени тяжести и наличия факторов риска развития тяжелых осложнений (Приложение 9). Оценка социальных факторов и домашних условий пациента на амбулаторном этапе [2, 10] Необходимо оценить способность пациента самостоятельно выполнять мониторинг имеющихся симптомов и осознавать важность необходимости обращения за медицинской помощью при прогрессирующем нарастании симптомов. Пациенты с ограниченными возможностями самоконтроля и предоставлению данных нуждаются в более пристальном внимании и оказании поддержки со стороны медицинских работников. При определении дистанционного способа наблюдения за пациентом необходимо принять во внимание его/ее домашние/жилищные условия, возможность тщательно следовать выполнению санитарно-гигиенических правил (частое мытье рук, уборка помещений, проветривание комнат, ношение масок), выполнять меры по самоизоляции в течении всего периода заболевания и последующего выздоровления (самоизоляция в отдельной комнате изолировано от других членов семьи). Крайне важна роль ухаживающего за пациентом, наличие и возможность пополнения продуктов питания и получение помощи в выполнении повседневных действий. Необходимо также принять во внимание высокий риск для других членов семьи проживающих вместе с пациентом [2, 10]. Маршрутизация пациента [6,7] Маршрутизация должна основываться на результатах оценки симптомов и объективных данных, степени тяжести состояния, оценки факторов риска развития тяжелого течения COVID-19, а также социальных факторов и домашних условий пациента с острым респираторным заболеванием

Рекомендации по маршрутизации на амбулаторном уровне Маршрутизация взрослого пациента строится на показателях тяжести течения и наличия факторов риска. Маршрутизация взрослого пациента (Приложение 9) Факторы риска тяжелого течения Низкий

Классификация по степени тяжести СOVID-19 (ВОЗ) Легкая Средняя Тяжелая Крайне тяжелая Наблюдение дистанционно на дому по обращаемости

Ежедневное наблюдение дистанционно на дому, при необходимости выезд мобильной бригады Госпитализация Экстренная госпитализация Ежедневное Ежедневное Средний в ОРИТ наблюдение наблюдение дистанционно на дистанционно на дому, при дому, при необходимости необходимости выезд мобильной выезд мобильной бригады бригады. При ухудшения состояния Госпитализация Ежедневное наблюдение Высокий Госпитализация дистанционно на дому, при необходимости выезд мобильной бригады. При ухудшения состояния Госпитализация Рекомендации по мониторингу При дистанционном консультировании проводить оценку следующих показателей:  частота дыхания, наличие одышки;  температуры;  сознания (изменение сознания, заторможенность, сонливость);  подвижность (активно двигается, ограничение движений, «не встает с постели»);  сатурация (при наличии пульсоксиметра и обучении пациента);  АД (при наличии тонометра);  ЧСС (при условии, что пациент обучен как подсчитать пульс);  уровень глюкозы (при наличии глюкометра) и кетоны в моче (при наличии тестполосок у пациентов с СД);  частоты и количества мочеиспускания;  объема выпитой жидкости.

Маршрутизация беременных женщин и детей Степень тяжести Низкий

Высокий

Легкая Ежедневное наблюдение дистанционно на дому, при необходимости выезд мобильной бригады Госпитализация

Средняя

Тяжелая

Крайне тяжелая

Госпитализация

Госпитализация

Экстренная госпитализация

Принятие решения о необходимости врачебного осмотра при дистанционном ведении пациента [2, 8] При дистанционном ведении пациента в случае ухудшения течения заболевания, снижение показателей пульсоксиметрии необходим непосредственный врачебный осмотр [2, 8] Для пациентов с показаниями проведения врачебного осмотра, необходимо определить, где должен проводится этот осмотр, непосредственно в ЦСМ или уже в отделении интенсивной терапии стационара. При маршрутизации пациента принять во внимание возможности организации здравоохранения (ОЗ), особенность региона и меняющейся во времени обеспеченность ресурсами ОЗ. Рекомендации по лабораторно-инструментальному обследованию на амбулаторном уровне [2, 8] Пульсоксиметрия в амбулаторных условиях рекомендуется всем пациентам для раннего выявления признаков острой дыхательной недостаточности и решения вопроса о кислородотерапии и госпитализации при насыщении кислородом менее 90% [2, 8]. Пульсоксиметрию необходимо проводить на теплых пальцах и двухкратно для получения достоверных результатов. Пациенты, имеющие критерии легкой и средней степени в условиях пандемии COVID19 амбулаторно не нуждаются в рутинном обследовании - D-димер, СРБ, покальцитонин, ферритин Рекомендуются лабораторно-инструментальные исследования пациентам со средним и высоким факторами риска развития тяжелого течения COVID-19 при обращении на амбулаторный уровень:  общий анализ крови;  коагулограмма: D-димер, фибриноген.  СРБ;  Прокальцитонин;  Рентгенография. Рентгенография органов грудной клетки провести по показаниям не ранее 6-7 дня от начала заболевания [2-14].

Показания для проведения рентгенографии органов грудной клетки:  Появления новой волны лихорадки;  Ухудшение клинической картины;  Наличие хронических заболеваний легких (ХОБЛ, БА и др.); Пациентам, которые имеют кашель с выделением мокроты более 14 дней и длительной субфедрильной температуры, необходимо провести исследование на исключение туберкулеза – GenеExpert ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ COVID-19 ведение на амбулаторном уровне [2, 3] При проведении дистанционного консультирования/при обращении в ЦСМ/ при выезде мобильной бригады к пациенту с острым респираторным заболеванием для постановки диагноза провести:  Оценку симптомов (Приложение 1);  Провести подсчет баллов факторов риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых (Приложение 2);  Провести подсчет баллов факторов риска тяжелого течения COVID-19 у детей (Приложение 3);  Оценку объективных данных (Приложение 6);  Определить факторы риска ВТЭО и риск кровотечений для определения антикоагулянтной терапии (Приложение 7); Для стандартизации подхода к ведению больных с COVID-19 предлагается заполнить и прикрепить чек-листы к амбулаторной карте (Приложение 1, 2, 3, 6, 7). Маршрутизацию пациента проводить в зависимости от степени тяжести и наличия факторов риска развития тяжелых осложнений (Приложение 9). Характеристика легкой степени COVID-19: температура в пределах 38ºС;нет клинических признаков легочной недостаточности (одышки, нормальная сатурация);нет признаков поражения легочной ткани (пневмонии) при рентгенологическом исследовании или при КТ;нет существенных изменений в лабораторных показателях воспаления (СРБ) и гемостаза. Пациентов с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием (то есть пациенты с симптомами, которые отвечают определению случая COVID-19 без признаков гипоксии или пневмонии) и бессимптомных пациентов следует изолировать для предотвращения передачи вируса. 

Это решение требует тщательной клинической оценки и должно быть принято с учетом оценивания домашних условий пациентов для выполнения следующих условий: должны быть выполнены меры профилактики и контроля инфекций, а также другие требования (например, базовые меры гигиены, достаточная вентиляция); ухаживающее лицо может осуществлять уход и отслеживать возможное ухудшение состояния пациента; ухаживающее лицо имеет достаточную поддержку (например, пищу, необходимые средства, психологическую поддержку); вне лечебного учреждения имеется доступ к помощи квалифицированного работника здравоохранения. Пациентам с легкой степенью течения COVID-19 с низким и средним факторами риска рекомендуется проводить дистанционное консультирование и лечение на дому Пациентам с легкой степенью течения COVID-19 с высоким фактором риска

