Приказ Министерства здравоохранения КР «Об утверждении 6 версии клинического руководства»

КЫРГЫЗ РЕСПУБЛИКАСЫНЫН МИНИСТЕРСТВО САЛАМАТТЫК САКТОО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МИНИСТРЛИГИ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ БУЙРУК ПРИКАЗ SEL. AOE? № LO Бишкек ш.

г. Бишкек

Кыргыз Республикасында коронавирустук инфекцияны аныктоо жана дарылоо боюнча клиникалык колдонмосунун 6-чы версиясын бекитуу женунде

Коронавирустук инфекцияны аныктоо жана дарылоодо калкка сапаттуу медико-санитардык жардам керсетуу максатында, буйрук кылам:

1. Кыргыз Республикасында коронавирустук инфекцияны аныктоо жана дарылоо боюнча клиникалык колдонмосунун 6-чы версиясы (андан ары клиникалык колдонмо) ушул буйруктун тиркемесине ылайык бекитилсин.

2. МЖУжДСБ башчысы (Жусупбекова H.9.), саламаттык сактоо мекемелеринин башчылары коронавирустук инфекцияны аныктоо жана дарылоодо ушул буйрук менен бекитилген клиникалык колдонмого ылайык медико - санитардык жардам көрсөтүүнү камсыздашсын.

3. АРжМБББ башчысы (Бообекова А.А.), С.Б. Данияров атындагы

Кыргыз мамлекеттик кайра даярдоо жана квалификацияны жогорулатуу медициналык институтунун ректору (Курманов Р.А.) Кыргыз Республикасынын медициналык кызматкерлерин ушул буйрук менен бекитилген клиникалык колдонмого ылайык онлайн окутууну камсыздашсын.

Мөөнөтү: 01.02.2022-жылга чейин.

4. Бул буйруктун аткарылышын көзөмөлдөө министрдин орун басары Ж.М. Рахматулаевге жүктөлсүн.

Об утверждении б-версии клинического руководства по диагностике и лечению коронавирусной инфекции в Кыргызской Республике

В целях обеспечения доступа населения к качественной медикосанитарной помощи при диагностике и лечении коронавирусной инфекции, приказываю:

1. Утвердить 6-ю версию клинического руководства по диагностике и лечению коронавирусной инфекции в Кыргызской Республике (далее клиническое руководство) в соответствии с приложением к настоящему приказу.

2. Начальнику УОМПИЛП (Жусупбекова Н.Э.), руководителям организаций здравоохранения обеспечить оказание медико-санитарной помоши больных при коронавирусной инфекции в соответствии С утвержденным настоящим приказом клиническим руководством.

3. Начальнику УЧРиМО (Бообекова А.А.), ректору КГМИПИПК им.

С Б.Даниярова (Курманов Р.А.) обеспечить онлайн обучение медицинских работников Кыргызской Республики в соответствии с утвержденным

настоящим приказом клиническим руководством. Срок: до 01.02.2022 г.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Ж.М. Рахматулаева.

Министр А.С. Бейшеналиев

Кыргыз Республикасында коронавирустук инфекцияны аныктоо жана дарылоо боюнча клиникалык колдонмосун 6-чы версиясын бекитуу женунде буйругуна макулдашуу барагы

№ ИХ ИУ „Фег1/@5@-ё-__ 2022-ж.

Буйруктун долбоору даярдалды МЖУЖжДСВ:

МЖУжДСБнын башчысы т Н.Э. Жусупбекова

МЖУЖжКССБнын башкы адиси @ А. У. Джакубекова

Маакулдашылды:

Г ыа „3 Министрдин орун басары ёё Ж.А. Ташиев

Министрдин орун басары С У.Б. Бектурганов

АРжМБББ башчысы “=, А.А.Бообекова

КСБ башчысынын м.а. А.А. Раимбаева

Юридикалык бөлүмдүн

башчысы А. Б. Жумакеев

Приложение к приказу МЗ КР № 15 от“/2_ 27. 2022 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО = ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

(COVID-19) (Версия 6)

для всех уровней здравоохранения

Бишкек - 2022

Клиническое руководство по диагностике и лечению коронавирусной инфекции (COVID-19), Версия 6

Клиническая проблема Коронавирусная инфекция (COVID-19)

Название документа Клиническое руководство по диагностике и лечению коронавирусной инфекции (COVID-

19) разработано для специалистов здравоохранения всех уровней здравоохранения

Этапы оказания помощи Первичный, вторичный и третичный уровни оказания медицинской помощи

Цель создания Клинического руководства

Внедрение и организация системы единого подхода по диагностике, лечению и ведению коронавирусной инфекции (COVID-19), основанного на международных клинических руководствах высокого методологического качества и адаптированных к местным условиям.

Целевые группы

Семейные врачи, врачи первичного уровня здравоохранения, инфекционисты, реаниматологи, пульмонологи, врачи других специальностей; организаторы здравоохранения; специалисты, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).

Клиническое руководство применимо к пациентам с коронавирусной инфекцией (COVID-19), находящихся на стационарном лечении.

Дата создания: обновлено в августе 2020 г. Временное руководство, 1-я версия была утверждена приказом МЗ КР №173 от 20.03.2020, 2-я версия обновлена и утверждена приказом МЗ КР №219 от 05.04.2020, 3-я версия обновлена и утверждена приказом МЗ КР №387 от 08.06.2020, 4-я версия утверждена приказом МЗ КР №649 от 25.08.2020, 5-ая версия была утверждена приказом МЗСР КР № 424 от 16.04.2021.

Данная 6-я версия клинического руководства разработана на основании новых обновленных данных по наилучшей клинической практике по COVID-19, в дальнейшем будет обновляться по мере появления новых доказательств.

Адрес для переписки с рабочей группой 720040, Кыргызская Республика, г. Бишкек ул. Московская, 148

e-mail: n_zhusupbekova@mz.med.kg e-mail: sooronbaev@yahoo.com

Начальник УОМПиЛИ МЗ КР, км.н., Главный внештатный пульмонолог МЗ КР доцент Жусупбекова Н.Э. д.м.н., проф. Сооронбаев Т.М.

e-mail: aidazur@mail.ru e-mail: kutmanova@yahoo.com

Главный внештатный клинический Главный внештатный инфекционист МЗ КР фармаколог МЗ КР д.м.н., профессор Кутманова A.3.

д.м.н., доцент Зурдинова А.А.

о юм < мл FP о— NY -

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Состав мультидисциплинарной рабочей группы

Стратегия поиска международных клинических руководств по COVID-19

Цели и задачи клинического руководства

Определение, эпидемиология, этиология и патофизиология COVID-19 Диагностика COVID-19

Оценка тяжести COVID-19

Рекомендации по лечению COVID-19

Рекомендации по ведению и лечению COVID-19 на амбулаторном уровне Рекомендации по ведению и лечению крайне тяжелой степени COVID-19 у взрослых (ОРДС, сепсис, септический шок)

Рекомендации по ведению и лечению крайне тяжелой степени COVID-19 у детей (ОРДС, сепсис, септический шок, мультисистемный воспалительный синдром) Рекомендацию по диагностике, лечению и ведению пациентов COVID-19 с острыми осложнениями

Рекомендации по ведению пациентов с хроническими болезнями почек и COVID-19

Рекомендации по ведению и лечению пациентов с сахарным диабетом и эндокринопатиям при COVID-19

Рекомендации по ведению и лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и COVID-19

Рекомендации по ведению и лечению пациентов с ревматологическими заболеваниями и COVID-19

Рекомендации по ведению пациентов с ХОБЛ и БА при COVID-19 Рекомендации по ведению и лечению ВИЧ-инфицированных при COVID-19 Рекомендации по ведению онкологических заболеваний в период эпидемии Рекомендации по паллиативной помощи в период пандемии COVID-19 Рекомендации по ведению пациентов с туберкулезом при COVID-19 Рекомендации по ведению беременности и родов, прерывание беременности Рекомендации по уходу за новорожденными в условиях COVID-19

Постковидный синдром

Диспансеризация

Приложение 1. Чек-лист по регистрации симптомов и объективных данных у больных с острым респираторным заболеванием

Приложение 2. Чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых

Приложение 3. Чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 у детей Приложение 4. Шкала по оценке тяжести NEWS

Приложение 5. Шкала PEWS

Приложение 6. Чек-лист по заполнению объективных данных на амбулаторном уровне (дистанционное консультирование, при обращении в ОЗ)

Приложение 7. Чек-лист по рискам ВТЭО и кровотечений

Приложение 8. Чек-лист по рискам ТЭЛА и ТГВ

Приложение 9. Рекомендации по маршрутизации на амбулаторном уровне

в зависимости от стратификации рисков и степени тяжести COVID-19 Приложение 10. Алгоритм оказания паллиативной помощи в условиях пандемии COVID-19

Приложение 11. Постковидный синдром» оценка и лечение пациентов на первичном уровне звена здравоохранения

Приложение 12. Амбулаторное обследование и ведение беременных женщин с подозреваемым или подтвержденным случаем коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Приложение 13. Алгоритм ведения туберкулеза при COVID-19

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Обновленная информация о пандемии COVID-19

По данным Центра системных наук и инженерии Университета Джона Хопкинса, во всем мире зарегистрировано на 08.04.2021 более 133,27 млн случаев COVID-19, из которых на сегодняшний день 2,9 млн смертей.

В США самое большое количество зарегистрированных инфекций и смертей в мире (более 30 млн), на них приходится примерно четверть всех случаев и смертей в мире. Бразилия занимает второе место по количеству зарегистрированных случаев заболевания - более 12 млн случаев инфицирования. Индия, Франция, Россия, являются странами с наибольшим количеством случаев заболевания после Бразилии.

Данные по заболеваемости и летальности в мире представлены на интерактивной платформе Университета Джона Хопкинса на рис. 1 (на 08.04.2021 — данные обновляются ежедневно) [1].

lobe: neers

2 890 842

Ср Саз

ШЕ

France Russia

United Kingdom

192 mult 4 motes A елук,

Рис. 1. Данные по заболеваемости и летальности от COVID-19 по всему миру (на 08.04.2021)

По данным института Джона Хопкинса в Кыргызской Республике на 08.04.2021 зафиксировано 89 660 случаев заболеваемости COVID-19 и 1516 случаев летальности.

Данные, представленные в клиническом руководстве основаны на лучших имеющихся в настоящее время фактических данных, но при этом это быстро развивающаяся ситуация, фактические данные появляются почти еженедельно, и некоторые рекомендации обновляются и основываются по мере появления новых данных обсервационных ретроспективных исследований, а также на результатах рандомизированных контролируемых исследований, данных систематического обзора, мета-анализов и адаптированных клинических рекомендациях из международных клинических руководствах.

Данное клиническое руководство разработано на основе адаптации международных клинических руководств высокого методологического качества Best Practice BMJ, NICE, WHO,. SIGN, при отсутствии ответов на отдельные вопросы использовали систематизированные данные базы UpToDate, опыта работы и наблюдений в период пандемии в стране, путем принятия согласованного решения для формирования ключевых рекомендаций для внедрения в клиническую практику.

Состав рабочей мультидисциплинарной группы по созданию руководства

Для обновления и своевременного пересмотра клинического руководства по диагностике, лечению и ведению COVID-19 на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа из специалистов разного профиля. Это было обусловлено следующими причинами:

e COVID-19 является инфекционным заболеванием, вспышка переросла в пандемию: охватившую многие страны мира.

» Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19.

» Создание мультидисциплинарной группы позволило исключить конфликт интересов разработчиков.

Организационная работа Рахматулаев Ж.М. — Заместитель министра здравоохранения КР (председатель рабочей группы) Жусупбекова Н.Э. — Начальник УОМПиЛП (заместитель председателя рабочей

группы)

Ибраева Н.С. главный специалист УОМПиЛП M3 KP

Джакубекова А.У. K.M.H., доцент, главный специалист по лекарственной политике УОМПиЛПИ МЗ KP

Ответственные за клиническое содержание по стационарному ведению тяжелой степени COVID-19

Кутманова А.З. д.м.н., профессор, главный внештатный инфекционист МЗ КР Зурдинова А.А. д.м.н., профессор, главный клинический фармаколог МЗ КР Сооронбаев Т.М. д.м.н., профессор, главный внештатный пульмонолог МЗ КР

Ответственные за клиническое содержание по реанимационным вмешательствам при COVID-19

Жузумалиева К.С. главный внештатный анестезиолог и реаниматолог МЗ КР

Молдотаптова А.К. зав. каф. анестезиологии и реаниматологии КГМИПиПК имени

С.Б. Даниярова, к.м.н.

Шукурова В.К. зав. каф. педиатрии с курсом детской анестезиологии и

реанимации КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова, к.м.н.

Ответственные за клиническое содержание по ведению COVID-19 при сопутствующих заболеваниях

Сарыбаев А.Ш. д.м.н., профессор, директор НЦКиТ им. М.М. Миррахимова Кутманова А.З. д.м.н., профессор, главный внештатный инфекционист МЗ КР Султаналиева Р.Б. д.м.н., профессор кафедрой терапии №1 КРСУ, зав.

профессорским курсом эндокринологии КГМИПиПК имени

С.Б. Даниярова

Айыпова Д.А. зав. отделением нефрологии НЦКиТ им. М.М. Миррахимова

Омурзакова Н.А. зам.директора по науке НЦКиТ им. М.М. Миррахимова, K.M.H., ревматолог

Сооронбаев Т.М. д.м.н., профессор, главный внештатный пульмонолог МЗ КР

Маадемилов М, врач-пульмонолог отделения пульмонологии НЦКиТ им. М.М. Миррахимова

Байсекеев Т. зав. отделением сосудистой хирургии НГ при МЗ КР

Ответственные за клиническое содержание по COVID-19 у детей и

новорожденных

Кабаева Д.Дж. заведующая отделением острой респираторной патологии НЦОМИД, к.м.н.., с.н.с.

Нажимидинова Г.Т. доцент кафедры педиатрии акушерства и гинекологии МВШМ МУК, к.м.н.