рекомендуется ежедневное дистанционное консультирование и лечение на дому. При ухудшении состояния больного рекомендуется выезд мобильной бригады на дом для определения дальнейшей тактики ведения Период изоляции Отменить изоляцию через 10 дней после положительного теста на COVID-19 (при бессимптомном течении). Отменить изоляцию у пациентов с симптомами заболевания через 10 дней при отсутствии лихорадки и симптомов в течение 3-х дней Профилактика инфекции и контроль Рекомендовать пациентам, находящимся на изоляции дома и членам их семей соблюдать надлежащие меры инфекционного контроля: ношение масок, соблюдение дистанции, частое мытье рук, уборка помещений, проветривание комнат. Лечение легкой степениCOVID-19 Лечение симптоматическое:  Рекомендуется избегать положение на спине, т.к. кашель становится непродуктивным.  Обильное питье (30 мл/кг) и адекватное питание. При этом проводить контроль диуреза, увеличенный объем жидкости может ухудшить сатурацию.  Жаропонижающие средства: парацетомол ИЛИ ибупрофен. Пациентам с ХБП и ССЗ следует избегать назначения ибупрофена и других НПВС.  Противокашлевые средства.  Применять снотворные или антидепрассанты по показаниям.  При наличии сопутствующих заболеваний (ССЗ, ХОБЛ, БА, СД и другие) – продолжить лечение назначенными препаратами.  Для пациентов с высоким риском ВТЭО при низком риске кровотечений целесообразно рассмотреть возможность назначение ПОАК для профилактики ВТЭО на амбулаторном этапе. ПОАК применяются строго по показаниям только по назначению врача при наличии одного из нижеперечисленных документально подтвержденных риск факторов тромбозов глубоких вен (ТГЭ) (Приложение 8) и венозных тромбоэмболий (ВТЭО) при отсутствии риска кровотечений [2-21] Рекомендации по использованию ПОАК [2-21]:  апиксабан по 2,5 мг 2 раза в день ИЛИ  дабигатран по 150 мг 2 раза в день ИЛИ  ривароксабан по 10 мг 2 раза в деньИЛИ  эдоксабан по 60 мг внутрь, один раз в день. У пациентов с клиренсом креатинина 15

- 50 мл/мин рекомендуемая доза эдоксабана 30 мг один раз в день

ПОАК не рекомендуются[2-21]:  пациентам с тяжелой почечной недостаточностью;  беременным и кормящим женщинам;  пациентам с синдромом антифосфолипидных антител;  детям до 18 лет Для пациентов, длительно получающих антагонисты витамина К (например, варфарин) следует рассмотреть возможность перехода на ПОАК или НМГ при невозможности мониторинга МНО или при невозможности их применения, рассмотреть возможность увеличения интервала мониторинга МНО до 12 недель у стабильных пациентов [2-21] Рекомендуется продолжить прием варфарина следующим категориям пациентов [29]:  наличие механических клапанов, вспомогательных устройств для желудочков;  фибриляция предсердий;  почечной недостаточностью с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин или быстрым ухудшением функции почек;  вес ≥120 кг;  синдром мальабсорбции;  антифосфолипидный синдром;  кормящие женщины. Длительность профилактического применения ПОАК - 31-39 дней [2-21, 35] При назначении ПОАК рекомендуется рассмотреть профиль их взаимодействия с другими препаратами, которые пациент принимает по поводу сопутствующего заболевания Кортикостероиды НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ применять ГКС у пациентов при легкой степени COVID19, поскольку у таких пациентов они могут увеличивать риск смерти [2-21] Антибиотикотерапия НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ антибиотикотерапия (показания к эмпирическому назначению антибиотиков см. в разделе антибиотиков)

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ COVID-19 ведение на амбулаторном уровне [2-8] При проведении дистанционного консультирования/при обращении в ЦСМ/ при выезде мобильной бригады к пациенту с острым респираторным заболеванием для постановки диагноза провести:  Оценку симптомов (Приложение 1);  Провести подсчет баллов факторов риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых (Приложение 2);  Провести подсчет баллов факторов риска тяжелого течения COVID-19 у детей (Приложение 3);  Оценку объективных данных (Приложение 6);  Определить факторы риска ВТЭО и риск кровотечений для определения антикоагулянтной терапии (Приложение 7);  Определить факторы риска ТГВ и ТЭЛА (Приложение 8). Для стандартизации подхода к ведению больных с COVID-19 предлагается заполнить и прикрепить чек-листы к амбулаторной карте (Приложение 1, 2, 3, 6, 7, 8). Маршрутизацию пациента проводить в зависимости от степени тяжести и наличия факторов риска развития тяжелых осложнений (Приложение 9).     

Характеристика средней степени COVID-19: температура выше 380С в совокупности с выраженной слабостью и головной болью; выраженное чувство нехватки воздуха в сочетании с частотой дыхания более 22 в минуту; SpO2 ≥ 93%; наличие повреждения легочной ткани при рентгенологическом исследовании или КТ до 25-30% поверхности (объема) легких; наличие клинических признаков поражения кишечника (диарея); Пациенты со средним течением COVID-19 могут вестись амбулаторно или в зависимости от наличия факторов риска развития ВТЭО лечиться стационарно [2, 8] Пациентам со средней степенью течения COVID-19 с низким и средним факторами риска рекомендуется ежедневное дистанционное консультирование и лечение на дому. При ухудшении состояния больного рекомендуется выезд мобильной бригады на дом для определения дальнейшей тактики ведения Пациентов со средней степенью течения COVID-19 с высоким фактором риска рекомендуется госпитализировать. Период изоляции

Рекомендуется отменить изоляцию у пациентов с симптомами заболевания через 10 дней при отсутствии лихорадки и симптомов в течение 3-х дней. Для пациентов со значительно ослабленным иммунитетом рекомендуется отменить изоляцию через 20 дней. Профилактика инфекции и контроль При лечении пациентов с COVID-19 применять меры профилактики инфекции и инфекционного контроля. Пациентам, находящимся на изоляции дома и членам их семей рекомендуется

соблюдать надлежащие меры инфекционного контроля. Лечение средней степени COVID-19 Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия (см. выше). Антибиотикотерапия Показания для эмпирической антибиотикотерапии на амбулаторном уровне[2, 8]:  Появление новой волны лихорадки;  Ухудшение клинической картины;  Появление новых участков инфильтрации (консолидации) подтвержденной рентгенологически или КТ;  Лейкоцитоз более 10 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;  Повышение уровня прокальцитонина выше 0,25.  Пациенты пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями при подозрении на бактериальную инфекцию (СД, ХОБЛ);  Дети до 5 лет с подозрением на бактериальную инфекцию. Препаратами выбора у взрослых на амбулаторном этапе являются пероральные формы антибиотиков:  Амоксициллин по 500 мг каждые 8 часов 5-7 дней ИЛИ  Азитромицин – 500 мг в 1-й день, затем по 250 мг 1 раз в день 5 дней ИЛИ  Цефуроксим по 500 мг каждые 12 часов 5-7 дней Препараты выбора у детей (в зависимости от возраста и предшествующего приема антибиотиков в течение последних 3-х мес.):  Амоксициллин по 40 мг/кг 2 раза в день в течении 5- 7 дней перорально ИЛИ  Азитромицин из расчета 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней ИЛИ  Кларитромицин 7.5 мг/кг два раза в день (15 мг/кг/сут) в течении 14 дней Оценка антибактериальной терапии Оценку АБ-терапии проводить через 48 часов от начала лечения по данным: снижение температуры, улучшение самочувствия и наличие положительной динамики. Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней при отсутствии четких показаний к продолжению лечения. Мониторинг (см. выше) Кортикостероиды Не рекомендуется применять ГКС у пациентов при средней тяжести COVID-19, поскольку у таких пациентов они могут увеличивать риск смерти [2-21]

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ Взрослые и дети  Пациенты с СOVID-19, подтвержденный/непотвержденнный лабораторно, средней тяжести с высоким риском.  Пациенты с СOVID-19, подтвержденный/непотвержденнный лабораторно, тяжелой степени.  Пациенты с СOVID-19, подтвержденный/непотвержденнный лабораторно, крайне тяжелой степени.  Пациенты с СOVID-19, подтвержденный/непотвержденнный лабораторно, средней тяжести с средним риском (при появлении “красных флагов”).  Пациенты с СOVID-19, подтвержденный/непотвержденнный лабораторно, легкой степени с высоким риском (при появлении “красных флагов”). Эпидемиологические показания к госпитализации:  отсутствие условий для изоляции (отдельной комнаты) при совместном проживании с лицами старше 50 лет, детьми до 5 лет, беременными женщинами, лицами с ослабленным иммунитетом или имеющие хронические заболевания сердца, легких или почек.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ COVID-19 [63-68] COVID-19 является системным заболеванием, которое в первую очередь повреждает эндотелий сосудов. Особенность поражения эндотелия сосудов у пациента с COVID-19 характеризуется риском развития полиорганной недостаточности. У могут быть следующие проявления крайне тяжелой степени COVID-19:  Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);  Сепсис и септический шок;  Другие органные поражения (ОКС, ОПН, ТЭЛА, инсульт, панкренекроз и др.);  Мультисистемный воспалительный синдром у детей. ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ (ОРДС) [63-68] Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - острое диффузное повреждение легких, в основе которого лежит воспалительный синдром, связанный с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и ассоциированный с комплексом клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не могут быть объяснены левопредсердной или лёгочной капиллярной гипертензией (но могут с ней сосуществовать). ОРДС может начинаться как со стороны альвеолярного эпителия, так и со стороны эндотелия капилляров. Первичное сосудистое поражение требует особого подхода к лечению. Рекомендации по формированию клинического диагноза Данные рекомендации распространяются на все заболевания и состояния, которые могут осложниться ОРДС. Например, U07.1. Коронавирусная инфекция (COVID-19), лабораторно подтвержденный. крайне тяжелая степень, высокий риск. ОРДС, среднетяжелый Диагностические критерии ОРДС (Берлинская дефиниция ОРДС) [69] Ургентная постановка диагноза ОРДС, независимо от основного заболевания, осуществляется на основании диагностических критериев («Берлинской дефиниции»). При постановки диагноза ОРДС требуется экстренная оценка состояния пациента. Острое, характеризуется появлением или нарастанием степени острой дыхательной недостаточности (ОДН) в течение 1 недели по известной клинической причине или появление новых причин Рентгенография Определяется билатеральные инфильтраты на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки Причина отека Дыхательная недостаточность не полностью объясняется сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Необходима легких объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатический отек, если нет факторов риска  Легкая 200 мм рт.ст.< PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт.ст. при PEEP или Оксигенация CPAP ≥5 см H2O либо без искусственной вентиляции лёгких;  Средняя 100 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт.ст. при PEEP ≥5 см H2O либо без искусственной вентиляции лёгких;  Тяжелая PaO2/FiO2≤ 100 мм рт.ст. при PEEP ≥5 см H2O или без искусственной вентиляции лёгких. Начало заболевания

РаО2 мм рт ст > 80 60-79 40-59 < 40

SрO2, % > 95 90-94 75-89 < 75

Клинические, лабораторные и инструментальные признаки чаще характерны для поздних стадий ОРДС. Клинические критерии ОДН:  одышка;  диспноэ;  участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;  тахикардия;  артериальная гипертензия (гипотензия);  цианоз;  когнитивные нарушения, угнетение сознания, делирий Лабораторно-инструментальные критерии ОДН:  Гипоксемия (РаО2≤50 мм.рт.ст, несмотря на проводимую оксигенотерапию (при FiO2 ≥ 60%)  гипокапния (на ранней стадии) или гиперкапния (на поздней стадии ОРДС);  респираторный алкалоз (на ранней стадии) или респираторный (иногда смешанный) ацидоз на поздней стадии;  снижение податливости респираторной системы;  диффузные билатеральные затемнения на фронтальной рентгенограмме легких;  легочная гипертензия;  гипергидратация, не обусловленная левожелудочковой сердечной недостаточностью.

Алгоритм диагностики ОРДС при COVID-19 [63-69]  





Оценить степень повреждения легких - по шкале повреждения легких (LIS): Проанализировать характер изменений на рентгенограмме - диффузные, очаговые, сливные. При доступности метода и транспортабельности пациента провести компьютерную томографию легких для оценки ведущего патогенетического механизма и потенциала рекрутабельности альвеол: повреждение – гомогенное/негомогенное, участки консолидации и «матового стекла». Оценить состояние статической податливости респираторной системы (Cstat) измерить давление инспираторной паузы (плато) - Pplat и рассчитать ее по формуле: Cstat = Vt / (Pplat-PEEP), где Vt - дыхательный объем, PEEP - положительное давление в конце выдоха. Оценить соотношение PaO2/FiO2 (парциального давления кислорода в артериальной крови к инспираторной фракции кислорода), для выявления степени гипоксемии Шкала оценки повреждения легких (LIS-Lung Injury Score).)

Консолидация на рентгенограмме легких Инфильтратов нет (Нет альвеолярной консолидации) Инфильтраты в 1 квадранте Инфильтраты в 2 квадранте Инфильтраты в 3 квандранте Инфильтраты в 4 квадранте Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР), см вод.ст (при ИВЛ)

Баллы

0-5 6-8 9-11 12-15 ⸖15

Баллы

Гипоксемия, мм.рт.ст. PaO2/FiO2⸖300 PaO2/FiO2 225-299 PaO2/FiO2 175-224 PaO2/FiO2 100-174 PaO2/FiO2 < 100 Податливость респираторной системы, мл/см вод ст. (при ИВЛ) ⸖80 60-79 40-59 20-39 ⸖19

Баллы Баллы

Интерпретация результатов:  0 - нет повреждения легких;  1-2.5 - легкое или умеренное повреждение;  >2,5 - тяжелое повреждение.

i) Измерить рост, массу тела и рассчитать индекс массы тела.

ii) При респираторной поддержке: статическую петлю «давление-объем», пищеводное (и, соответственно, транспульмональное) давление, конечно-экспираторный объем легких (EELV- end-expiratory lung volume), внесосудистую воду легких (EVL Wextravascular lung water).

Мониторинг состояния пациента в отделении реанимации Рекомендуется для мониторинга состояния использовать шкалу NEWS Пациентам с COVID-19, мониторировать:  SpO2;  ЭКГ с подсчетом ЧСС;  АД;  Температуру тела;  Сознание.

находящихся

в

ОРИТ,

рекомендуется

рутинно

При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать:  газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови;  содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2);  содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCO2);  давление в дыхательных путях. Рекомендуется использовать показатель SpO2/FiO2, если определение РaO2 недоступно. Если максимально достижимое значение SpO2/FiO2 ≤ 315, то это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ) Рекомендуется использовать динамические параметры для оценки ответа на волемическую нагрузку:  изменчивость ударного объема (SVV);  пульсовое давление (PPV);  температуру тела;  время наполнения капилляров;  уровень лактата в крови. Необходимо помнить, что SVV и PPV применимы только у пациентов на ИВЛ без попыток самостоятельного дыхания. Обязательные лабораторно-инструментальные исследования ОРДС при COVID-19 у взрослых [63-69]           

Развернутый анализ крови – ежедневно; Коагулограмма (ПТВ, фибриноген, D-димер, АЧТВ), – ежедневно; Биохимический анализ: АЛТ, АСТ, креатинин, СРБ, электролиты – ежедневно; Прокальцитонин – 1 раз в 3 дня; Ферритин - по показаниям (при повышении уровня СРБ, D-димера); Анализ газов артериальной крови – ежедневно; Общий анализ мочи - ежедневно; Рентген грудной клетки – при дифференцировке диагноза, КТ – по доступности; ЭКГ – по показаниям; ЭхоКГ – при переводе в ОРИТ и по доступности по показаниям; УЗИ внутренних органов – по показаниям.

Интенсивная терапия при ОРДС Принципы интенсивной терапии во многом зависят от тяжести ОРДС и должны преследовать следующие цели:

1. Коррекция и поддержание приемлемого газообмена (подбор режимов и параметров респираторной поддержки, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена);

2. Улучшение легочного кровотока;

3. Гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, инторопные и вазоактивные препараты);

4. Экстракорпоральные методы детоксикации;

5. Нутритивная поддержка;

6. Седация и анальгезия (атарактики, анестетики, наркотические анальгетики);