Нышанбаев М.Т. Врач- клинический фармаколог НЦОМиД

Ответственные за клиническое содержание по ведению COVID-19 при беременности, родах и в послеродовом периоде

Аскеров А.А. Президент Кыргызской ассоциации акушер-гинекологов и’ неонатологов, профессор, д.м.н. Кибец Е.Н. зав.каф. акушерства и гинекологии КГМИПиПК имени С.Б.

Даниярова, к.м.н., доцент

Ответственные за клиническое содержание по амбулаторному ведению

COVID-19 Омурова Ж.Н. зав. каф. семейной медицины КГМИПиПК имени С.Б, Даниярова, к.м.н. Суранова Г.Ж. доцент каф. пропедтерапии и семейной медицины МВШМ МУК, к.м.н. Зурдинова А.А. д.м.н., профессор, главный клинический фармаколог M3 КР

Ответственные за клиническое содержание по постковидному синдрому и

реабилитации Сооронбаев Т.М. д.м.н., профессор, главный внештатный пульмонолог МЗ КР Маадемилов М. врач-пульмонолог отделения пульмонологии НЦКиТ им. М.М. Миррахимова

Ответственные за клиническое содержание по оказанию паллиативной помощи Сабырбекова Т. ОФ «Эргене»

Ответственные за клиническое содержание по туберкулезу

Токтогонова А.А. зам.директора НЦФ по науке Абдрахманова Э.Д. руководитель отдела информатики и эпидемиологии НЦФ Чолурова Р. технический директор USAID Cure Tuberculosis Project in КК,

Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и обновление ключевы рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клиническог содержания обновленного руководства.

Ответственные за методологическое качество руководства

Зурдинова А.А. д.м.н., профессор, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР, специалист по ДМ

Шараева А.Т. доцент каф. базисной и клинической фармакологии КРСУ, к.м.н.., эксперт-методолог

Барыктабасова Б.К. независимый эксперт-методолог, специалист по ДМ, к.м.н.

Ответственные исполнители осуществляли систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую оценку найденных руководств,

методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства. Также была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в условиях клинической практики организаций КР согласно инструмента AGREE II.

Медицинские консультанты по разделам руководства:

Раимжанов А.Р.

Джакыпбаев О.А.

Джанузакова Н.Э.

академик НАН КР, заслуженный деятель науки КР, д.м.н., профессор, гематолог

K.M.H., доцент кафедры госпитальной терапии, профпатологии с курсом гематологии КГМА им. И.К. Ахунбаева, зав.отделением взрослой гематологии НЦОГ МЗ КР начальник отдела ФОМС, к.м.н.

Пахман В.Г. начальник Республиканского патологоанатимического бюро

Сагымбаев М.А. д.м.н., профессор, директор КНИИКиВЛ

Мукеева С.Т. руководитель АГСВиМС

Шоонаева Н.Д. зав.каф. КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова ФУВ «Акушерства гинекологии и репродуктологии», д.м.н., профессор

Арунов Ж. С. врач анестезиолог-реаниматолог КРД№? по интенсивной

Маматова К.Т. Маймерова Г.Ш. Саатова Г.М.

помощи в реанимации заместитель директор ЦРЗи МТ МЗ КР, к.м.н., доцент заместитель директора по науке НЦОМид, д.м.н.., с.н.с.

зав. отделением кардиоревматологии НЦОМиД, д.м.н., профессор

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающие в повседневной практике сопутствующие заболевания и острые осложнения, которые могут встречаться при COVID-19. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить применимость отдельных рекомендаций в реальной медицинской практике, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения стационарного уровня Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком. ответственным за ведение протоколов был Мадемилов М. (врач-пульмонолог отделения пульмонологии НЦКиТ им. М.М. Миррахимова).

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по обновлению 6-й версии клинического руководства, на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 22 ноября 2021 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики COVID-19.

Процесс утверждения клинического руководства Приказом МЗ КР №16 от 13.01.2022 была утверждена 6-я версия клинического руководства.

25 ноября 2021 года проведено совещание мультидисциплинарной рабочей группы по обсуждению пересмотра клинического содержания 5-й версии клинического руководства и внесению изменений и дополнений при необходимости, и в последующем компановки окончательной 6-й версии клинического руководства.

12 января 2022 года было завершено финальное обсуждение с членами МДРГ (онлайн) по обновленным рекомендациям при COVID-19, и принято решение подать окончательную скомпонованную версию на утверждение. Следует отметить, что членами МДРГ было принято решение не изменять существенно основное содержание 5 версии руководства, а в 6-ю версию включить дополненные и переработанные разделы по постковидному синдрому и реабилитации больных COVID-19.

Процесс апробации клинического руководства

Поскольку в 6 версии сохраняется основные содержание 5 версии клинического руководства по COVID-19, актуальным представляется процесс апробации по 5 версии клинического руководства, согласно которому в течение 2021 г. были апробированы разработанные блок-схемы и чек-листы в процессе обучения членов мультидисциплинарной группы по COVID-19 и медицинских работников в регионах КР.

От непосредственных пользователей были получены отзывы для улучшения формата представления ключевых рекомендаций, удобству применения и возможности использования ключевых рекомендаций на местах в виде кратких блок-схем и чек-листов.

Внешняя оценка клинического руководства

Бримкулов Н.Н. д.м.н., профессор, зав. каф. семейной — медицины последипломного образования КГМА им. И.К. Ахунбаева Узакбаева А.З. зам.главного врача РКИБ

Рецензенты проводили независимую оценку обновленного руководства по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по ситуации COVID-19 с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с пандемией COVID-19 и актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире разработано и обновлено болышое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных диагностике, лечению и веденик COVID-19.

Рабочей мультидисциплинарной группой было принято решение об обновлении клинического руководства по диагностике, лечению и ведению COVID-19 путем адаптирования уже разработанных международных клинических руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО COVID-19

Поиск клинических руководств по COVID-19 осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Страна и название ресурса Интернет-адрес Международная ассоциация Всемирная организация Www.who.int

здравоохранения (World Health Organization, WHO)

UpToDate https://www.uptodate.com/home/covid-19-access

Европейское респираторное https://www.ersnet.org/covid-19-guidelines-аndобщество (много ссылок на recommendations-directory различные руководства разных

стран) Guidelines International Network (G- www.g-i-n.net I-N)

Америка Medscape https://emedicine.medscape.com/article/2500114-

uidelines National Institute of Health (NIH) https://covid1 9treatmentguidelines.nih.gov/ Австралия

New South Wells (NSW) https://www.health.nsw.gov.au/Infectious/covid- Government, Australia 19/communities-of-practice/Pages/clinical-guidance-andresources.aspx

Communicable Disease Network https://www1.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/ Australia Content/7A8654A8CB144F5FCA2584F8001F91E2/$File /COVID-19-SoNG-v2.10.pdf

The Royal Children’s Hospital https://www.rch.org.au/clinicalguide/about_rch_cpgs/Oth Melbourne er_resources/

Великобритания

National Institute for Clinical https://www.nice.org.uk/covid-19 Excellence (NICE)

ВМ? Best Practice https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168

SIGN www.sign.ac.uk Guidelines https://www.guidelines.co.uk/?adredir=1 По лекарственным средствам The Global Drug Database www.globaldrugdatabase.com www.drugs.com Patient safety https://www.patientsafety.today/materialy ФармаСОУШ РМАНПО https://rmapo.ru/pharmacovid.html

Найденные клинические руководства были оценены мультидисциплинарной рабочей группой.

Критерии включения/исключения

В связи с тем, что 25 ноября 2021 года рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было обновить и объеденить по клиническому руководству, в качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были обновлены с применением подходов доказательной медицины за последний месяцы ноябрь-декабрь 2021 года и посвящены ведению, диагностике и лечению COVID-19 и сопутствующих состояний для всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено обновленных 11 клинических руководств по диагностике, лечению и ведению COVID-19, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств). За основу для адаптации были приняты руководства BMJ Best Practice и WHO, при отсутствии отдельных рекомендаций взяты рекомендации с руководств NICE, SIGN.

Характеристика отобранных клинических рекомендаций по COVID-19

№ Название руководства Ка- Но- Приме- Варианты чество визна нимость действий 1 Coronavirus disease 2019 + + + Взята за основу при (COVID-19) BMJ Best разработке, Practice, 04.02.2021 [2] рекомендации по диагностике, лечению, профилактике. Руководство переведено на русский язык при поддержке АБР. 2 COVID-19: Clinical + + + Рекомендации по management, WHO, 25.01.2021 классификации, [3] МКБ-10, ведение, постковидный синдром, лечение 3 COVID-19 rapid guideline: + + + Рекомендации по managing the long-term effects лечению of COVID-19, NICE, пневмонии

18.12.2020 [4]

4 СОУШ-19 тара guideline: Рекомендации reducing the risk of venous диагностике, thromboembolism in over 16s оценка тяжести и with COVID-19, NICE, ведению COVID-19

20.11.2021 [5]

5 COVID-19 тара guideline: Рекомендации по critical care in adults, NICE, диагностике, update 12.02.2021 [6] ведению пациентов

в крайне тяжелой степени COVID-19

6 СОУШ-19 тара guideline: Рекомендации по antibiotics for pneumonia in применению adults їп hospital, NICE, антибиотиков на

09.10.2020 [7] стационарном

уровне при COVID-

7 Assessment of COVID-19 in Рекомендации по primary care, SIGN, 3 диагностике, February, 2021 [8] сортировке,

ведению пациентов с COVID-19 на амбулаторном уровне

8 Managing the long-term effects Рекомендации по of COVID-19, SIGN, ведению и лечению

18.12.2020 [9] при длительно

протекающем COVID-19

9 COVID-19 position statement: Рекомендации по The prevention and management применению of thromboembolism in антикоагулянтов и hospitalised patients with фибринолитиков COVID-19-related disease, при COVID-19 SIGN, 20.07.2020 [10]

10 Guideline: Management of Алгоритмы Multisystem Inflammatory диагностики, Syndrome in Children, лечения и ведения INPATIENT, 11.12.2020 [11] мультисистемного

воспалительного

синдрома у детей

Clinical Guidance for Pediatric Patients with Multisystem Inflammatory Syndrome їп Children (MIS-C) Associated with SARS-CoV-2 and Hyperinflammation in COVID-

19. Version 1., 17.06.2020 [12]

Рекомендации по диагностике мультисистемного воспалительного синдрома у детей

Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических рекомендаций по COVID-19 при сопутствующих состояниях

В результате проведённого поиска было найдено обновленных 9 клинических руководств по лечению и ведению COVID-19 при сопутствующих состояниях, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл.

№ Название руководства Ка- Но- Приме- Варианты

чество визна нимость действий

1 Management of coexisting + + + Рекомендации по conditions in the context of ведению COVID-19, BMJ Best Practice, сопутствующих

07.10.2020 [13] состояний при

COVID-19

2 |COVID-19 rapid guideline: + +/- + Рекомендации по arranging planned саге in планированию hospitals and diagnostic лабораторной services, NICE, 27.07.2020 [14] диагностики

3 COVID-19 rapid guideline: + +/- + Рекомендации по chronic kidney disease, NICE, ведению пациентов

15.05.2020 [15] с COVID при ХБИ

4 СОУШ-19 тара guideline: + +/- + Рекомендации по community-based care of ведению пациентов patients with chronic obstructive с COVID при ХОБЛ pulmonary disease (COPD),

NICE, 09.04.2020 [16]

5 COVID-19 rapid guideline: + +/- + Рекомендации по rheumatological autoimmune, ведению пациентов inflammatory апа metabolic с COVID при Бопе disorders, NICE, коллагенозах

02.07.2020 [17]

6 СОУШ-19 rapid guideline: + +/- +/- Рекомендации по зеуеге asthma, NICE, ведению пациентов

03.04.2020 [18] с COVID при

тяжелой астме

7 Antithrombotic Therapy їп + + +/- Рекомендации по Patients With COVID-19, МН, ведению и

11.02.2021 [19] профилактике

ВТЭО при COVID-

8 COVID-19 position statement: + + + Рекомендации по Maternal critical care provision ведению SIGN, 25.11.2020 [20] беременных при

COVID-19 9 Definitions of patients at high + + +/- Рекомендации по

risk of COVID-19 infection, for shielding lung disease, SIGN,

30.04.2020 [21]

ведению пациентов с легочными заболеваниями при COVID-19

Предпочтение для пересмотра 6-й версии руководства основывались на вебсайте BMJ Best Practice, WHO, SIGN, NICE, Guidelines.co.uk. По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по диагностике, лечению и ведению COVID-19 и сопутствующих состояний, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

В связи с тем, что на сегодняшний день появились отдельные доказательства по различным вмешательствам (диагностике, лечению и ведению) COVID-19, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода Делфи).

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки.

В клиническом руководстве приведены также таблицы по оценке факторов риска, их значимости по цветам.

НЫ Риск отсутствует Желтый. Низкий риск, но требует внимания Средний- риск, соблюдать предостороженность

Высокий риск, требует особого внимания и неотложных мероприятий по госпитализации и назначению отдельных вмешательств

Данное клиническое руководство (6-я версия) дополнено краткими блок-схемами для амбулаторного и стационарного уровней здравоохранения (Приложения 10, 11, 12, 13, 14, 15).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РУКОВОДСТВА

Цель: Повышение знаний, умений и навыков врачей/медицинских работников всех

специальностей в оказании качественной квалифицированной медицинской помощи больным с COVID-19 и сопутствующими состояниями на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики (КР) с учетом имеющихся доказательств.

1.

Задачи: Внедрение в практику единых научно-обоснованных клинико-лабораторных критериев диагностики COVID-19 и сопутствующих состояний на всех уровнях организаций здравоохранения КР. Внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов в лечении и ведении COVID-19 и сопутствующих состояний на всех уровнях здравоохранения КР. . Применение единого алгоритма действий на всех уровнях оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 и сопутствующих состояний для: » своевременной диагностики заболевания; » правильного квалифицированного ведения и лечения болезни в зависимости от формы (острый, длительный COVID-19 и постковидный синдром). Снижение риска развития и прогрессирования осложнений у пациентов с COVID-19 и сопутствующих состояниях.