7. Миорелаксанты только при тяжёлом ОРДС, на ранних этапах, кратковременно (до

48 часов). РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА [63-69] Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, обеспечивает поддержание газообмена в лёгких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких. У некоторых больных с ОРДС возможно поддерживать адекватный газообмен в лёгких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода и положительным давлением в конце выдоха, либо посредством использования различных неинвазивных методов респираторной поддержки. Показаниями для начала респираторной поддержки при ОРДС являются: Абсолютные (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ): апноэ, кома, остановка кровообращения. Относительные:  нарушения сознания (возбуждение, делирий, оглушение, сопор, кома) - только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ;  нарушение глоточных рефлексов, кашлевого толчка, парез голосовых связок (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ);  сохраняющаяся гипоксемия (PaO2 < 60 мм рт.ст или SpO2 менее 90%);  сохраняющаяся (или появившаяся) гиперкапния;  участие вспомогательных дыхательных мышц;  частота дыхания более 35 в минуту;  шок, нестабильная гемодинамика (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ). Цель респираторной поддержки:  обеспечение минимально достаточной оксигенации (целевые значения: PaO 2 55-80 мм.рт.ст., SрO2 88-95%), для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше,  удаление углекислого газа (целевые значения: 35-45 мм рт.ст., кроме случаев методологии «допустимой гиперкапнии» и пациентов с хронической гиперкапнией), при тяжелом течении ОРДС и отсутствии патологии головного мозга, когда или не удается достичь целевого уровня PaCO2 или для этого требуется выход за рамки протокола «протективной» вентиляции легких, возможно использовать методологию «допустимой гиперкапнии» с поддержанием уровня PaCO2 не более 80 мм рт.ст., для поддержания целевого значения PaCO2 можно использовать экстракорпоральное удаление углекислоты (ECCO2R- Extracorporal CO2 removal);  уменьшение работы дыхания - недопущение дальнейшего повреждения легких, в том числе, аппаратом ИВЛ (концепция «безопасной» ИВЛ): предотвращение гипероксии (FiO2 не более 0,8, PaO2 не более 100 мм рт.ст., для пациентов с патологией головного

мозга целевые значения могут быть выше), предотвращение волюмотравмы (дыхательный объем, по возможности, не более 8 мл/кг идеальной массы тела), предотвращение ателектатического повреждения (предотвращение коллапса альвеол на выдохе и открытия их на вдохе за счет настройки минимально достаточного РЕЕР для поддержания открытыми максимального количества альвеол), предотвращение баротравмы (за счет уменьшения давления в альвеолах, по возможности, следует уменьшать давление плато ниже 30 см вод.ст., если исключена патология грудной стенки). ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ Респираторная поддержка у больных с COVID-19 осуществляется следующими вариантами:

1. оксигенотерапией (кислородная терапия);

2. высокопоточно назальной оксигенотерапией;

3. неинвазивной вентиляцией легких – НИВЛ;

4. инвазивной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

1. Концентратор кислорода (оксигенатор) — специальный прибор, который обеспечивает подачу медицинского кислорода пациенту в концентрациях, значительно превышающих его содержание в воздухе.

Принципы работы всех стационарных кислородных концентраторов похожи. Они забирают воздух из окружающей среды, отделяют кислород от других газов и доставляют кислород высокой концентрации к пациенту через дыхательную трубку (назальные канюли или кислородную маску). Типы кислородных концентраторов Кислородные концентраторы для длительной кислородной терапии

Кислородные концентраторы со скоростью потока 8-10 л/мин и концентрацией О2 90-95%

Кислородные концентраторы со скоростью потока 5-6 л/мин и концентрацией О2 85-95%

Примечание

• Это аппараты, которые производят кислород с концентрацией 90-95% со скоростью около 5-10 литров в минуту.

• Они используются для длительной кислородной терапии при тяжелой и среднетяжелой формах COVID-19, так как могут работать практически без остановки.

• Концентраторы надежны и эффективны и при этом просты в использовании.

• Приборы можно размещать и в отделениях реанимации, где они работают совместно с наркозными аппаратами и

ИВЛ.

• Аппараты средней мощности и ценовой категории устанавливаются в «ковидных» отделениях, где они применяются для кислородной терапии.

• Высокая производительность позволяет им оказывать кислородную поддержку больным с острыми респираторными болезнями круглосуточно, снижая риски развития осложнений и вероятность летального исхода.

• Пациент может дышать очищенным медицинским кислородом всю ночь или весь день.

• Аппарат решают те же задачи, что и «10-литровые», но отличаются от них меньшими размерами и мощностью и стоят дешевле приблизительно в 1,5-2 раза.

• Это хороший вариант для медицинских организаций с небольшим бюджетом.

2.

Высокопоточная назальная оксигенотерапия

• Высокопоточная назальная оксигенотерапия – модифицированный вариант традиционной кислородной терапии.

• Аппарат для высокопоточной назальной кислородотерапии генерирует газовую смесь, которая подается в дыхательные пути через назальные канюли со скоростью до 60 л/мин. Врач может регулировать долю кислорода в смеси в диапазоне от 0.21 до 1.

• Высокий поток обеспечивает постоянное положительное давление в дыхательных путях и дополняет лечение ОДН: поддерживает проходимость дыхательных путей, предотвращает слипание альвеол, снижает нагрузку на органы дыхания.

• Главный недостаток высокопоточной назальной кислородотерапии – применение сложного и дорогостоящего оборудования: смесителей кислорода, генераторов газового потока, увлажняющих систем и другого.

• По этой причине возможности ее использования по сравнению со стандартной оксигенотерапией и неинвазивной вентиляцией легких в больницах с меньшим финансированием ограничены.

3. Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) и аппараты для НИВЛ

• Неинвазивная вентиляция легких – это искусственная поддержка дыхания без инвазивного доступа (без интубации или трахеотомии) через маску.

• В отличие от инвазивной методики, пациент дышит самостоятельно и получает аппаратную помощь при вдохе.

• НИВЛ снижает нагрузку на дыхательную мускулатуру, повышает объем дыхания, снижает частоту дыхательных движений, стабилизирует или улучшает параметры газообмена.

Виды НИВЛ при COVID-19 [63-69]:

• CPAP (СИПАП) при гипоксемической дыхательной недостаточности;

• BIPAP (БИПАП) при гиперкапнической острой хронической дыхательной недостаточности).

Для дыхательной поддержки больных с COVID-19 наиболее часто применяются БИПАП-аппараты для НИВЛ* - прибор поддерживает вдох человека более высоким давлением, а выдох — более низким. Тем самым он облегчает движение воздуха и улучшает газообмен в легких.

*В отличие от СИПАП-приборов и систем для высокопоточной назальной оксигенотерапии они не только обеспечивают лечебный поток воздуха необходимого давления, но и меняют уровень давления с учетом фазы дыхания.

Режимы вентиляции в приборах БИПАП:

1) S — (спонтанный): поддержка заданным давлением дыхательных движений больного.

При остановке дыхания прибор или не предпринимает действий, или проводит «аварийную» вентиляцию с частотой 8 вдохов и выдохов в минуту.

2) ST — (спонтанный с поддержкой частоты вдоха): специалист задает минимальную частоту дыхания (от 12 до 18 дыхательных движений в минуту). Если человек дышит реже, прибор «делает вдохи» автоматически.

3) T — (принудительный): прибор функционирует только принудительно, с установленной частотой дыхания и соотношениями вдоха и выдоха.

•

•

•

•

•

4. Инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

Аппараты для ИВЛ обеспечивают поддержку дыхания, как по объёму, так и по давлению. Источником сжатого воздуха и кислорода для прибора служит центральная система газоснабжения больницы или кислородный концентратор. При этом смесь газов подается в легкие принудительно: чаще всего через интубационную трубку, введенную в дыхательные пути пациента, или через трахеостому. В отличие от НИВЛ, инвазивная ИВЛ нарушает естественные механизмы противоинфекционной защиты. ИВЛ рекомендуется использовать только у больных в крайне тяжелых состояниях, которые сопровождаются остановкой дыхания или потерей сознания.