Целевая группа руководства

Клиническое руководство рекомендуется использовать для оказания

квалифицированной качественной помощи пациентам с COVID-19 и сопутствующими состояниями. ы

Клиническое руководство разработано для медицинских работников всех уровней

ОЗ КР, принимающих участие в ведении, диагностике, лечении и реабилитации пациентов с COVID-19.

Ожидаемые результаты применения клинического руководства: Улучшение качества диагностики будет способствовать своевременному выявлению, следовательно, лечению COVID-19 и сопутствующих состояний; Рациональное лечение и реабилитация COVID-19 будут способствовать сокращению осложнений и летальности, снижению материальных и иных затрат у больного и государства.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ 2019 (COVID-19) — инфекционно-опосредованное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV-2, протекающее в различных вариантах (от бессимптомного носительства вируса до терминальных состояний), характеризующееся развитием клинической картины не только острой респираторной инфекции, но и поражением легких, нервной системы, включая структуры головного мозга, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндокринных органов, органов репродуктивной системы, кожи, интоксикацией, ДВС-синдромом подострого течения и полиорганной недостаточностью [26].

Классификация по МКБ-10:

007.1. Коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная лабораторно)

007.2. Коронавирусная инфекция COVID-19 (не подтвержденная лабораторно)

720.8 Контакт с больным коронавирусной инфекцией COVID-19

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ [2-14] Взрослые

* В Китае в 87% подтвержденных случаев, пациенты были в возрасте 30—79 лет, 3% составили возрастную группу 80 лет и старше, приблизительно 51% случаев были мужчинами.

. В Италии средний возраст больных и частота распространенности сопутствующих заболеваний были выше по сравнению с Китаем. «* В Великобритании в проспективном обсервационном когортном исследовании более 20 000 госпитализированных пациентов средний возраст составил 73 года и 60% представляли мужчины. e В США пожилые пациенты (в возрасте >65 лет) составляли 31% всех случаев, в 45% госпитализаций в стационары, 53% случаев пребывали в отделениях интенсивной терапии и 80% случаев летальных исходов, причем самая высокая частота неблагоприятных исходов наблюдалась у пациентов в возрасте >85 лет. С октября по декабрь 2020 года количество случаев заболевания детей, подростков и молодых людей увеличилось; однако частота госпитализаций в стационары и в отделения интенсивной терапии, и смертность для этих групп остаются низкими (2,5%, 0,8% и <0,1% соответственно, согласно имеющимся данным). Дети e Согласно имеющимся данным, у детей отмечают меньшую восприимчивость к инфекции, по сравнению со взрослыми, при этом отношение шансов инфицирования составляет 0,56 по сравнению со взрослыми. У подростков и у взрослых отмечают аналогичную восприимчивость. e Средний возраст заболевших детей составляет 6,5 года. Например, в Китае диагностцировано 2,1% инфицированных детей (средний возраст 7 лет), Италии - 1,2% (средний возраст 4—5 лет, выше среди мальчиков), Испании — 0,8% (средний возраст 3 года). В Великобритании проспективное обсервационное когортное исследование показало, что в настоящее время дети и подростки составляют 0,9% всех госпитализированных пациентов, средний возраст детей составил 4,6 года, 56% были мужского пола, 35% больных были младше 12 месяцев, у 42% отмечали, по крайней мере, одно сопутствующее заболевание. « В США ретроспективное когортное исследование более 135 000 детей выявило, что средний возраст инфицированных детей составлял 8,8 года, и 53% — мужского пола. e Во всем мире уровень летальности среди детей выше, по-видимому, в странах с низким и средним уровнем доходов, чем в странах с высоким уровнем доходов. ¢ Большинство случаев заболевания y детей приходится на семейные группы или детей, имевших в анамнезе тесные контакты с инфицированным пациентом.

Беременность

« Вметаанализе свыше 2500 беременных женщин с подтвержденным COVID-19 в третьем триместре были 73,9% женщин; 38,2% страдали ожирением; 32,5% имели сопутствующие заболевания.

В Великобритании, согласно оценкам, с подтвержденной SARS-CoV-2 инфекцией частота госпитализаций беременных составляет 4,9 на 1000 матерей. Большинство женщин были во втором или третьем триместре. Среди этих пациенток 41% были в возрасте 35 лет и старше, 69% имели избыточный вес или ожирение, у 34% были сопутствующие заболевания. ‘ e ВСША были зарегистрированы 6191 1-случаев заболевания у беременных женщин около 400 000 женщин в возрасте 15—44 лет с симптомами заболевания (по состоянию на 25 января 2021 года), 10604 случая госпитализации и 74 смерти.

Работники сферы здравоохранения

› Частота инфицирования медицинских работников варьировала от 0 до 49,6% (по данным полимеразной цепной реакции), а распространенность серопозитивности по SARS-CoV-2 — от 1,6 до 31,6%. Широкий диапазон этого показателя, вероятно, связан с различиями в условиях работы, воздействии и. темпах передачи вируса в сообществе, наличии симптомов, использовании мер инфекционного контроля и других факторах.

e В систематическом обзоре и метаанализе представлены приблизительно 130 000, работников сферы здравоохранения, их расчетная общая серопревалентность антител к SARS-CoV-2 составляла 8,7%, причем большую серопревалентность отмечали в Северной Америке (12,7%), по сравнению с Европой (8,5%), Африкой (8,2%) и Азией (4%). Факторами риска серопозитивности выступали мужской пол, работа в отделении COVID- 19; работа с пациентами; а также работа на этапе первичной медицинской помощи. Приблизительно 14% случаев, зарегистрированных ВОЗ, приходится на работников здравоохранения (2-35%).

» Большинство медработников с COVID-19 сообщили о контакте в пределах учреждений здравоохранения. В США в исследовании более 9000 случаев у медработников 55% имели контакт только в пределах учреждений здравоохранения, 27% — только дома, 13% — только в общественных местах, а 5% — более чем в одной из перечисленных сред.

Наиболее часто среди медицинских работников инфицировались медсестры. Тяжелое. течение заболевания отмечено у 5% работников здравоохранения и 0,5% летальности. Частота тяжелого или критического состояния и смертность среди медработников были ниже, чем среди всех пациентов.

Согласно одному шотландскому исследованию, вероятность госпитализации медицинских работников, контактирующих с пациентами, в 3 раза выше, чем у работников, не контактирующих с пациентами. В том же исследовании было обнаружено, что 17% случаев госпитализации приходится на работников здравоохранения и членов их семей.

« Анализ данных о госпитализации из 13 учреждений в США показал, что 6% госпитализированных взрослых были` медицинскими работниками, и 36% из них выполняли обязанности медсестер. Около 90% госпитализированных медработников имели по крайней мере одно фоновое заболевание, наиболее распространенными из которых были ожирение, гипертоническая болезнь и диабет ;

ФАКТОРЫ РИСКА [2-14]

Сильные факторы риска: « Контакт с вероятным или подтвержденным случаем; » Проживание/работа/путенествие в места с высоким риском передачи; e Пожилой возраст;

e Мужской пол;

e Проживание в учреждениях длительного ухода;

« Наличие сопутствующих — заболеваний: сердечно-сосудистые — заболевания, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, ХОБЛ, астма средней и тяжелой степени, ХБП, онкологические заболевания, серповидноклеточная анемия, цереброваскулярные заболевания, деменция, хроническое заболевание печени, иммуносупрессия;

Беременность (повышенный индекс массы тела);

Курение;

» Состояние после транплантации;

e Дети с определенными заболеваниями (ожирение, диабет, астма и хронические заболевания легких, иммуносупрессия, серповидноклеточная анемия и хроническое болень почек, синдром Дауна).

Слабые факторы риска:

e Дефицит витамина О (определенный в сыворотке крови);

Применение ингибиторов протонной помпы;

e Аутоимунное заболевание (длительный прием ГКС, комбинированная DMARDs терапия, прием тиопуринов, аминосалицилатов);

e ВИЧ-инфекция;

e Дислипидемия;

» Группа крови A (II), В (Ш);

e Дисбиоз кишечника;

e Факторы окружающей среды.

ЭТИОЛОГИЯ [2-14]

Новые варианты ЗАВ $-СоУ-2

Все вирусы, в том числе SARS-CoV-2, со временем подвергаются мутации.

По состоянию на 8 января 2021 года Британский консорциум геномики COVID-19 (COG- UK) секвенировал свыше 170 000 вариантов вируса. COG-UK собирает образцы SARS- CoV-2 у заболевших по всей Великобритании и составляет отчеты об охвате секвенирования и о мутациях.

Ниже представлены наиболее значимые варианты SARS-CoV-2, вызывающие обеспокоенность.

e VOC 202012/01 (линия В.1.1.7): впервые обнаружен в Кенте, Юго-Восточная Англия, в сентябре 2020 года. Информация передана во Всемирную организацию здравоохранения в декабре 2020 года, происхождение неизвестно. В настоящее время это доминирующий вариант в Великобритании. Этот вариант зарегистрирован не менее чем в 50 других странах, в числе которых США, Канада, Австралия, Дания, Италия, Исландия и Нидерланды. Сообщают, что частота повторного инфицирования будет выше, если у нулевого пациента обнаружен именно этот вариант. Сообщаемый уровень повторного инфицирования во всех регионах и возрастных группах составляет 10% у людей, не имеющих варианта, и от 10 до 13% у людей с вариантом (по данным с 30 ноября 2020 года по 10 января 2021 года). Расчетная частота повторного инфицирования Ha 10-55% выше, чем у вирусов дикого типа для большинства регионов и возрастных групп. Существует вероятность того, что инфицирование этим вариантом связано с повышенным риском тяжести заболевания и смерти по сравнению с другими вариантами; впрочем, это заключение основано на предварительных данных с важными ограничениями (такими как небольшое количество людей и условия), и к настоящему времени не подтверждено. Для: более полного понимания эффекта этого варианта необходимы дальнейшие исследования.

УОС 202012/02 (B.1.351 lineage; 20C/501Y.V2): впервые обнаружен в Бухте Нельсона Манделы, Южная Африка, в октябре 2020 года. Этот вариант зафиксирован по крайней мере еще в четырех других странах. Его мутации белка шиповидного отростка аналогичны таковым VOC 202012/01. Секвенирование показало, что мутация №01 У, зафиксированная в Великобритании и Южной Африке, имеет независимое происхождение. В настоящее время неизвестно, влияет ли этот вариант на передачу заболевания или его тяжесть, а также на смертность. Для более полного понимания эффекта этого варианта необходимы дальнейшие исследования.

e VOC 202101102 (линия В.1.1.28.1 или P.1; 203/501У.УЗ): впервые обнаружен в Японии у четырех путешественников из Бразилии. Вариант содержит три мутации в домене, связывающем рецептор белка шиповидного отростка, которые могут влиять на его контагиозность и антигенный профиль. Для более полного понимания эффекта этого варианта необходимы дальнейшие исследования.

e Линия В.1.1.207: две последовательности были впервые обнаружены в Нигерии, впрочем, место появления первого варианта неизвестно. Эти последовательности имеют одну общую с линией В.1.1.7 несинонимичную мутацию спайкового белка, однако не имеют каких-либо других уникальных мутаций линии В.1.1.7. В настоящее время неизвестно, влияет ли этот вариант на передачу заболевания либо его тяжесть. у

* Вариант кластера 5: обнаружен у жителей Дании и ассоциируется с передачей заболевания от выращиваемых норок. Клинические последствия, обусловленные этим новым вариантом, в настоящее время не изучены; впрочем, отмечали мутации спайкового белка. С 20 ноября 2020 года в Дании не было зарегистрировано новых случаев заражения людей вариантом кластера 5, и этот вариант больше не циркулирует среди людей. Все норки на норковых фермах, где было зафиксировано заражение, и фермах в пределах обозначенной зоны, были забиты. Случаи SARS-CoV-2 среди выращиваемых норок зафиксированы в семи других странах (Литва, Греция, Испания, Италия, Нидерланды,

Швеция и США).

e В глобальном исследовании свыше 12 000 мутаций вируса SARS-CoV-2 (в которое не вошли указанные варианты) не были получены данные о TOM, что какой-либо из выявленных вариантов SARS-CoV-2 ассоциируется с повышенной трансмиссивностью.

* Дельта (линия В.1.617.2) - эта линия была впервые идентифицирована в Индии в декабре 2020 года и была наиболее распространенным вариантом во всем мире до появления варианта Омикрон. Вариант Дельта имеет высокую степень передачи, в большей степени, чем альфа (В.1.1.7), который был более заразен, чем ранее циркулировавшие линии SARS-CoV-2. Основной механизм повышенной трансмиссивности неясен.

* Омикрон (линия В.1.1.529) — этот вариант был впервые зарегистрирован в Ботсване, а вскоре после этого — в Южной Африке в ноябре 2021 года. В Южной Африке он был связан с ростом региональных инфекций и был быстро идентифицирован во многих других странах, где это также было связано с. резким увеличением числа зарегистрированных инфекций. По состоянию на конец декабря 2021 г. на Омикрон приходилось болыпинство новых инфекций в США. Этот вариант содержит более 30 мутаций в шиповидном белке, включая мутации, которые были обнаружены в других рассматриваемых вариантах и которые были связаны с повышенной трансмиссивностью и пониженной восприимчивостью к нейтрализующим антителам (включая терапевтические моноклональные антитела). Появляющиеся данные о клиническом воздействии Омикрона являются предварительными и ограниченными, но предполагают, что Омикрон имеет преимущество репликации по сравнению с вариантом Дельта и в большей степени избегает гуморального иммунитета, вызванного инфекцией и вакциной, чем предыдущие варианты.

Омикрон, по-видимому, связан с менее тяжелым заболеванием, чем другие варианты.

Происхождение вируса

» Большинство пациентов, изначально пострадавших во время вспышки, сообщали о связи с Южно-Китайским рынком морепродуктов Хуанань, что указывает на зоонозное происхождение вируса. Первоначальная оценка динамики заражения первых 425 подтвержденных случаев показала, что 55% случаев до 1 января 2020 года были связаны с рынком, тогда как после этого дня с рынком были связаны только 8,6% случаев. Это указывает на то, что с середины декабря 2019 года произошло заражение тесно контактировавших с больными. « В некоторых исследованиях было предположение, что SARS-CoV-2 может быть рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучей мыши и коронавирусом неизвестного происхождения. Ящеровые и норки рассматривают как возможных промежуточных хозяев. Впрочем, в настоящее время доказательные данные, демонстрирующие возможный способ передачи от летучих мышей человеку через один или несколько промежуточных видов животных, отсутствуют. Для определения происхождения SARS-CoV-2 необходимы дальнейшие исследования.

Динамика передачи инфекции [2] e Преобладающим способом распространения вируса является воздушно-капельная передача, при которой основными факторами риска являются близкое расстояние и вентиляция. Имеющиеся доказательства свидетельствуют, что передача от человека к человеку в основном происходит из-за прямого, косвенного или тесного контакта с инфицированным человеком через слюну и дыхательные выделения при кашле, чихании. разговоре или пении.

* Вбольницах воздушно-капельная передача может возникать в ходе процедур, во время которых генерируется аэрозоль. Также, согласно некоторым сообщениям о вспышках, в определенных обстоятельствах аэрозольная передача возможна во внебольничных условиях; однако в этих сообщениях речь идет о скоплении людей в закрытых помещениях с плохой вентиляцией, где инфицированный человек может тяжело дышать (например, рестораны, репетиции хора, залы для фитнеса). Подробные расследования этих кластеров свидетельствуют о том, что в этих случаях также можно объяснить передачу воздушнокапельным путем или через контакт с инфицированной поверхностью предметов. Несмотря на то, что воздух вблизи и на расстоянии от пациентов часто содержал РНК SARS-CoV-2, жизнеспособный вирус в этих образцах выявляли редко.

e Возможна передача вследствие непосредственного контакта с поверхностями/предметами, однако в настоящее время убедительных доказательств этого способа передачи получено не было. В некоторых случаях предполагаемой передачи через контакт с поверхностями/предметами нельзя было полностью исключить воздушнокапельный путь передачи. Было обнаружено, что в экспериментальных условиях вирус более стабилен на пластике и нержавеющей стали (до 72 часов), по сравнению с медью (до 4 часов) и картоном (до 24 часов), однако это не отражает реальных условий. В учреждениях здравоохранения вирус широко распространяется через воздух и поверхности объектов как в общих палатах, так и в отделениях интенсивной терапии. Впрочем, при вирусологическом исследовании культура вируса из этих образцов не развивалась, что может указывать на нежизнеспособность РНК вируса. › Фекально-оральная передача возможна, однако данные в поддержку такого способа передачи ограничены. Совокупный уровень обнаружения РНК SARS-CoV-2 в фекалиях пациентов с COVID-19 составляет приблизительно 51%, при этом 64% образцов остаются положительными в течение в среднем 12,5 дия (максимум до 33 дней) после того, как образцы из дыхательных путей стали отрицательными. « Передача через другие жидкости организма (включая передачу половым путем или через кровь) зарегистрирована не была. Вирус был обнаружен в крови, биологических жидкостях организма (спинномозговой, перикардиальной, плевральной, слезной), моче, сперме, слюне, ткани глаза, в том числе роговице, конъюнктивальных выделениях, а также

в среднем ухе и сосцевидном отростке, однако наличие вируса или компонентов вируса не. означает инфицирующую способность.

« Вертикальная передача происходит редко, также были получены данные о передаче через плаценту. В целом 6,3% младенцев, рожденных от матерей с COVID-19, при рождении имели положительный результат на ЗАК $-СоУ-2. О передаче сообщалось как у недоношенных, так и у доношенных детей. Также существуют данные об антителах против SARS-CoV-2 среди младенцев, рожденных от матерей с COVID-19, у которых тест на SARS-CoV-2 отрицательный. Уровень инфицирования не является более высоким среди детей, рожденных через естественные родовые пути, находящихся на грудном вскармливании или которым разрешен контакт с матерью. В грудном молоке обнаружены фрагменты вируса; впрочем, репликационно-компетентный вирус не был обнаружен, это позволяет предположить, что передача через грудное молоко маловероятна. Вертикальная передача маловероятна при соблюдении надлежащих мер гигиены. e В одном систематическом обзоре нозокомиальную передачу отмечали у 44% пациентов; впрочем, этот обзор был ограничен серией случаев на раннем этапе вспышки в Ухане до принятия соответствующих мер профилактики и контроля инфекции. Внутрибольничные инфекции (которые определяют как выявленные более чем через 7 дней после госпитализации пациента) составляли приблизительно 17% инфекций в учреждениях Национальной службы здравоохранения Англии по состоянию на 26 октября 2020 года, ав некоторых регионах этот показатель достигает 25%. Исследования контактов медицинских работников с индексными случаями (без проведения процедур, генерирующих аэрозоль) показали, что нозокомиальная передача практически не происходит при условии применения контактных и капельных мер безопасности.

Динамика передачи и ее связь с симптомами

Передача вируса от больного с симптомами болезни

Заболевание передается, главным образом, воздушно-капельным путем и при тесном контакте с инфицированным пациентом с симптомами болезни. Передача инфекции зависит от инфицирующей дозы вируса, выделяемого больным (вирусная нагрузка наиболее высока непосредственно перед появлением симптомов и затем в течение первых 5—7 дней болезни), от типа и условий контакта, а также предпринимаемых мер профилактики и контроля.

Передача вируса от больного до развития симптомов болезни

« Передача возможна во время инкубационного периода, обычно в течение 1-3 дней до возникновения симптомов.

* В Китае передача вируса от больного до развития симптомов была зарегистрирована E-

12,6% случаев, в Сингапуре — в 6,4% случаев.

У людей без симптомов возможен инкубационный период или бессимптомное течение заболевания.

Бессимптомная передача инфекции

Отмечали случаи передачи инфекции от пациентов без симптомов (лабораторно подтвержденные случаи заболевания у пациентов с отсутсвием симптомов); впрочем, большинство данных основаны на информации, которая была получена из Китая на раннем этапе пандемии, имеющие ограничения из-за небольшого количества случаев, либо вероятность периода болезни до развития симптмов.

Согласно мнению ВОЗ, бессимптомные случаи не являются основной движущей силой общей динамики эпидемии. В многочисленных исследованиях не была подтверждена бессимптомная передача от носителей вируса SARS-CoV-2.

Общая доля людей, которые заражаются и остаются без симптомов в течение всего периода заболевания, согласно оценкам, составляет 17-33%.

Медицинские работники могут служить источником инфицирования с бессимптомной передачей. Приблизительно у 7,6% медицинских работников из стационарных отдедений

работавших с пациентами с COVID-19, результат теста на антитела к SARS-CoV-2 был положительным; и только 58% этих работников сообщали о симптомах.

Дети склонны переносить заболевание бессимптомно. Совокупная доля бессимптомных случаев у детей считается значительной (около 40%). Недавние исследования показали, что частота бессимптомной инфекции у детей была очень низкой (1% по сравнению с 9% у взрослых в одном исследовании и 0,6% по сравнению с 1,8% у взрослых в другом исследовании), что свидетельствует о том, что дети, вероятно, не являются движущей силой

пандемии.

Случаи очень быстрого распространения инфекции

e Были получены сообщения о случаях очень быстрого. распространения заболевания. Эти случаи связаны с бурным началом вспьиики и устойчивой передачей на более поздних стадиях.

» Среди зарегистрированных случаев быстрого распространения заболевания отмечены мероприятия в местах массового скопления людей — церковные/религиозные собрания, семейные или социальные церемонии, свадьбы, репетиции хоров, молодежные лагеря с ночевкой или выездные мероприятия в старшей школе, занятия фитнесом, развлекательные спортивные занятия в закрытых помещениях, бизнес-конференции, а также работа в коллцентрах. Также сообщалось о случаях очень быстрого распространения заболевания в учреждениях длительного ухода, в приютах для бездомных, в тюрьмах, центрах временного размещения нелегальных иммигрантов, на предприятиях по обработке мяса и птицы, а также на круизных лайнерах.

* Сообщалось о невысокой передаче инфекции в детских учреждениях, школах и университетах. Имеются высококачественные доказательства для количественной оценки степени передачи в школах или для ее сравнения с передачей в населенном пункте. Однако появляющиеся данные свидетельствуют о более низком общем уровне заражения учащихся (0,15%) по сравнению со школьным персоналом (0,7%).

« Однако причины, лежащие в основе очень быстрого распространения, часто являются многофакторными, и могут включать различные факторы, связанные с поведением, хозяином и окружающей средой.

Факторы передачи вируса [2] Иикубационный период Инкубационный период, по оценкам, составляет 1-14 дней с медианой 5-7 дней. Жизнеспособность вируса относительно непродолжительна; контагиозность достигает пика приблизительно за 1 день до появления симптомов и снижается в течение 7 дней. Инкубационный период у детей, в среднем, составляет 9,6 дня.

Репродуктивное число (Ro)

» Результаты исследований показали, что репродуктивное число, то есть количество лиц.. которых может заразить один инфицированный человек находится в диапазоне 2,2—3,3. Впрочем, отмечается значительное расхождение данных отдельных исследований, кроме того, показатель Ко варьирует в различных странах. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, средний оценочный результат в настоящее время составляет 2,5 (по состоянию на 10 сентября 2020 года).

Показатель Ко снижается, когда принимают санитарные меры (например, социальное дистанцирование).

Последовательный интервал [2]

Время от появления симптомов у первичного пациента до появления симптомов у пациента, инфицированного в цепи передачи, оценивают примерно в 5,45 дня (от 4,2 до 6,7 ДНЯ).

Частота повторного поражения [2]

e Частота повторного (вторичного) инфицирования — это доля людей, контактировавших с больным, имеющим первичный случай в результате чего развивается заболевание.

e Частота повторного инфицирования среди всех близких контактов составляет 7%. Этот показатель варьирует в зависимости от условий контакта (например, внутрисемейные контакты приводят к повторному заражению в 20%, участие в общественных мероприятиях

— в 6% и в медицинских учреждениях, транспорте и в местах работы и учебы — в 1%).

e Согласно оценкам другого систематического обзора и метаанализа, общий уровень, повторного инфицирования внутри семей составляет несколько меньше — 16,6%. Этот показатель выше в случае контакта с больным с симптомами болезни (18%) по сравнению с бессимптомными случаями (0,7%), и взрослые имеют более высокую восприимчивость к инфекции по сравнению с детьми. Причем, муж или жена в большей степени подвержены заражению по сравнению с другими членами семьи.

Частота повторного заражения увеличивается вместе с тяжестью клинического случая (то есть, от 0,3% при бессимптомных случаях до 6,2% при тяжелых/критических случаях), по данным исследования 3410 тесных контактов с 391-м клиническим случаем.

Частота повторного заражения у лиц. находящихся в близком контакте с больным до появления у него симптомов, оценивается, примерно, в 7% по сравнению 1% при контакте с бессимптомным случаем и 6% при контакте с симптоматическими формами.

У детей в возрасте <5 лет отмечали меньшую частоту повторного заражения, по сравнению с другими возрастными группами, а риск инфицирования был более высоким в этой группе, если источником инфекции являлсь мать ребенка. Показатель повторного заражения у детей в дошкольном учреждении либо школах составил 1,2%.

Частота повторного инфицирования для вариантов SARS-CoV-2 может отличаться.

Вирусная нагрузка [2]

e Вирусная нагрузка наиболее высока в верхних дыхательных путях (носоглотке и ротоглотке) на раннем этапе развития инфекции (обычно достигает пика на первой неделе заболевания), а затем она увеличивается в нижних дыхательных путях (мокрота).

После появления симптомов вирусная нагрузка снижается.

e У пациентов с тяжелой формой заболевания вирусная нагрузка выше, чем у пациентов с. легким течением.

e Вирусная нагрузка в верхних дыхательных путях сопоставима с клиническими симптомами и без симптомов; в большинстве исследований продемонстрирована более быстрая элиминация вируса у людей без симптомов по сравнению с манифестными формами.

Вирусовыделение [2]

Средняя длительность выделения вируса составила 17 дней в образцах из верхних дыхательных путей, 14,6 дня в образцах из нижних дыхательных путей, 17,2 дня в образцах кала и 16,6 дня в образцах сыворотки.

Максимальная длительность выделения вируса составила 83 дня в образцах из верхних дыхательных путей, 59 дней в образцах из нижних дыхательных путей, 126 дней в образцах кала и 60 дней в образцах сыворотки.

Через 9 и более дней после появления симптомов присутствие жизнеспособного вируса не обнаружено, несмотря на постоянно высокую вирусную нагрузку.

Период заразности значительно меньше, чем длительность определяемого вирусовыделения.

Жизнеспособный вирус не был выделен через 10 дней после появления симптомов у пациентов с легким или умеренным течением заболевания, через 20 дней после появления

симптомов у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием, несмотря на продолжение вирусовыделения.

e Длительность вирусовыделения была выше в случае с клиническими симптомами, по сравнению с бессимптомными, а также при тяжелой форме заболевания по сравнению с нетяжелым течением.

e Данные о динамике вирусовыделения у людей с бессимптомной инфекцией противоречивы. Нет убедительных доказательств того, что длительность вирусного распространения коррелирует с длительностью инфицирования.