Важно помнить, что дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро. Выбор методики и оборудования зависит от состояния пациента и тяжести дыхательной недостаточности: Тяжесть ОДН

Метод респираторной поддержки Средняя тяжесть (в том Оксигенотерапия через числе начальные лицевую маску или носовые проявления) канюли Средне-тяжелое и тяжелое Оксигенотерапия через состояние высокопоточные канюли или неинвазивная ИВЛ (НИВЛ) Тяжелое и крайне тяжести Интубация трахеи и перевод на ИВЛ

Основная цель, критерии эффективности Улучшение оксигенации Стабилизация состояния и улучшение оксигенации Стабилизация состояния и улучшение оксигенации

АЛГОРИТМ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ [63-69] Рекомендован пошаговый подход в респираторной терапии в зависимости от степени ДН в следующей последовательности:

1. Оксигенотерапия

2. Неинвазивная ИВЛ (НИВЛ)

3. Инвазивная ИВЛ (ИВЛ)

1 шаг - ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ Оксигенотерапия (кислородная терапия) через назальную или лицевую маску – метод лечения гипоксии и дыхательной недостаточности, который основан на вдыхании газовой смеси с повышенной концентрацией кислорода. Рекомендации по оксигенотерапии Оксигенотерапия используется в качестве основного метода респираторной поддержки у больных COVID-19 с начальными проявлениями ОДН и сохранном дыхании [63-69] Показание для оксигенотерапии – легкая степень ОРДС. Если сатурация ниже 92%, больному НЕОБХОДИМО начинать оксигенотерапия [63-69]

Нормальный уровень насыщения артериальной крови кислородом при оксигенотерапии составляет 95-100% [63-69] Пациентам с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, которые получают дополнительный кислород, рекомендуется поддерживать сатурацию не более 96% [63-69] У пациентов с выраженной гиповентиляцией легких оксигенотерапия применяется в дополнение к НИВЛ и ИВЛ [63-69] При острой гипоксемической дыхательной недостаточности вместо проведения обыкновенной кислородной терапии рекомендуется применение назальных канюль высокого потока (НКВП; NFNC – High Flow Nasal Cannula) [63-69] При дыхательной недостаточности рекомендуется применять НКВП [63-69] Если при дыхательной недостаточности НКВП недоступны, при этом отсутствуют показания для срочной эндотрахеальной интубации, рекомендуется применить неинвазивную вентиляцию с положительным давлением (NIPPV) с тщательным мониторингом состояния больного и обязательной оценкой показателя сатурации. Как при проведении НКВП, так и при NIPPV, пациенты должны находится под постоянным медицинским присмотром и контролем состояния, что позволит провести раннюю эндотрахеальную интубацию в случае ухудшения состояния. Системы доставки кислорода при оксигенотерапии [63-69] Все системы доставки кислорода при оксигенотерапии в дыхательные пути пациента делят на:  низкопоточные (поток кислорода до 15 л/мин) (носовые канюли, простые ороназальные маски, маски Вентури, ороназальные маски с резервуарным мешком);  высокопоточные (поток кислорода 30-60 л/мин). Результирующая величина FiO2 зависит не только от потока кислорода, но и от состояния самого пациента (следует принимать во внимание такие факторы, как минутная вентиляция и инспираторный поток пациента – чем они больше, тем меньшая FiO2 получается в итоге. Низкопоточная оксигенотерапия эффективна при легкой и средней степени тяжести гипоксемической ОДН – с индексом PaO2/FiO2 300-150 мм рт.ст. (сатурация на воздухе без кислорода 75-93%) (шаг 1) [63-69] Низкопоточные системы можно расположить следующим образом в порядке повышения степени результирующей инспираторной фракции кислорода: носовые канюли -> простые ороназальные маски -> маски Вентури -> ороназальные маски с резервуарным мешком. Высокопоточная оксигенотерапия эффективна при тяжелой степени гипоксемической ОДН – с индексом PaO2/FiO2 менее 150 мм рт. ст. (сатурация на воздухе без кислорода ниже 75%) (шаг 2) [63-69] Высокопоточная оксигенотерапия – это метод кислородной терапии, при использовании которого обеспечивается доставка подогретой и увлажненной кислородовоздушной смеси через специальные носовые канюли при высоких скоростях потока (до 60 л / мин), при этом имеется возможность обеспечить FiO2 до 100%. Одним из важных физиологических свойств высокого потока для пациентов с COVID-19 является эффект промывания анатомического мертвого пространства, что приводит к улучшению элиминации углекислоты и уменьшению работы дыхания

пациента. С целью точного дозирования и экономии кислородно-воздушной смеси пациентам на самостоятельном дыхании необходимо использовать назально-оральные маски с накопительным мешком и клапаном переключения (клапан Рубена или модификации представлены в большом разнообразии). 2 шаг - НЕИНВАЗИВНАЯ ИВЛ (НИВЛ) [63-69] Ввиду невысокой рекрутабельности альвеол и отсутствие выраженной внелегочной патологии у большинства пациентов с COVID-19, НИВЛ становится одним из основных методов респираторной поддержки, вытесняя инвазивную ИВЛ. НИВЛ показана при неэффективности низкопоточной и высокопоточной оксигенотерапии (если ее применяли). Применение НИВЛ рекомендовано при следующих условиях [63-69]:

1. Сохранность сознания, стабильная гемодинамика;

2. Возможность сотрудничать с персоналом;

3. Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов);

4. Сохранение механизма откашливания мокроты.

НИВЛ не рекомендуется при [63-69]:

1. Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);

2. Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда,

3. жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);

4. Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания)

и высокий риск аспирации;

5. Избыточной бронхиальной секреции;

6. При нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособности пациента к сотрудничеству;

7. Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке маски;

8. Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

9. Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта;

10. Обструкции верхних дыхательных путей;

11. Дискомфорте от маски.

НИВЛ можно проводить как специальными аппаратами для неинвазивной ИВЛ (включая аппараты для домашней НИВЛ), так и универсальными аппаратами ИВЛ с режимом НИВЛ. Следует отметить, что эффективность использования специализированных аппаратов НИВЛ выше. Начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи НИВЛ проводится при сохранении сознания, контакта с пациентом, индексе PaO2/FiO2 более 175 мм рт.ст., стабильной гемодинамике [63-69] У пациентов с иммуносупрессией (в том числе, с пневмоцистной пневмонией), онкогематологических пациентов, ХОБЛ методом выбора является НИВЛ [63-69] Для НИВЛ могут быть использованы специальные маски (ороназальные и полнолицевые), а также шлемы (для СРАР и для НИВЛ, в зависимости от выбранного режима и типа контура аппарата). При использовании ороназальных и полнолицевых масок НИВЛ следует обратить внимание на следующие моменты:  если применен аппарат ИВЛ с двухшланговым контуром и наличием клапана выдоха (стандартный аппарат ИВЛ), то следует использовать невентилируемые маски (без утечки в «колене» маски);

 если применен специализированной аппарат для НИВЛ с одношланговым контуром, то при наличии порта выдоха в контуре используют маски с невентилируемым «коленом», а отсутствии такого порта – маски с вентилируемым «коленом»;  оптимальная утечка составляет около 30 л/мин, при снижении утечки менее 7 л/мин следует ослабить маску, при утечке 30-60 л/мин – плотно прикрепить маску, при утечке более 60 л/мин – сменить маску;  следует подбирать оптимальный размер маски в соответствии с размером лица пациента, большинству взрослых пациентов подойдут маски размера М;  при развитии пролежней от маски следует сменить маску на другой тип (ротация маски), например, ороназальную на полнолицевую, для профилактики пролежней рекомендовано использовать ротацию масок. При использовании шлемов для НИВЛ следует обращать внимание на соответствие между типом шлема, типом контура, выбранным режимом ИВЛ и типом аппарата ИВЛ. Стартовым режимом НИВЛ является СРАР (ЕРАР) 8-10 см вод. ст. и инспираторной фракцией кислорода 60% [63-69]. При сохранении на этом фоне выраженной работы дыхательных мышц шеи следует переключить аппарат на режим с поддержкой давлением (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) с уровнем давления IPAP 14-22 см вод.ст., подбирая минимальное инспираторное давление, при котором сохраняется комфорт пациента и нет видимой работы дыхания пациента. Уровень FiO2 следует подбирать на основе целевого значения оксигенации. При проведении НИВЛ следует следить за величиной выдыхаемого дыхательного объема, которая не должна превышать при ороназальной и полнолицевой маске 9 мл/кг ИМТ, а при шлеме может быть на 50-75% выше ввиду высокой податливости и большого объёма мёртвого пространства шлема При прогрессировании заболевания задержка интубации трахеи может приводить к ухудшению прогноза. При уменьшении степени поражения лёгких, снижения потребности кислороде следует поэтапно снижать: сначала FiO2, затем уровень инспираторного давления (IPAP, Pressure Support), затем уровень СРАР (ЕРАР) [63-69]. При неэффективности НИВЛ - гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление-время»), показана интубация трахеи [63-69] При развитии ОРДС следует установить дыхательный объем не более 8 мл/кг идеальной массы тела (желательно 6 мл/кг идеальной массы тела) (В) [63-69]

Прон-позиция и положение лежа на боку у неинтубированных пациентов [63-69] У пациентов с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделках легких, в связи с чем самостоятельная прон-позиция (положение лежа на животе) высокоэффективна и у неинтубированных пациентов, которые получают кислородотерапию или НИВЛ. Прон-позиция проводится не реже двух раз в сутки (оптимально общее время на животе 12-16 ч в сутки) [63-69] Раннее применение прон-позиции в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ помогает избежать интубации у многих пациентов. Основные механизмы действия прон-позиции:  Расправление гравитационно-зависимых ателектазов;  Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;  Улучшение дренажа секрета дыхательных путей;  На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно. Противопоказания к самостоятельной прон-позиции:  Нарушение сознания (угнетение или ажитация);  Гипотензия;  Недавняя операция на брюшной или грудной полостях;  Выраженное ожирение;  Массивное кровотечение;  Повреждения спинного мозга;  Нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца. У пациентов с выраженным ожирением вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки. Шаг 3 – ИНВАЗИВНАЯ ИВЛ [63-69] Инвазивная ИВЛ при терапии COVID-19-ассоциированной ОДН применяется в случае неэффективности или недоступности НИВЛ. Цель ИВЛ - обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию коллабированных альвеол, но и минимизацию потенциального индуцированного пациентом или ятрогенного повреждения легких. При применении инвазивной ИВЛ при неэффективности НИВЛ следует иметь в ввиду, что в большинстве случаев применение вспомогательных режимов ИВЛ на фоне ясного сознания или умеренной седации после интубации трахеи может усиливать повреждение лёгких, поэтому в первые несколько часов после интубации трахеи следует использовать полностью управляемые режимы ИВЛ на фоне глубокой седации и/или миоплегии. При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендован дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела [63-69]. Применение дыхательного объёма более 6 мл/кг ИМТ ведет к росту осложнений и летальности Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым давлением (PC), так и с управляемым объемом (VC). При этом в последних желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, обеспечивающую лучшее распределение газа в легких и меньшее давление в дыхательных путях.

У пациентов с PaO2/FiO2 ≥ 150 мм рт.ст. при реверсии миоплегии рекомендовано, при технической возможности и отсутствии патологических ритмов дыхания, перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов – PSV) для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы [63-69] Для проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения [63-69]:

1. Дыхательный объём (ДО, Vt) – не более 6-8 мл/кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ) (B);

2. Частота дыхания и минутный объём вентиляции (MVE) – минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 35-45 мм рт.ст. (кроме методологии «допустимой гиперкапнии») (C);

3. Фракция кислорода в дыхательной смеси (FiO2) – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови (C);

4. Выбор РЕЕР – минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A);

5. Скорость пикового инспираторного потока – в диапазоне от 30 до 80 л/мин (D);

6. Профиль инспираторного потока – нисходящий (рампообразный) (D);

7. Соотношение вдох/выдох (I/E)– неинвертированное (менее 1:1,2) (C);

8. Применение вентиляции в положении лежа на животе («прон-позиции») пациентам с тяжелым ОРДС, морбидным ожирением и пациентам, которым противопоказано применение протокола настройки РЕЕР (А);

9. Синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно, менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции PaCO2 < 35 мм.рт.ст.

10. Поддержание поднятого положения головного конца на уровне между 30 и 45 градусами, для снижения риска аспирации и предотвращения развития вентиляторассоциированной пневмонии (ВАП)(В);

11. Большинству пациентов с ОРДС показана интубация трахеи и проведение инвазивной

ИВЛ; проведение НИВЛ при помощи маски при ОРДС показано определенным группам пациентов после тщательного рассмотрения преимуществ и рисков применения данного метода (В);

12. При выборе режима респираторной поддержки следует отдать предпочтение вспомогательным режимам вентиляции, в которых нет полностью аппаратных вдохов (D);

13. Соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ - ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (C).

СХЕМАТИЧНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ Шаги 1 шаг

2 шаг

Показание SpO2 < 92%

 пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, ХСН, БА);  при неэффективности 1 шага;

       

3 шаг

 Сохраняющаяся гипоксемия (SpO2 <92%);  Признаки повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание);  Усталость пациента;  Нарушение сознания;  Нестабильная гемодинамика;  Появление «провалов» давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2

 

Тактика начать кислородотерапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маска с расходным мешком); с потоком до 15 л/мин; достижение SpO2 до 96-98% НИВЛ в режиме BIPAP 14-24 см вод.ст. в заданных режимах (S, S/T, Pressure Support); минимальная инспираторная фракция кислорода для поддержания целевого значения SpO2 (как правило, 60-100%); прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки с высокопоточной оксигенацией потоком 30-60 л/мин; рекомендуется надеть на пациента защитную маску; ИЛИ НИВЛ в режиме СРАР 7-10 см вод.ст. (при сохранении видимой работы дыхания и участия вспомогательных дыхательных мышц) Интубация трахеи; Инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией

НАЧАЛЬНЫЙ ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ [63-69] При начальной установке параметров респираторной поддержки следует придерживаться следующего алгоритма:

1. Определите идеальную массу тела (ИМТ) для расчета дыхательного объема:

• Для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0,91 (Рост [см] – 152,4)

• Для женщин ИМТ (кг) = 45,5 + 0,91 (Рост [cм] – 152,4)

2. Выберите режим вентиляции с заданным объемом.

3. Установите Vt 8 мл/кг ИМТ, РЕЕР 5 см вод.ст., FiO2 40-100% для достижения SpO2 8895%

4. Установите частоту дыханий (ЧД, RR) для обеспечения минимально необходимого минутного объема дыхания (MVE) для достижения целевого значения PaCO 2 (но не более 35/минуту для предотвращения высокого аутоРЕЕР)

5. Отрегулируйте скорость инспираторного потока (Flow) (обычный предел 40-80 л/мин)

или инспираторное время (Tinsp) (обычный предел 0,8-1,3 сек) для предотвращения инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2)

6. Уменьшайте Vt на 1 мл/кг каждые 2 часа до достижения Vt = 6 мл/кг ИМТ

7. Настройте РЕЕР в соответствии со рекомендациями раздела «Настройка РЕЕР» (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний) и/или примените маневр рекрутирования альвеол (перед настройкой РЕЕР)

8. У пациентов с потенциально высокой рекрутабельностью альвеол и относительно низким риском угнетения гемодинамики можно использовать маневры рекрутирования альвеол до применения протокола настройки РЕЕР (в соответствии с рекомендациями раздела «Маневры рекрутирования альвеол»).

9. При наличии противопоказаний к настройке РЕЕР, а также тяжелом ОРДС можно использовать положение лежа на животе (прон-позицию)

10. По возможности, перейдите на вспомогательный режим вентиляции (в большинстве ситуаций - режим PSV).

Настройка РЕЕР [63-69] Основным методом открытия коллабированных альвеол, улучшения артериальной оксигенации и предотвращения их коллапса является настройка РЕЕР. В идеале величина РЕЕР является оптимальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол (максимальной функциональной остаточной емкости - ФОЕ), минимальном перераздувании уже открытых альвеол и минимальном влиянии на гемодинамику. Величину оптимального РЕЕР следует настраивать индивидуально у каждого пациента с ОРДС и оптимизировать её в процессе проведения респираторной поддержки. Не существует единого метода настройки РЕЕР. Наиболее часто применим эмпирический метод настройки РЕЕР или настройка РЕЕР по таблице FiO2/PEEP. Цель FiO2/PEEP:  SpO2 88-95%;  РаО2 55-80 мм.рт.ст  Рplat ≤28 см вод.ст. ≥32 см вод.ст. если ИМТ ⸖30  Минимальное давление вдоха ≤12-14 см вод.ст. ≤15 см вод.ст. если ИМТ ⸖30. Перед началом настройки РЕЕР следует оценить потенциальную рекрутабельность альвеол [63-69]. У пациентов с COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать РЕЕР в зависимости от рекрутабельности альвеол и риска образования ателектазов. У пациентов с COVID-19 отмечена невысокая рекрутабельность альвеол, стартовая величина эффективного и безопасного РЕЕР составляет 8-10 см вод.ст. [63-69] Рутинное применение рекрутирования альвеол не рекомендовано при COVID-19 из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца.