Факторы, связанные с продолжительным выделением вируса, включают мужской пол, пожилой возраст, сопутствующую артериальную гипертензию, запоздалую по отношению к началу симптомов госпитализацию или тяжелую форму заболевания при поступлении, а также использование инвазивной искусственной вентиляции легких или кортикостероилдов, e Пациенты с ослабленным иммунитетом могут распространять инфекцию на протяжении, как минимум, 2-х месяцев.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ [2]

Рецептор ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ?)

e SARS-CoV-2 (коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома-2), вызывающий тяжелый острый респираторный синдром, у людей связывается с рецепторами АПФ», таким образом, патогенез заболевания схож с таковым тяжелого острого респираторного синдрома.

e Уникальная структурная особенность рецептор-связывающего домена гликопротеина шиповидных отростков ЗАК 5-Со\У-2 (который отвечает за проникновение вируса в клетки хозяина) обеспечивает потенциально более высокую аффинность связывания для АПФ; на поверхности клеток-хозяев по сравнению с SARS-CoV-1. У других ЗАК$-подобных коронавирусов нет места расщепления фуриноподобным веществом. Энергия связывания между спайковым белком и АПФ» из всех изученных видов была наибольшей у людей, а это указывает на то, что спайковый белок SARS-CoV-2 эволюционировал уникальным образом и теперь способен связываться с клетками человека, экспрессирующими АПФ», и инфицировать их.

e Данные о механизме действия других коронавирусов позволяют предположить, что SARS-CoV-2 может снижать количество рецепторов АПФ», что приводит к токсическому избыточному накоплению ангиотензина-П в плазме, что может вызывать острый респираторный дистресс-синдром и фульминантный миокардит.

e Исходя из анализа наборов данных секвенирования РНК с одной клетки, полученных из основных физиологических сред человека, более уязвимыми к инфекции SARS-CoV-2 органами, из-за их уровней экспрессии АПФ», считаются легкие, сердце, пищевод, почки, мочевой пузырь и подвздошная кишка. Это может объяснять внелегочные проявления, связанные с инфекцией. Экспрессия АПФ»; также была выявлена в диафрагме, что может привести к фиброзу диафрагмы и миопатии.

e Ниже экспрессия АПФ» в назальном эпителии детей возрастом <10 лет по сравнению со взрослыми может объяснить, почему COVID-19 менее распространен у детей однако необходимы дальнейшие исследования на эту тему.

Трансмембранная сериновая протеаза 2 (TMPRSS2)

e SARS-CoV-2 использует TMPRSS2 хозяина для 5-белкового праймера и слияния клеточных мембран вируса и хозяина. « Более высокая экспрессия TMPRSS2 была отмечена в назальном эпителии чернокожих людей, по сравнению с азиатами, латиноамериканцами, белыми и людьми смешанной расовой/этнической принадлежности, что может быть фактором, способствующим более высокому бремени инфекции у чернокожих людей.

Эндотелиальная дисфункция [2-14]

Существует гипотеза, что COVID-19 — это заболевание эндотелия. Похоже, что эндотелиопатия и активация тромбоцитов являются важными признаками COVID-19 у госпитализированных пациентов и вероятно она ассоциирована с коагулопатией, критическим заболеванием и смертью. » Рецептор вирусной адгезии — это рецептор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на эндотелиальных клетках, при этом вирусная репликация вызывает воспалительную клеточную инфильтрацию, апоптоз эндотелиальных клеток и микрососудистые протромботические эффекты. Недавние сообщения демонстрируют вирусные включения в эндотелиальных клетках и секвестрированную мононуклеарную и полиморфноядерную клеточную инфильтрацию, свидетельствующую об эндотелиальном апоптозе при посмертной инфекции COVID-19.

У пациентов сообщалось о гипервязкости. Известно, что он повреждает эндотелий и является известным фактором риска тромбоза. Потенциальная связь между гипервязкостью и тромботическими осложнениями требует дальнейших исследований.

Коагулопатия при COVID-19 [22]

При СОУПШ-19-ассоциированной коагулопатии наблюдается широкомасштабное воспаление и дисфункция эндотелиальных клеток, аномальная динамика кровотока и активированных тромбоцитов, высокие концентрации фактора Виллебранда, свободной клеточной ДНК, гистонов и вирусной РНК, которые в совокупности вызывают активацию фактора ХТ, генерацию тромбина и образование фибрина.

Начальная коагулопатия COVID-19 представлена заметным повышением О-димера и продуктов деградации фибрина/фибриногена, в то время как аномалии протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и количества тромбоцитов относительно редки в начальных проявлениях. Проявления коагулопатии характеризует до 55% госпитализированных пациентов с COVID-19. Коагулопатия чаще имеет протромботическую направленность.

Развитие СОУТП)-19-ассоциированной коагулопатии [2-14, 22, 23, 24] Изменение коагуляции - наличие этих изменений у больных с COVID-19 свидетельствует о гиперкоагуляции и согласуются с неконтролируемыми клиническими проявлениями с повышенным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Это состояние было названо некоторыми экспертами тромбовоспалительным процессом или СОУТО-19-ассоциированной коагулопатией (COVID-19-associated coagulopathy = САС). По-видимому, он отличается от диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), хотя и ДВС-синдром зарегистрирован у пациентов с серьезными нарушениями.

Патогенез представлен тремя взаимосвязанными между собой процессами, образующими порочный патологический круг: Цитопатическое повреждающее действием вируса на эндотелиальные клетки сосудов, которые несут на себе молекулы АПФ? и CD147, с которыми вирус получает возможность взаимодействия при разрушении аэро-гематического барьера и развивающейся виремии.

¢ «цитокиновый шторм», оказывающий повреждающее действие на эндотелий сосудов и обеспечивающий воспалительную реакцию с рекрутированием в очаг повреждения лейкоцитов, макрофагов, лимфоидных элементов и активацией свертывания крови («воспалительно-коагуляционного (тромботического) торнадо»). Генерализованная эндотелиопатия сопровождается выбросом высокомолекулярного фактора Виллебранда, стимулирующего активацию как плазменного, так и тромбоцитарного пути свертывания крови. Гиперэргическая иммунная реакция на SARS-CoV-2 у части больных, обусловливают бурное развитие иммунной воспалительной реакции, выраженного

синдрома системной воспалительной реакции, ДВС, с тяжелой альтерацией ткани легких в виде диффузного альвеолярного повреждения, поражением других органов и тканей, с развитием картины септического шока.

развитие системного васкулита с поражением сосудов мелкого и среднего калибра. Появление антифосфолипидных антител может модифицировать развивающийся ДВС- синдром. Не исключается также роль вирус-индуцированных аутоиммунных реакций. Цитокиновый шторм (цитокиновый каскад, гиперцитокинемия) -— это неконтролируемое воспаление, которое приводит к повреждению собственных тканей организма. В борьбе с вирусом иммунные клетки выделяют особые вещества — цитокины. Эте низкомолекулярные белки активированных клеток иммунной системы, которые обеспечивают межклеточные взаимодействия. К цитокинам, в частности, относятся интерфероны, интерлейкины, хемокины, факторы некроза опухоли и т. д. Эти белки действуют по эстафетному принципу: воздействие цитокина на клетку вызывает образование ею других цитокинов, если реакция иммунной системы очень бурная, возникает так называемый цитокиновый шторм: активированные иммунные клетки вырабатывают все новые и новые порции этих белков.

Важнейшим механизмом патогенеза COVID-19 является несбалансированный врожденный иммунитет. Внедрение коронавируса в организм и взаимодействие его с толл-подобными рецепторами индуцирует чрезмерную, неконтролируемую реакцию врожденного иммунитета с выбросом несбалансированного количества провоспалительных цитокинов, что носит название «цитокинового шторма», и вызывает повреждение тканей, включая легкие и сосуды. В сыворотке крови больных было выявлено повышение содержание провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-1В, ИЛ-18, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10, которые вырабатываются и регулируются различными клетками, включая CD8 и CD4 T- лимфоциты.

Наблюдаются значительное повышенные уровни О-димера, которые коррелируют с тяжестью заболевания; О-димер является продуктом распада (деградации) фибрина, что указывает на усиление образования тромбина и растворение фибрина плазмином. Тем не менее, высокие уровни О-димера часто встречаются у остро больных людей с рядом инфекционных и воспалительных заболеваний. Аналогично, антифосфолипидные антитела, которые могут продлевать активированное частичное время тромбопластина (АЧТВ), часто встречаются при вирусных инфекциях, но они часто являются временными и не всегда подразумевают повышенный риск тромбоза.

Лабораторные данные были охарактеризованы у пациентов с тяжелой пневмонией COVID- 19 (с интубацией), которые были оценены вместе со стандартным тестом на коагуляцию и другими анализами, включая фактор Виллебранда (У WF) и тромбоэластографию (ТЭГ):

Тест на коагуляцию

> Протромбиновое время (ПТВ) и АЧТВ нормальное или с тенденцией на укорочение времени;

> Количество тромбоцитов нормальное или повышенное (в среднем 348 000 / мкл);

> Увеличение фибриногена (в среднем 680 мг / дл; диапазон от 234 до 1344);

> Увеличение Р-димера (среднее значение 4877 нг / мл; диапазон от 1197 до 16,954).

e Другие показатели

> Увеличение активности фактора УШ (в среднем, 297 единиц / дл);

> Увеличение антигена фактора Вилебранда (в среднем 529; диапазон от 210 до 863), что соответствует повреждению эндотелия или сгущению;

> Незначительные изменения в природных антикоагулянтах: небольшое снижение уровня антитромбина Ш и свободного протеина $ и небольшое увеличение протеина С.

Результаты ТЭГ

> Время реакции (К) сокращается, что согласуется с увеличением раннего выброса тромбина;

> Время образования сгустка (К) сокращается, что соответствует увеличению образованиях фибрина;

> Максимальная амплитуда (МА) увеличилась, в соответствии с большей силой сгустка; > Снижение лизиса сгустка через 30 минут (LY30), что соответствует уменьшению фибринолиза.

Патолого-анатомическое исследование [2]

Дыхательная система: по данным патолого-анатомических исследований, у пациентов, которые умерли от дыхательной недостаточности, есть доказательства экссудативного диффузного альвеолярного поражения с массивным капиллярным застоем, который часто сопровождался микротромбами. Часто встречается формирование гиалиновых мембран и атипичная гиперплазия пневмоцитов. Была выявлена обструкция легочной артерии тромбами как на макроскопическом, так и на микроскопическом уровнях. Пациенты также имели признаки генерализованной тромботической микроангиопатии. Тяжелое эндотелиальное поражение связано с наличием внутриклеточного вируса, также было отмечено повреждение клеточных мембран. Также выявляли бронхопневмонию, тромбоэмболию легочной артерии, альвеолярные кровоизлияния и васкулит. Значительный рост новых кровеносных сосудов за счет инвагинационного ангиогенеза отличает легочную патологию при COVID-19 от тяжелой инфекции гриппа. У некоторых пациентов с тяжелым течением заболевания может развиться фиброзное поражение легких, для которого единственным вариантом лечения может быть трансплантация легких.

e Неврологические особенности: патогистологическое исследование образцов головного мозга показало гипоксические изменения, однако не выявило энцефалита или других специфических изменений головного мозга, обусловленных вирусом. Вирус в тканях головного мозга был обнаружен в малом количестве. Другое исследование выявило легкие нейропатологические изменения, среди которых наиболее частой находкой были выраженные нейровоспалительные изменения в стволе головного мозга.

» Сердце: при вскрытии SARS-CoV-2 часто обнаруживали в миокарде. Вирус, наряду с воспалительными изменениями, присутствовали в тканях сердца ребенка с мультисистемным воспалительным синдромом у детей.

. Иммунология: механизмы, способствующие усилению тромбоза, включают обширные перекрестные связи между иммунной системой и гемостазом. Оценка иммунного инфильтрата показала заметное наличие агрегированных нейтрофилов в легких и некоторых других органах. Нейтрофильные пробки, состоящие из нейтрофилов с нейтрофильными внеклеточными ловушками (НВЛ) или в виде скоплений НВЛ и тромбоцитов, наблюдали в сердце, почках, печени и головном мозге. Таким образом, НВЛ может играть роль в развитии коагулопатии, ассоциированной с инфекцией SARS-CoV-2. Непропорциональное присутствие агрегированных нейтрофилов и НВЛ, по сравнению со спорадическим присутствием вируса, указывает на автономный дезадаптивный иммунный ответ. Нейтрофильные внеклеточные ловушки играют определенную роль в патогенезе инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов с COVID-19, согласно данным о небольшой серии случаев COVID-19 у пациентов с инфарктом миокарда.

¢ Печеночные: была отмечена высокая распространенность стеатоза печени, застоя в синусах печени, тромбоза сосудов и фиброза, а также портального и дольчатого воспаления и гиперплазии либо пролиферации клеток Купфера.

Другое: согласно новейшим данным, во время вскрытия выявляют панкреатит, перикардит, микроинфаркт надночечников, вторичный диссеминированный мукормикоз и активацию микроглий головного мозга.

ДИАГНОСТИКА COVID-19 [2-14]

Для принятия соответствующих эпидемиологических мер по сортировке пациентов необходимо определить случаи заболевания COVID-19.

Стандартное определение случая заболевания COVID-19 у взрослых

Случан COVID-19 Определение

Подозреваемый Наличие клинических симптомов острого респираторного заболевания: повышение температуры и как минимум один из симптомов таких как. кашель или затрудненное дыхание при отсутствии иных причин, полпостью объясняющих клиническую картину, а также наличие в анамнезе близкого контакта с подтвержденным или вероятным случаем инфекции COVID-19 в период за 14 дней до появления симптомов

Вероятный Это подозреваемый случай, при котором результаты тестирования на SARS-CoV-2 являются неопределенными или возможности для проведения тестирования отсутствуют

Нодтверждённый Лабораторное подтверждение инфекции COVID-19, независимо от случай COVID-19 наличия клинических проявлений.

Стандартное определение случая COVID-19 у детей

Случан COVID-19 Определение

Ребенок с симитомами ОРИ (с повышенной температурой тела более 38 °С и с одним и более клинических признаков: кашель, одышка, заложенность носа, боль в горле, слабость, миалгии, рвота, диарея, кожная сыпь) при отсутствии других известных причин, которые могли бы объяснить вышеуказанные клинические проявления в пернод эпидемиологического неблагополучия.

У новорожденных критериями для предполагаемого случая COVID-19 могут являться, хотя бы один клинический симптом, включая нестабильную температуру тела, низкую активность, плохое питание или одышка.

Подозреваемый

Ребенок с симптомами ОРИ (температурой тела >38°C и с одним и более клинических признаков: кашель. одышка. заложенность носа. боль в горле. слабость. миалгии, рвота, диарея, кожная сыпь) и наличием эпидемиологического анамнеза за последние 14 дней Вероятный случай |(контакт с лицами с подтверждениым диагнозом COVID-19).A также, дети с вышеуказанными клиническими проявлениями в сочетании с типичной COVID — 19 пневмонией на КТ или рентгене грудной клетки и отрицательным результатом ПЦР на РНК SARS- CoV-2 или невозможности его провести.