Для оценки потенциальной рекрутабельности легких перед началом настройки РЕЕР следует ориентироваться на следующее:  механизм повреждения легких- прямой или непрямой;  срок от начала развития ОРДС;  компьютерную томографию легких;  статическую петлю «давление-объем»;  измерение объема легких в конце выдоха (EELV) при помощи оценки статической петли «давление-объем» при разных уровнях РЕЕР;  измерение внесосудистой воды легких (например, мониторинг PiCCO);  оценку транспульмонального давления при помощи мониторинга пищеводного давления. Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разницу между давлением плато и РЕЕР («движущее давление») или статическую податливость респираторной системы [63-69]:  уменьшение величины «движущего давления» в ответ на увеличение РЕЕР свидетельствует об рекрутировании коллабированных альвеол;  увеличение его – о перераздувании уже открытых альвеол. Пациенты с непрямым повреждением легких в ранней стадии ОРДС (1-7 дни) чаще всего имеют хороший потенциал для рекрутирования альвеол. При непрямом повреждении легких величина оптимального РЕЕР выше, чем при прямом повреждении [63-69] При преобладании гомогенного повреждения по типу «матового стекла» по данным КТ потенциал рекрутирования чаще высокий [63-69] Диагностика гомогенного повреждения альвеол возможна без компьютерной томографии - увеличение давление плато выше 25 мбар или снижение податливости респираторной системы менее 30 мл/мбар, наличие выраженной точки перегиба на статической петле «давление-объем» (более 10 мбар) Также критериями рекрутабельности альвеол являются повышенное внутрибрюшное давление (более 15 мм.рт.ст.) и индекс массы тела более 27 кг/м2 [63-69]. Дополнительными критериями рекрутабельности являются:  увеличение объема легких более, чем на 500 мл при построении статической петли «давление-объем» с удержанием заданного давления (около 40 см вод.ст.) в течение 1040 секунд;  увеличение EELV при увеличении РЕЕР выше ожидаемого прироста объема;  индекс внесосудистой воды легких менее 10 мл/кг;  нормальная податливость грудной стенки;  высокое давление в пищеводе (отрицательное транспульмональное давление на выдохе). Пациентам с высокой рекрутабельностью (например, непрямое повреждение легких, ранняя стадия ОРДС) эффективен деэскалационный эмпирический метод настройки РЕЕР: от высокого (16-20 см вод.ст.) к более низкому с уч том гемодинамических показателей. У этих пациентов отрицательные гемодинамические эффекты обычно проявляются при РЕЕР выше 16 см вод.ст. Величина эффективного и относительно безопасного РЕЕР у пациентов с высокой рекрутабельностью обычно составляет 12-16 мбар [63-69]

При внутрибрюшной гипертензии (давление в мочевом пузыре более 15 мм рт.ст.) величина РЕЕР должна быть не ниже 10 мбар [63-69] При индексе массы тела выше 30 кг/м2 величина РЕЕР должна быть не ниже 10-12 мбар При сочетании высокой рекрутабельности и ожирения величина РЕЕР может составлять до 24 мбар Для пациентов с высоким потенциалом рекрутирования простым и достаточно точным методом настройки РЕЕР является таблица FiO2/PEEP [63-69]. В соответствии с ней, установите соотношение между инспираторной фракцией кислорода (FiO2) и РЕЕР для достижения целевых значений PaO2, используйте минимально достаточную комбинацию. Таблица FiO2/PEEP [63-69] Более низкий/более высокий FiO2/PEEP FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 PEEP

0,5

0,6

FiO2 PEEP

0,9

1,0 18-24

0,7

0,8

0,9

0,5

0,7

0,7

Положительный эффект от применения PEEP следует оценивать по следующим критериям:

1. Увеличение SpO2

2. Изменение аускультативной картины легких: равномерное проведение дыхательных шумов, появление дыхания над дорсальными отделами легких, исчезновение феномена инспираторного открытия легких, слышимого как задержка дыхательных шумов, исчезновение крепитирующих или влажных хрипов.

3. Увеличение PaO2/FiO2.

4. Уменьшение PaCO2.

5. Уменьшение площади и интенсивности инфильтративных теней на рентгенограмме органов грудной клетки.

6. Уменьшение площади зон «матового стекла» и уменьшение рентгенологической плотности на компьютерной томограмме легких.

7. Увеличение статической податливости респираторной системы.

8. Увеличение податливости легких.

9. Увеличение EELV выше ожидаемого.

10. Отсутствие негативного эффекта на гемодинамические показатели.

В процессе проведения респираторной поддержки пациенту с ОРДС при улучшении клинической картины и/или уменьшении рекрутабельности (фибропролиферативная или фибротическая стадии ОРДС), следует постепенно снижать величину РЕЕР [63-69] Снижать уровень РЕЕР следует в соответствии с таблицей FiO2/PEEP, при этом в первую очередь следует уменьшать инспираторную фракцию кислорода, затем инспираторное давление и, в последнюю очередь, РЕЕР [63-69]

При диффузном повреждении альвеол у пациентов с COVID-19 очень высока вероятность волюмотравмы (травмы альвеол повышенным объемом), поэтому не следует устанавливать дыхательный объем на величину более 6 мл/кг ИМТ (или следует следить за величиной дыхательной объема при неинвазивной ИВЛ) и следует использовать умеренный РЕЕР (как правило, 8-10 см вод.ст, при прогрессировании заболевания – меньше) [63-69] Целевые показатели газообмена, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС [63-69]:  PaO2 90-105 мм рт.ст или SpO2 95-98%;  PaCO2 35-50 мм.рт.ст., возможно применение гиперкапнии до 70 мм.рт.ст. при невозможности достижения нормокапнии при дыхательном объеме 6 мл/кг ИМТ и частоте дыхания 30 в мин. Критерии неэффективности и потенциальной опасности применения РЕЕР [63-69]:

• отсутствие нижней точки перегиба на статической петле «давление-объем» или ее значение менее 10 мбар (30);

• отсутствие увеличения EELV при увеличении РЕЕР выше ожидаемого прироста объема (33-35);

• • индекс внесосудистой воды легких более 10 мл/кг (36-37);

• невысокое давление в пищеводе на выдохе (транспульмональное давление на выдохе больше нуля) (32, 39-40);

• сниженная податливость грудной стенки.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; не рекомендовано рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2), при этом необходимо избегать неполного выдоха (экспираторный поток перед началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует регулировать ЧД для достижения нормокапнии, но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно времени 0,8-1,2 с. Изолированное увеличение ЧД до 30-35 в мин при отсутствии вышеописанных признаков не является показанием для интубации трахеи [63-69] ИВЛ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ (ПРОН-ПОЗИЦИЯ) И В ПОЛОЖЕНИИ НА БОКУ При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендовано положение лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности [63-69] Пациента следует положить на живот, предварительно подложив валики под грудную клетку и таз, а также подушку для лица (желательно использовать специальные подушки для прон-позиции) с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица. При выраженном ожирении вместо прон-позиции при проведении ИВЛ предпочтительно положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки. Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе:  Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;  Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации;  Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;

Повреждение носа и глаз – лицевой и периорбитальный отек – развивается почти в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов; В прон-позиции затруднены санация полости рта и трахеи, обработка глаз, лица. Критерий прекращения прон-позиции: увеличение PaO2/FiO2 > 200 мм рт.ст. при PEEP < 10 см вод.ст., сохраняющееся в течение 4 ч после последнего сеанса пронпозиции [63-69] Медикаментозная седация и миоплегия при ИВЛ [63-69] При проведении ИВЛ пациентам с индексом PaO2/FiO2 > 200 мм рт. ст. используют «легкий» уровень седации (оценка по Ричмондской шкале ажитации-седации (RASS) от -1 до -3 баллов) [70] Такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход, желательно избегать применения для седации бензодиазепинов. Шкала RASS (шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale) используется в отделении анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии для описания степени агрессии больного или уровня глубины седации. Как правило, шкала RASS используется у больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких [70]. Шкала Ричмонда [70] Баллы

Термин

Описание

+4

Агрессивен

Больной агрессивен, воинственен, непосредственную опасность для персонала

+3

Крайне возбужден

Тянет или удаляет трубки и катетеры или имеет агрессивное поведение по отношению к медицинскому персоналу

+2

Возбужден

Частые нецеленаправленные движения десинхронизация с аппаратом ИВЛ

и/или

+1

Беспокоен

Взволнован, но агрессивные

и

движения

не

представляет медицинского

энергичные

не

Бодрствует, спокоен, внимателен

-1

Сонлив

Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 секунд

-2

Легкая седация

При вербальном контакте закрывает глаза меньше, чем через 10 секунд

-3

Умеренная седация

Любое движение (но не зрительный контакт), в ответ на голос

-4

Глубокая седация

Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию

-5

Отсутствие пробуждения

Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию

У пациентов с PaO2/FiO2 < 120 мм рт.ст. на фоне РЕЕР > 5 см вод.ст. рекомендовано использовать нейромышечную блокаду, но только в первые 48 ч после интубации, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности [63-69] Рутинно применять миорелаксанты для синхронизации с аппаратом не следует. ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ [63-69] Рекомендована ранняя трахеостомия (в первые трое суток после интубации) ввиду длительности проведения респираторной поддержки и высокой вероятности осложнений оротрахеальной интубации (дислокация трубки и непреднамеренная экстубация при повороте в прон-позицию, нарушение проходимости трубки, риск нозокомиальной пневмонии). При неэффективности НИВЛ у пациентов с COVID-19 не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, т.к. отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз [6369] Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия) [63-69]:  Гипоксемия (SpO2 < 92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%;  Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO2 100%;  Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%;  Угнетение сознания или возбуждение;  Остановка дыхания;  Нестабильная гемодинамика. ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ [63-69] Рекомендовано продлевать респираторную поддержку до 14 суток и более даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, т.к. при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС; средняя длительность ИВЛ у выживших 14-21 суток. Для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки рекомендуют использовать общие и респираторные критерии готовности к ее прекращению. Основные респираторные критерии:  PaO2/FiO2 > 300 мм рт.ст, то есть SpO2 при вдыхании воздуха 90% и более;  Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;  Отсутствие бронхореи;  Индекс Тобина (f/Vt) <105.

Дополнительные респираторные критерии:  Статическая податливость респираторной системы > 35 мл/ см вод.ст.;  Сопротивление дыхательных путей < 10 см вод.ст./л/с;  Отрицательное давление при вдохе менее –20 см вод.ст.;  Давление окклюзии контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 см вод.ст.;  Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки; Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:  Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания;  Полное окончание действия миорелаксантов и др. препаратов, угнетающих дыхание;  Отсутствие признаков шока (мраморность кожи, белое пятно > 3 с, холодные конечности), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики. Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки. ПОДДЕРЖКА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ [63-69] У пациентов с COVID-19 рекомендуется придерживаться консервативной (ограничительной) тактики инфузионной терапии с динамической оценкой ее эффективности по ответу показателей гемодинамики, газовому составу крови, клиренсу лактата и другим показателям. В качестве начальной инфузионной терапии следует использовать болюсное введение кристаллоидов по 500 мл в зависимости от реакции гемодинамики и газообмена [63-69] Рекомендуется вести пациентов в нулевом или отрицательном балансе жидкости с обязательным контролем диуреза и суточного гидробаланса [63-69] Для поддержания отрицательного гидробаланса могут быть использованы диуретики и методы почечной заместительной терапии [63-69] У пациента с гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или среднее АД менее 65 мм рт.ст.) рекомендуется провести скрининговое обследование, направленное на выявление возможных дополнительных очагов инфекции, включая бактериальную суперинфекцию. При проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики РЕКОМЕНДУЮТСЯ сбалансированные кристаллоидные растворы (0,9% физраствор NaCL, раствор Рингера, стерофундин изотонический, ацесоль®, дисоль®) [63-69] НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ коллоидные растворы – 5% раствор глюкозы, декстраны (полиглюкин®, реополиглюкин®), гидроксиэтиловый крахмал, альбумин [63-69] Пациентам рекомендуется введение вазоактивных препаратов с целью начального поддержания среднего АД в пределах 65-75 мм рт. ст. в случаях [63-69]:  гипотензии, при котором не требуется инфузионная нагрузка (при отрицательных результатах динамических тестов на инфузионную нагрузку);  проведение инфузионной нагрузки не сопровождается быстрой стабилизацией гемодинамики.

Рекомендуется поддерживать среднее АД в пределах 60-65 мм рт. ст. пациентам до 65 лет при отсутствии кардиальной патологии и признаков тканевой гипоперфузии [63-69] Рекомендуется поддерживать среднее АД 75-85 мм.рт.ст. пациентам старше 65 лет с сопутствующей артериальной гипертензией для профилактики острого повреждения почек [63-69] Рекомендуется применять в качестве вазоактивного препарата первой линии [63-69]:  Норэпинефрин: начальная доза 0,02-0,5 мкг/кг/мин в/в, затем титровать дозу согласно эффекту, максимальная доза 30 мкг/мин.

*При недоступности норэпинефрина – эпинефрин (0,05-2 мкг/кг/мин в/в, затем титровать дозу), а при отсутствии норэпинефрина, эпинефрина – допамин (5-20 мкг/кг/мин в/в, затем титровать дозу).

Рекомендуется дополнительно назначить добутамин пациентам при шоке с признаками миокардиальной дисфункции, проявляющейся повышением давлений наполнения сердца и снижением сердечного выброса, или при сохраняющихся признаках гипоперфузии, несмотря на достижение адекватных показателей преднагрузки и среднего АД Режим дозирования Добутамин - 0.5-1 мкг/кг/мин в/в, затем по 2-20 мкг/кг/мин Рекомендуется дополнительно к вазопрессорной поддержке использовать низкие дозы глюкокортикоидов (инфузия гидрокортизона 200 мг/сут) пациентам с рефрактерным шоком (потребность в инфузии норэпинефрина или эпинефрина в дозе > 0,5 мкг/кг/мин для поддержания среднего АД в пределах 65-75 мм рт. ст.) [63-69] КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРДС [71] Рекомендации по тактике лечения пациентов с COVID-19 при легкой форме ОРДС  Оксигенотерапия (высокопоточная оксигенотерапия)  Дыхательный объём 4–8 мл/кг и давление плато < 30 см Н2O;  Обследовать пациента на наличие бактериальной инфекции;  Целевой уровень SpO2 92–96%;  Консервативная тактика инфузионной терапии;  Эмпирическая антибактериальная терапия;  Системное применение кортикостероидов; Рекомендации по тактике лечения пациентов с COVID-19 при средней и тяжелой форме ОРДС:  Высокие значения ПДКВ;  Болюсное введение миорелаксантов для достижения заданных параметров ИВЛ;  Если есть положительный ответ на применение ПДКВ, используйте маневр рекрутмента легких;  ИВЛ в прон-позиции в течение 12–16 часов;  Если в прон-позиции отмечаются высокое давление плато и десинхронизация с ИВЛ, то используйте инфузию миорелаксантов в течение 24 ч;  Не рекомендуется использовать “пошаговый” маневр рекрутмента легких;  Короткие курсы системных кортикостероидов.

Рекомендации по поддерживающей терапии:  Рекомендуется использовать инфузию миорелаксантов в течение 24 ч, если в пронпозиции отмечаются высокое давление плато и десинхронизация с ИВЛ;  Остановить, если нет быстрого ответа;  Попытка ингаляции оксида азота;  ЭКМО или перевод в ОИТ. Рекомендации по тактике интенсивной терапии ОДН при COVID-19 Рекомендуется применять НИВЛ; Рекомендуется проводить тщательный мониторинг с короткими временными интервалами;  Целевой уровень SpO2 92–96%;  Контроль за распространением инфекции.  

Если есть показания к интубации трахеи:  Рекомендуется выполнять интубацию трахеи наиболее опытному врачу;  Использовать СИЗ (маски N-95 / FFP2 и другие СИЗ);  Рекомендуется минимизировать количество персонала в палате;  Рекомендуется использовать виделарингоскопию (при возможности). Если нет показаний к интубации трахеи:  Рекомендуется применять назальные канюли для высокопоточной оксигенотерапии (HFNC, high flow nasal cannula)  Если нет эффекта от оксигенотерапии или она невозможна, выполните интубацию трахеи СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК [63-69]  Сепсис – это жизнеугрожающая острая органная дисфункция, возникающая вследствие нарушения регуляции ответа организма на подозреваемую или подтвержденную инфекцию.  Септический шок - это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода. Рекомендации по формированию клинического диагноза [63-69] Данные рекомендации распространяются на все заболевания и состояния, которые могут осложниться септическим шоком.