Подтвержденный Положительный результат ПЦР на наличие РНК SARS-CoV-2 случай методом ПЦР вне зависимости от клинических проявлений.

Каждый подозрительный или вероятный случай по возможности должен быть подтвержден лабораторно.

В условиях пандемии, в регионах с продолжающейся активиой местной передачей, оказание медицинской помощи должно быть OCHOBAHO на предположении, что у пациентов с типичными симптомами уже имеется COVID-19, несмотря на наличие отрицательного результата лабораторного тестирования, или невозможность проведения тестирования [2-14]

Рекомендации по днагпостике [2-14]

Немедленно изолировать всех лиц с предполагаемым или подтверждеппым ДИагнозом. Сортируйте пациентов с помощью чек-листов по оценке тяжести заболевания

(см. Приложение 1, 2, 3, 9)

Для всех пациентов, которые обращаются с лихорадкой и/или острым респираторным заболеванием должна быть клиническая настороженность относительно COVID-19 [2-14]

Следует помнить, что некоторые пациенты могут не иметь симптомов респираторного заболевания.

У людей, в анамнезе которых проживание/работа/путешествие в регион с высоким риском передачи или контактного заражения и контакта с вероятными и подтвержденными случаями, отмечают повышенный риск инфекции/

Подозревать СОУШ-19 у пациентов, у которых появился длительный кашель, лихорадка и нарушение вкуса или обоняния [2-14]

У пациентов также могут отмечаться такие симптомы как одышка, усталость, миалгия/артралгия, боль в горле. головная боль, заложенность носа или ринорея, отделение мокроты, стеснение в груди или симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, тошнота, рвота, диарея).

Быть бдительными при работе с детьми и подростками с острыми желудочнокишечными симптомами и признаками панкардита [2-14]

Согласно имеющимся данным. у детей заболевание характеризуется более легким и бессимптомным течением. Впрочем. у детей и подростков редкое мультисистемное воспалительное заболевание, признаки которого похожи на синдром Кавасаки и синдром токсического шока, иногда может ассоциироваться с СОУТ-19.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ [2]

По периодам протекания COVID-19 может быть:

* острый период COVID-19 - симптоматика до 4 нед.;

› длительно текущий (пролонгированный) COVID-19 - 4-12 нед.; постковидный период — выше 12 нед.

Классификация по степени тяжести COVID-19 у взрослых и детей (см. табл.)

Классификация COVID-19 по степеням тяжести (ВОЗ) [3]

тепени тяжести

Клинические проявления у взрослых

КУТ

Клинические проявления у детей

Пациенты, имеющие симптомы, и соответствующие

определению случая COVID-19 без признаков гипоксии

либо пневмонии.

» Симптомы - лихорадка, кашель, усталость, потеря аппетита, потеря обоняния/вкуса

Другие неспецифические симптомы: боль в горле, заложенность носа, головная боль, — диарея, тошнота/рвота, головокружение, возбуждение, слабость, усталость, снижение внимания, мобильности.

Нормальная температура или лихорадка 37-38,5°С, симптомы интоксикации (слабость, миалгия), признаки поражения верхних дыхательных путей (кашель, боль в горле, заложенность носа), нет признаков пневмонии и ДН. В редких случаях могут без лихорадки наблюдаться только гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боль в животе и диарея) или только кожные высыпания.

Гредней тяжести

Клинические признаки пневмонии (лихорадка, кашель, одышка, учашенное дыхание), но без признаков тяжелой пневмонии, SpO2 >93%.

Клинические признаки легкой пневмонии (например, кашель или трудности дыхания плюс быстрое дыхание и/или втягивание межреберных промежутков) и отсутствие признаков тяжелой пневмонии $рО›>93%, может быть лихорадка >38,5 °С. Учашенное дыхание (количество вдохов/мин):

> для возраста <2 месяцев - > 60; > 2—11 месяцев - > 50; > 1-5 лет-> 40; > >5 net - >30/mMun.

Диагноз можно ставить на основании клинических признаков или потвержденная рентгенологически {или KT)

`яжелой степени

Клинические признаки пневмонии (лихорадка, кашель, одышка, быстрое дыхание) плюс одно из приведенного: > ЧДД > 30 движений/мин; > Тяжелый респираторный дистресс синдром; > 5рО» <93% при дыхании комнатным воздухом.

* Диагноз можно установить на основании клинических данных или потвержденная рентгенологически (или КТ).

Вирусная пневмония с кашлем и затрудненным дыханием и наличием хотя бы

одного из приведенных ниже признаков:

« центральный цианоз или уровень SpO2 < 90%; тяжелый респираторный дистресс (учащенное, стонущее дыхание, втяжение грудной клетки на вдохе);

« общие признаки тяжелого состояния: ребенок не может сосать грудь или пить, наличие рвоты, заторможенность или потеря сознания, судороги;

учащенное дыхание (количество вдохов/мин): см. выше

Пневмония может развиться в течение недели после признаков острой респираторной инфекции в начале заболевания (лихорадка, кашель) или после симптомов поражения желудочно-кишечного тракта.

Наличие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса, септического шока, острого тромбоза (ТЭЛА, OKC, инсульт)

Мультисистемный воспалительный синдром, временно ассоциированный с COVID- 19 у детей и подростков. Осложнение МВС - синдром активации макрофагов (гемофагоцитарного синдрома, ГФС)

Инкубационный период COVID-19

Инкубационный период - 2-14 дней, в среднем составляет 4-5 дней.

Клинические признаки заболевания [2 - 14]

Симптомы у взрослых пациентов с COVID-19

Симптомы у детей с COVID-19:

Высокая температура

Кашель

+ Одышка (вновь возникшая или ухудшение имеющийся одышки)

Аносмия или другие нарушения в восприятии запахов

Агевзия (нарушение вкуса) или другие нарушения вкусового восприятия

„+ Воспалительный процесс в горле

e Миалгии

„+ Озноб/ дрожь

Головная боль

e Ринорея

e Тошнота / рвота

e Понос

e Усталость

e Спутанность сознания

» Боль или чувство тяжести в груди

симптомы интоксикации: слабость, вялость, недомогание;

повышение температуры тела;

сухой, непродуктивный кашель; миалгия;

головная боль (чаще у детей старшего

возраста); боль в горле, заложенность носа; симптомы поражения желудочнокишечного тракта (боли в животе, диарея, рвота) встречаются чаще чем, у взрослых;

«ковидные» пальцы (внешне похожи на отмороженные);

нарушения вкуса и — обоняния встречаются редко, так как дети в силу особенностей своего возраста не могут обосновать данную жалобу;

при тяжелом течении может быть учащение дыхания и сердцебиения.

В организациях здравоохранения необходимо вывесить настораживающие признаки по тяжелому течению COVID-19 - «красные флаги».

При наличии одного из «красных флагов» рекомендуется неотложная госпитализация

Рекомендуется данный чек-лист прикрепить к амбулаторной карте или истории болезней

пациента.

Чек-лист должен быть распечатан в достаточном количестве.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И СОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ НА ПЕРВИЧНОМ И СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЯХ [10,31]

Для сортировки пациентов используйте чек-лист. который может заполнить сам пациент или его родственник. Чек-лист можно использовать в фильтрах ЦСМ. при дистанционном консультировании, приемном покое стационаров и работе мобильной бригады.

Чек-лист по регистрации симптомов и объективных данных у больных с острым респираторным заболеванием (Приложение 1)

Эпиданамнез, симптомы/тризнаки ДА НЕТ Если «да», то как давно?

За последние 14 дней посещение неблагополучных стран/мест

За последние 14 дней контакт с больным Температура выше 37°С

Кашель (сухой)

Кашель с мокротой

Потеря вкуса

Потеря обоняния

Слабость

Чувство нехватки воздуха

Головная боль

Насморк

Боль в горле

Боль в мышцах

Диарея

Тошнота/рвота

Кожные высыпания

Участие вспомогательной мускулатуры дыхании/втяжение грудной клетки

Кровохарканье

Боль в груди

Цианоз

„нше периферических отеков Ассиметричность нижних конечностей

Холодный и липкий пот

Изменение сознания

Летаргичность

Снижен диурез

Не может пить/есть

Рвота после каждого приема пищи

Наличие признаков обезвоживания

Судороги

Без сознания

ре 1

В данпом чек-листе напротив ответов рскомепдуется поставить «+» при наличии симптомов и указать длительность даипых симитомов.

Для прогнозирования тяжелой степени тяжести COVID-19 рекомендуется оценить наличие факторов риска.

Для определения факторов риска предлагается заполнить чек-лист по наличию факторов риска у пациента с COVID-19 (Приложение 2, 3)

Данный чек-лист заполняется врачом на амбулаторном приеме или приемном покое или во время дистанционного консультирования во время опроса пациента, должен быть прикреплен к амбулаторной карте или истории болезней пациента.

Чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых (Приложение 2)

Факторы риска Индиктор Баллы Возраст старше 60 лет >50 >60 2 >70 3 280 4 Мужской пол Ожирение (>35 кг/м?) Сердечно-сосудистые заболевания КБС 1 ХСН 2 Сахарный диабет 2, ХОБЛ, БА Онкологические заболевания Активная 3 Ремиссия 1 Коллагенозы (PA, СКВ, псориаз) 2 Пациенты, получающие иммуносупрессивную 2 терапию ХБП CKD 3-4 2 гемодиализ/транспланта 4 ция Хронические заболевания печени 3 Интерпретация по рискам Сумма баллов Низкий риск <3 3-5.

*Примечание — при отсутствии домашних условий для изоляции и лечения рекомендовать госпитализацию; ** - при отказе от госпитализации.

Чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 у детей [2-14, 25, 26] (Приложение 3)

Факторы риска Баллы

Возраст до 1 года

Температура, не снимается жаропонижающими средствами Одышка 2-12 мес > 50 вдохов / мин

1-5 лет > 40 вдохов / мин

старше 5 лет > 30 вдохов / мин

Дефицит массы тела >30% персентилей 2 Ожирение (избыток массы тела >95% персентилей 2 Вялость ребенка 2 Метаболический ацидоз 2 Врожденные пороки (сердца и других систем) 2 Сахарный диабет 2 Бронхиальная астма 2 Серповидноклеточная анемия 2 Онкологические заболевания Активная 3 Ремиссия Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию 2 ХБП СКО 3-4 2 гемодиализ/трансплантация 4 Хронические заболевания печени 2 Наследственные заболевания (синдром Дауна, др.) 2 Иммунодефицитные заболевания 2 Ко-инфекция 2 Интерпретация по рискам Сумма баллов Низкий риск <3 Средний pack. ыб. ыр. ВЕН НЫШ

Наличие одного или более факторов риска указывают на возможность развития тяжелого течения COVID-19 и влияют на прогноз заболевания.

Рекомендуется чек-лист по факторам риска тяжелого течения COVID-19 распечатать в достаточном количестве и обеспечить врачей амбулаторного уровня и приемного покоя стационаров

Оценка тяжести на стационарном уровне

Для оценки тяжести взрослого пациента на стационарном уровне рекомендуется использовать стандартизованную шкалу NEWS, а для детей — шкалу PEWS [27]

Национальный показатель раннего предупреждения (National Early Warning Score, NEWS) — шкала NEWS валидизирована для оценки тяжести состояния при COVID- 19 и определения тактики мониторинга и лечения. Шкала NEWS имеет наибольшую информационную ценность по сравнению со шкалой qSOFA и критериями SIRS в прогнозе неблагоприятного исхода у пациентов, независимо от наличия у них инфекционного очага.

Шкала по оценке тяжести NEWS (Приложение 4)

Параметр Расшифровка баллов Балл пациента ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ ЗА 1 МИНУТУ

we Сат : рация, % Sr O2 et

92-93 2 94-95 НЕОБХОДИМОСТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО КИСЛОРОДА

Me US a DE Нет ose 0 САТУРАЦИЯ ПРИ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ

`84-85 , 2 86-87 1 зо ш О комнатном воздухе) 93-94 на О» 1 95-96 на О 2

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА, °С

35,1-36,0 1 5G 138.080 oe 38,1-39,0 1

СИСТОЛИЧЕСКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ, мм.рт.ст.

91-100 2 101-110 1

їп».

ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ В 1 МИНУТУ

111-130

СОЗНАНИЕ

баллов

(УКАЗАТЬ РЕЗУЛЬТАТ)

Интерпретация шкалы NEWS

Баллы Интерпретация Частота Клинический Тактнка ‹линического рис! мониторинга ответ 0 Нет Каждые 12 часов Рутинный RO s iy : мониторинг. Е" 1-4 Каждые 6 часов Оценку может Госпитализация B проводить отделение медсестра Информировать врача 3 Каждые 1-3 часа Оценку Требует OMy урт н проводить консультации врача ‘риск ниже. медсестра `под'| ОРИТ и решения

среднего контролем врача вопроса 0 eR ade } И маршрутизации

пациента. (в отделение ‘или ОРИТ)

Данная шкала применяется для оценки: ¢ Пациентов >16 лет. Не используется для оценки детей в возрасте до 16 лет или беременных.

Данную шкалу NEWS необходимо использовать для оценки тяжести состояния при сортировке, маршрутизации и в период госпитализации пациента с COVID-19, прикрепить к истории болезни пациента [27].

Рекомендуется распечатать данную шкалу в достаточном количестве для приемного покоя, службы скорой медицинской помощи, отделений стационара и прикреплять к истории болезни и сопровождающим документам при госпитализации (Приложение 3)

Шкала PEWS (Pediatric Early Warning System) [28]

Основные показатели жизнедеятельности и наблюдения необходимы для оценки клинического состояния ребенка. Использование системы раннего предупреждения для детей (PEWS) позволяет раннее распознавать больных пациентов и управлять любым ухудшением состояния.

Жизненно важные признаки включают частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, артериальное давление, сатурацию кислорода и температуру. Данные по шкале PEWS зависят от возрастных особенностей (Приложение 4).

Клинические наблюдения у детей, которые следует проводить с установленной периодичностью, включают:

e Частота сердцебиения

Частота дыхания

» Сатурация (ЗрО?)

* Температура

. Уровень сознания

» Артериальное давление

Время наполнения капилляров

. Кислородная терапия.

Родителей детей рекомендуется обучить опасным признакам СОУШ-19- «красные

флаги»

Шкала PEWS (Приложение 5)

капилляров. 2 сек’ сек

Параметры ое 1 2 Сознание „-Активный/играёт_ Сонливость —_Вялость.. Сердечно- Кожные г ®Кожные покровы бледные oe Reverie’ покровы ‘серые ИЛИ сосудистая |розовые Г. ИЛИ цианоз ae система Наполнение. ®Наполнение капилляров 3 |e WIM а e Наполнение капилляров 4 сек

ИЛИ.

e Тахикардия выше нормы на 20

Дыхательная ЧД в норме * ЧД выше нормы на 10 ө ЧД выше нормы на 20 ИЛИ система А ИЛИ e Ретракция ИЛИ

* Используется Оксигенотерапия 40+% ЕО»@ вспомогательная ИЛИ 6 л/мин мускулатура ИЛИ

Оксигенотерапия 30+% FiO2 ИЛИ 3 л/мин спользовани Не использует Использует небулайзер р небулайзера каждые 15 минут Рвота Нет Неукротимая рвота

Данные по нормам ЧСС и ЧД у детей в зависимости от возраста

Данные пациента

Возраст ЧСС ЧД

От рождения — 1 мес 100-180 40-60 1—12мес 100-180 35-40

12 mec — 3 года 70-110 25-30

4 — 6 лет 70-110 21-23

7-12 лет 70-110 19-21

13-19 лет 55-90 16-18

НЕОБХОДИМОЕ ОСНАЩЕНИЕ В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В организациях здравоохранения (фильтры ЦСМ, мобильные бригады, приемный покой, служба скорой медицинской помощи) должны иметь следущее оснащение: чек-лист для сбора жалоб и эпиданамнеза:

чск-лист по оценке факторов риска развития тяжелого течения COVID-19;

e шкала NEWS у взрослых и шкала PEWS у детей (приемный покой, СМП);

термометр;

@ пульсоксиметр;

* глюкометр;

тонометр электронный (плечевой):

оксигенатор или кислородная подушка.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ [2-14]

Проведите физикальный осмотр, учитывая риск вирусного заражения, по возможности избегайте использования стетоскопа.

Пациенты могут иметь лихорадку (с ознобом/дрожанием или без). кашель и/или затрудненное дыхание.

При аускультации легких могут отмечать инспираторные влажные хрипы. крепитация и/или бронхиальное дыхание у пациентов с пневмонией либо дыхательной недостаточностью. У пациентов с респираторным дистрессом может наблюдаться тахикардия, тахипноэ или цианоз, сопровождающий гипоксию.

Для измерения АД и пульса использовать электронные плечевые тонометры (его использование снизит риск передачи заболевания).

Физикальный осмотр взрослого пациента с COVID-19:

оценка видимых слизистых оболочек;

осмотр кожных покровов

пальпация лимфатических узлов;

осмотр грудной клетки — оценка участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличия парадоксального дыхания;

оценка наличия периферических OTEKOB и ассиметрии копечностей:

пульсоксиметрия - измерение SpO2 для раннего выявления дыхательной недостаточности и оцеики выражеппости гипоксемии;

« термометрия;

e измерение ЧСС, АД, ЧД

Физикальный осмотр у детсий с СОУ1Ю-19 и МВС:

оценивается самочувствие ребёика. настроение, реакция на врачебный осмотр:

* состояние сознания и психики (безразличие. сонливость. апатию. страх, возбуждение), положение больного, осанка, походка;

¢ местный осмотр отдельных частей тела, органов и систем (оценить состояние опорнодвигательного аппарата, наличие или отсутствие периферических отеков, вынужденное положение и др.);

» исследование состояния внешних кожных покровов и слизистых (окраска, чистота. тургор, влажность, температура кожи, копьюиктивы, склеры);

» состояние периферических лимфатических узлов:

* пальпация живота с определением степени напряжения брюшного пресса и его болезненность, увеличение органов брюшной полости, гиперестезию и др.;

аускультация с целью выявления патологических проявлений со стороны сердца и лёгких:

» антропометрия (вес, рост), при осмотре новорождённого ребёнка учитывают малые аномалии развития, окружность и форму головы, состояние черепных швов и родничков, кровоизлияния в склеру глаз, состояние кожи лица и головы;

» измерение температуры тела, ЧД, ЧСС, АД, SpO2.

На амбулаторном уровне рекомендуется прикрепить к амбулаторной карте чек-лист по объективному обследованию пациента.

Чек-лист по заполнению объективных данных на амбулаторном уровне (дистанционное коисультирование, при обращении в ОЗ) (Приложение 6)

Объективные данпые

Да Нет

Речь говорит с паузами

речь прерывистая

не может закончить предложение

Подвижность двигается активно и ограничение движений «не встает с постели» { Температура тела

Частота дыхания

Частота сердечных сокращений АД

Сатурация (SpO2)

Уровень глюкозы крови (в т.ч. если у пациентов с СД при наличии глокометра) Частота и количество мочеиспускания

Объем выпитой жидкости

Данные по объективным данным заполнить с занесением показателей (примечание: в фильтрах и приемном покое определять уровень глюкозы в крови глюкометром, при дистанционном консультировании — попросить пациента с СД провести измерение при наличии глюкометра).

Рекомендации по ведению дневника наблюдения на стационарном уровнях [2, 8]

В дневниках паблюдения ежедпевно оцепивать следующие данпые*: Текущие жалобы.

Температура тела.

Частота дыхания (ЧД) в минуту.

Сатурация (SpO2).

. Частота сердечных сокращений (ЧСС).

Артериальное давление (АД).

Физиологические отправления (диурез. стул).

Динамика состояния, лабораторные и инструментальные данные. Выполненные обследования за время дежурства и изменения в лечении.

соз сүл ж о юз

* Для папоминаиия специалистам данные по ведению дневника распечатать и вывесить в стационарах.

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ [2-14]

Для подтверждения диагноза пазначить ИЦР-исследование

Предпочтительными для анализа являются образцы из верхних и нижних дыхательных путсй. В некоторых условиях целесообразным может быть серологическое исследование. Интерпретируйте результаты в контексте вероятности наличия заболевания до проведения теста.

Подозрение на COVID-19 и роль тестирования — в условиях пандемии, в регионах с продолжающейся активной местной передачей, в целом, оказание медицинской помощи должно быть основано на предположении, что у пациентов с типичными симптомами уже имеется COVID-19, несмотря на наличие отрицательного результата лабораторного тестирования, или невозможность проведения тестирования,

Отбор проб проводится только обученным медицииским работником организаций здравоохранения с использованием средств индивидуальной защиты.

Доступность тестирования Если имеется возможность тестирования и адекватные средства индивидуальной защиты (СИЗ), рекомендуется широкое использовапие тестирования, включая сквозное тестирование, что важно для эпидемиологических целей. Когда ресурсы ограничены. SARS-CoV-2 тестированис у амбулаторных больных с легкой формой заболеваниям может проводиться в ограниченпых масштабах или вовсе проведение тестирование может быть признано нецелесообразным

Специфическая днагпостика [2-14]

ПЦР Выявление РНК SARS-CoV-2 [|]

Для ПЦР-диагностики материалом служит:

Комбинированный носоглоточный и ротоглоточный мазок;

ПЧосоглоточный мазок;

e Мокрота (при естественном отхаркивании*);

Бронхоальвеолярный смыв, трахеальный аспират;

e Тканевой образец (включая ткани легких), взятый путем биопсии или при вскрытии. Если у пациента с высоким индексом подозрения на СОУШ-19 получен

отрицательный результат, необходимо собрать и протестировать дополнительные образцы,

особенно если первоначально были собраны только образцы верхних дыхательных путей.

ПЦР диагноетика проводится всем пациентам с подозрительными и вероятными случаями [2-14]

При отрицательном результате ПЦР у пациентов с подозрительными и вероятными случаями необходим повторный забор мазка через 48 часов [2-14]

Если материал нуждается в длительном хранении, то его необходимо хранить при температуре 4°С.

Тестирование должно быть сосредоточено па лицах, имеющих симптомы, и лицах с подозрением на вирус на основе дифферепциального диагноза [10].

Клиническое подозрение на инфекцию основывается на анамнезе пациента. симптомах или предположениях, согласующихся с представлениями о болезни COVID-19, а также на том, можно ли поставить другой диагноз, который мог бы адекватно объяснить представленные симптомы и клиническую картину. На практике перед медицинским персоналом встает вопрос, какие контакты между людьми пеобходимо тестировать.

Тесты на антитела к SARS-CoV-2 не рекомендуются для диагиостики текущей инфекции COVID-19

Лабораторные исследования на стационарном уровне [2-21]

Госпитализировапным пациентам следует назпачить следующие лабораторные неследования [2]:

развернутый анализ крови;

биохимический анализ (определение показателей функции печени и почек);

анализ на газовый состав артериальной крови (в ОЙТ);

уровень глюкозы крови;

коагулограмма;

маркеры воспаления (СРБ, ферритин);

сердечные биомаркеры;

уровень креатинфосфокиназы и ЛДГ сыворотки;

прокальцитонин;

e бактериологическое исследование крови и мокроты на предмет других возбудителей.

Прогностические лабораторные факторы риска развития тяжелого COVID-19: П-димер >10 мг/л;

e Креатининфосфокиназа (КФК) > выше нормы в 2 раза;

e С-реактивный белок >100 мг/л;

e Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) >245 г/л;

e Повышение тропонина;

e Лимфопения <8%;

Ферритин >500 мкг/л.

При наличии прогностических лабораторных факторов риска развития тяжелого течения COVID-19 рекомендуется госпитализация, если на амбулаторном уровне были выявлены лабораторные изменения.

Перечень обязательных лабораторных исследований

Г. Перечень лабораторных исследование

Результаты

Кратность проведепия

Развернутый анализ крови с подсчетом лимфоцитов и тромбоцитов

Лейкоцитоз, тромбоцитоз (при тяжелой степени), лимфопения

Обязательно при поступлении, далее no клиническим показаниям.

Общий анализ мочи

Для выявления патологии — протеинурия, соотношсние протеинурии/альбумину

Обязательно при поступлении. далее по клиническим показаниям. a

Биохимический анализ:

АЛТ, АСТ, ЩФ, общий билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, глюкоза крови

Для выявления нарушения функции печени, почек

Обязательно при поступлении, далее по клиническим показаниям,

С-реактивный белок (маркер воспаления)

Повышение показателя (нормальный диапазон: <8,0

Обязательно при поступлении, далее —

мг/л) по необходимости.

Повышение >200 мәл

является показанием для

применения

глюкокортикостероидов

Ферритин Повышение уровня При поступлении, далее по

показаниям. Высокие уровни показатель «цитокинового шторма»

Прокальцитонин (ИКТ) Повышение значение >0,25 Обязательно при поступлении, (показание для начала далее по клиническим эмпирической показаниям. антибиктериальной терипии >0,5 (показания лечения сепсиси)

Определение содержания газов Повышение показателей — Обязательно при поступлении,

артериальной крови при ацидоз. далее по клиническим

тяжелом и крайне тяжелом Снижение показателей - показаниям.

состоянии алкалоз.

Коагулограмма:

О-димер D-numep> 10 мг/л Обязательно при поступлении, (нормальный диапазон: через день (или ежедневно при <5 мг/мл) повышенных показателях или

если больной в отделении интенсивной — терапии) в течение 5 дней. далее по клиническим показаниям далее через день по клиническим показаниям, Протромбиновое время Увеличение ПТВ, Обязательно при поступлении,

(TB) Фибриноген e Растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК)

фибриногена, PDMK

через день (или ежедневно при повышенных показателях или ссли больной в отделении интенсивной терапии) В течение 5 дней. далее по клиническим показаниям далес через день по клиническим показаниям.

Активированное частичное Увеличение в 1,5-2 раза от Обязательно при проведении

тромбопластиновое время нормы антикоагулянтной терапии для (АЧТВ) мониторинга эффективности

Международное общество специалистов по тромбозу и гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis) разработало клинические рекомендации «ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19» по стратификацию риска коагулопатии у пациентов с COVID-19 на основе простых лабораторных тестов: D- димер, ПТВ, количество тромбоцитов, уровень фибриногена [8].

Оценка содержания газов артериальной крови Оценка газов артериальной крови (рН. парциальное давление O2/CO2) — нормальные показатели: e pH: 7,35-7,45 (если рН>7.45 - алкалоз, если рН<7.35 — ацидоз); e Парциальное давление кислорода (PaO2): от 75 до 100 мм рт. ст.; e Парциальное давление углекислого газа (PaCO2): 35-45 мм рт.ст.; e Бикарбонат (НСОз): 22-26 мг-экв/л; e Насыщение кислородом (ЗрО>?): 94-100%.

Ниже в таблице приведены изменения показателей указывающие на наличие ацидоза или алкалоза (гиперкапнии) с использованием аббревиатуры КОМЕ: респираторные изменения (Respiratory opposite, ВО) — (рН. СО» стрелки в разных

направлениях);

метаболические изменения (Metabolic Equel, ME) — pH, СО» стрелки в одном направлении). Состояние пациента pH CO2 HCO3

Нормальный нормальный

Респираторный ацидоз Респираторный алкалоз В 1 Компенсированный респираторный ацидоз

кәк Е

Компенсированный респираторный алкалоз

Дополнительные рекомендуемые лабораторные исследования в зависимости от ДОСТУПНОСТИ [2-21]

При тяжелых и крайне тяжелых состояниях рекомендуются по доступности.

Перечень лабораторных исследование

Результаты

Кратность проведения

Тропонин (показание — тяжелое течение COVID- 19 и изменения ЭКГ)

Повышение в 2 раза и более: (нормальный диапазон для высокой чувствительности тропонина Т: женщипы от 0 до 9 нг/л; мужчины от 0 до 14 нг/л).

Нормальный диапазон для тропонина ЇЇ (тропонин средней чувствительности) — от 0.01 до 0.028 нг/мл) Повышен у пациептов с повреждением сердечной мышцы в 2 и более раза.

При изменениях ЭКГ - каждые 12 часов 3 дня, далее по показаниям при клинической картине

Повышение показателей требует проведения немедленной ЭКГ и консультации — кардиолога, после чего принятие решения О назначении фибриполитической терапии

Креатинфосфокиназа >2 и более верхпий предел При изменениях ЭКГ — При (КФК) нормы (нормальный поступлении, далее каждые диапазон: от 40 до 150|2-3 дня если значения единиц/л) повышены (если определили тропонин, то не требуется) Лактатдегидрогеназа >245 единии/л (нормальный При поступлении, далее (ЛДГ) (показание — при диапазон: от 110 до 210 каждые 2-3 дня если значения тяжелом и крайне единиц/л). повышены, далее по тяжелом течении клиническим показаниям COVID-19) Повышение значений

указывает па развитие ОРДС и перевода пациента в отделение ОРИТ

У пациентов с тяжёлой формой COVID-19 или находящихся в критическом состоянии,

необходимо проводить прокальцитонина,

антимикробной терапии [2]

посев которые

крови

являются наиболее

на стерильпоесть и И нформати ВНЫМИ

определение уровня для начала

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ [2-21]

Всем тяжелобольным пациентам с подозрением на пневмонию в первую очередь назначайте рентгенографию органов грудной клетки [2, 3]

Если результат рентгенографии органов грудной клетки сомнительный или соответствует норме, рассмотрите возможность выполнения компьютерной томографии.

Обязательные инетрумептальные исследования

Перечень Результаты Кратность проведения инструментальных неследований Рентгенография -Пневмония - инфильтрация При среднетяжелой и преимущественно в тяжелой формах — по

нижнебазальных периферических отделах легочных полей; -При прогрессировании процесса

показаниям в динамике. При ухудшении состояния

— через 48 часов

проводимости сердца, острого коронарного синдрома. удлинение интервала ОТ

инфильтрация нарастает, зоны поражения увеличиваются, присоединяется ОРДС Пульсоксиметрия У некоторых пациентов Ежедиевное наблюдается снижение сатурации мониторировать кислорода < 93% ЭКГ Выявление нарушений ритма и ЭКГ - по показаниям при

наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний

Рекомепдацин по рентгенографии |2]

Рентгенография органов грудной клетки рекомендуется всем госпитализированным

пациентам

Пациентам с

подтвержденной СОУПШ-19 и

респираторными

жалобами

рекомендуется обязательное проведение рентгенпологического исследования лёгких в двух

проекциях для ранней диагностики пневмопии -

инфильтративных изменений в лёгких.

выявление интерстициальных и

При нарастании одышки и ухудшении состояния, падении сатурации крови, отсутствии

эффекта от проводимого лечения рекомендуется повторное рентген-исследование лёгких

через 48 часов.

Рентгенография органов грудной клетки считается безопасной у беременных.

Меры предосторожностн по проведению рентгенографии органов грудной клетки [2]

Медицинский работник при проведении рентгенографии должен использовать средства индивидуальной защиты. После каждой рентгенографии должна проводиться соответствующая обработка

аппарата.

Рекомендации по пульсоксиметрии [2, 3, 10]

Клиницисты должны знать, что у пациентов с COVID-19 может снизиться насьшкение крови кислородом ($р02<93%), что является признаком острой дыхательной недостаточности, иногда протекающей бессимптомно (тихая гипоксемия).

Проведение пульсоксиметрии рекомендуется всем пациентам с СОУПШ-19 при госпитализации и в динамике для раннего выявления дыхательной недостаточности, оценки степени гипоксемии и решепия вопроса о кислородотсрании и других подходов респираторной поддержки по необходимости [2, 3, 10]

Пациентам необходимо проводить пульсоксиметрию на теплых пальцах, так как выполнение этой процедуры на холодных пальцах, может привести к получению неточных показателей [2, 3, 10]

Необходимо принять к сведению, что данные сатурации, полученные с помощью приложепия «арр» для мобильного телефона не должны рассматриваться в качестве достаточно точных для последующего использования в клинической практике [2, 3, 10

Рекомендации по ЭКГ [2-21]

Вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых влияет на прогноз. Также определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала ОТ) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда лекарственных средств, к примеру антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды).

Всем пациентам независимо от наличия риск-факторов при госпитализации (поступлении) рекомендуется провести ЭКГ в стандартных отведениях и повторно хотя бы раз после госпитализации

Дополнительные рекомендуемые инструментальные исследования в зависимости от ДОСТУПНОСТИ [2-21]

Перечень Результаты Кратность ннструментальных проведения исследований

Компьютерная Выявляются мелкоочаговые пятнистые тени При средней и

томография (КТ) и иитерстициальные изменения по типу тяжелой формах — «матового стекла»; по показаниям и Но мере прогрессирования заболевания доступности. обнаруживаются многочисленные субплевральные фокусы консолидации в легких.

УЗИ легких В-линии. «белые легкие», утолщение лини По показаниям и плевры, уплотнения с — воздушными доступпости бронхограммами.

ЭХО-КГ При наличии симптомов и признаков По показаниям и сердечной недостаточности, аритмии, доступности изменениях ЭКГ или кардиомегалии — обязательна.

Рекомендации по УЗИ легких [2]

УЗИ легких используется как альтернатива рентгенографии или КТ легких. Может быть использовано у беременных и детей [2]

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Для статистического учета при наличии у пациента с COVID-19 заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с правилами МКБ-10.

e 007.1 - Коронавирусная инфекция (COVID-19), подтвержденная лабораторным методом от (указать дату).

e (007.2 - Коронавирусная инфекция (COVID-19), не подтвержденная лабораторным методом от (указать дату).

e 220.8 - Контакт с больным коронавирусной инфекцией.

e 122.0 — Бессимптомное носительство COVID-19.

При наличии признаков подтвержденной пневмонии при COVID-19, лабораторно подтвержденной/неподтвержденной, не используются дополнительные коды по МКБ-10 и диагноз «пневмония» не выносится в диагпоз! Необходимо указать степень тяжести COVID-19 (средней тяжести и тяжелой). Также рекомендуется указывать степень риска развития тяжелого осложнения = COVID-19 для

последующей сортировки и лечения.

Примеры +-+-ровки диагиоза и кодирование COVID-19 по MKB-10: Пример 1 Основное заболевание: 107.1. Коронавирусная инфекция COVID-19 (лабораторно подтвержденная от 08.04.2021), среднетяжелая форма. высокого риска. Сопутствующие заболевания: Ностинфарктный кардиосклероз. Сахарный диабет 2 типа.

Пример 2 Основное заболевание: 007.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 (лабораторно подтвержденная от 08.04.2021), крайне тяжелая форма, высокого риска. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия.

Пример 3 Основное заболевание: 007.2. Коронавирусная инфекция COVID-19 (не подтвержденная

лабораторно от 08.04.2021), крайне тяжелая форма. высокого риска. Сопутствующие заболевания: Постинфарктный кардиосклероз. Сахарный диабет 2 типа.

Пример 4 Основное заболевание: КЗ5. Острый аппендицит. Сопутствующее заболевание. 720.8 Контакт с больным коронавирусной инфекцией COVID-19

Пример 5 Основное заболевание: 722.0 — Бессимптомпос носительство COVID-19

МЕСТО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ [2, 3]

Решение о месте оказания помощи зависит от многих различиых факторов, включая

клиническую картину, тяжесть заболевания, потребности в поддерживающей терапии. наличие факторов риска тяжелого заболевания и условий дома (в частности, учитывая наличие уязвимых людей дома).

Принимайте решения Na индивидуальной основе, пользуясь следующими общими принципами и маршрутизацией в зависимости от степени тяжести [2]:

Легкое заболевание: лечить амбулаторно или дома или в больнице. Изоляция дома может подходить большинству пациентов, включая пациентов без симптомов. Заболевание средней тяжести: лечить в больнице, амбулаторно или дома. Изоляция дома может подойти пациентам низкого риска (пациентам, которые не имеют высокого риска ухудшения состояния).

Тяжелое заболевание: лечить B инфекционном стационаре ИЛИ перепрофилированном отделении/стационаре.

Критическое заболевание: лечить в отделении интепсивной терапии.

Место оказания помощи также будет зависеть от доступных ресурсов. Дети реже нуждаются в госпитализации, и даже тем, которых госпитализировали,

обычно требуется только поддерживающая терапия.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ COVID-19 [2-21]

В настоящее время нет доказательств эффективности и безопасности применения отдельных лекарственных средств для лечения COVID-19 [2-21]

В настоящее время не рекомендуется использовать какие-либо фармакологические средства для профилактики COVID-19 [2-21]

Симптоматическое лечение проводится с учегом имеющихся симптомов ИЛИ сопутствующих заболеваний согласно национальным клиническим руководствам

НЕ НАЗНАЧАТЬ АНТИБИОТИКИ при легкой и средней тяжести COVID-10!!! [2-21]

НЕ НАЗНАЧАТЬ НЕДОКАЗАННЫС ПРЕПАРАТЫ - умифеновир (арбидол), имидазолилпантонамид (ингавирин). эргоферон, интерфероны альфа (интерферон, виферон), энисомия йодид (амизон, амизончик, нобезит). полиоксидоний. инозин и др.

НЕ НАЗНАЧАТЬ дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон, химсмеси, теофиллин, эуфиллин, кальция хлорид, осельтамивир, занамавир, комбинации антибиотиков при легкой и средней тяжести COVID-19 [2-21]

Примечание: теофиллин и эуфиллин не рекомендуют применять из-за их сомпительной эффективности и безопасности (кардиотоксичность, судроги) — (GINA-2020); глюкокортикостероиды при легкой и средией тяжести увеличиают период виремии, повышают риск утяжеления COVID-19, гипергликемии, гииертонических кризов,

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ COVID-19

e Этиотропная (противовирусная) терапия e Патогенетическая терапия e Симптоматическая терапия

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

Рекомендации по этиотропной противовирусной терапии СОУ[Ю-19

На сегодняшний день не имеется доказательств эффективности и безопасности противовирусных препаратов при COVID-19 [2-21]

Не рекомендуется применять следующие препараты, которые используются в качестве экспериментального лечения или профилактики COVID-19, эффективность которых не доказана на сегодняшний день [2-21]:

— Хлорохин и гидроксихлорохин (+/- азитромицин);

e Противовирусные препараты, включая, но нс ограничиваясь: Лопинавир/ритонавир Ремдесивир Умифеновир Фавипиравир Интерферон-В-1а Терапия реконвалецентной плазмой крови.

VV VV

Vv

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ [2 - 21, 29]

Перед началом антикоагулянтной терапии рекомендуется провести оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и риска кровотечений.

Пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии COVID-19 рекомендуется оценить с помощью чек-листа по риску ВТЭО и кровотечений сразу при поступлении в стационар (Приложение 7)

Пациентов следует повторно обследовать в течение 24 часов после поступления и при изменении клинической ситуации.

Рекомендуется оценить возможность ВТЭО среди госпитализированных пациентов с COVID-19, у которых наблюдается быстрое ухудшение легочной, сердечной или неврологической функции или внезапная локализованная потеря периферической

перфузии [10]

Шаг 1

Оценить уровень мобильности всех пациентов, поступивших в больницу (отметьте один квадрат). Все пациенты со значительно ограпиченной подвижностью должны рассматриваться для дальнейшей оценки риска.

Шаг 2

Просмотреть связанные с пациентом факторы, указанные в листе оценки риска тромбоза, отметив все применимые квадраты (можно отметить более одного поля).

При наличии любого фактора риска тромбоза должна быть назначена тромбопрофилактика. Выявленные факторы риска не являются исчерпывающими. Клиницисты могут учитывать дополнительные риски для отдельных пациентов и при необходимости предлагать тромбопрофилактику.

Шаг 3

Просмотреть связанные с пациентом факторы, указанные в отношении риска кровотечения, и отметьте все применимые поля (можно отметить более одного поля).

Любой фактор должен побуждать клинический персонал рассмотреть вопрос о том. достаточен ли риск кровотечения для предотвращения фармакологического вмешательства.

= 5 Для оценки риска ВТЭО и кровотечений рекомендуется заполнить и прикрепить чеклист к истории болезни (Приложение 7)

Риск развития ВТЭО должен быть оценен у всех пациентов с COVID-19, поступивших в стационар, и профилактика ВТЭО должна быть предоставлена всем пациентам из группы высокого риска [2-21 ].

Риск возникновения легочной тромбоэмболии рассматривастся у пациентов с внезапным ухудшением оксигенации. дыхательной недостаточностью. снижением артериального давления [2-2]

Чек-лист по рискам ВТЭО и кровотечений [2, 5, 30, 31] (Приложение 7)

Подвижность не ограничена

Пациент неподвижный

Подвижность ограничена

Mi ЕК. воза

Связанные с госпитализацией

Связанные с пациентом Да Да

Возраст старше 60 лет Нахождение в ОРИТ

Онкологическое заболевание или Низкая подвижность >3 дней

лечение по поводу него

Обезвоживание Перелом шейки бедра или операции по поводу перелома

Документально подтвержденный ВТЭО Общий наркоз больше 90 мин

Ожирение (ИМТ >30 кг/м?) Хирургические вмешательства в малом тазу или на нижних конечностях с общей анестезией больше 60 мин

Один или несколько сопутствующих Хирургические вмешательства,

заболеваний (сердечно-сосудистые, которые ограничили подвижность

метаболические, эндокринные,

респираторные заболевания, острые

инфекционные заболевания,

воспалительные заболевания)

ВТЭО в анамнезе

Использование гормональной терапии

Использование контрацептивов

Варикоз вен с флебитом

Беременность или послеродовой период

<6 нед

Связанные с пациентом Да Связанные с госпитализацией Да

Активное кровотечение

Нейрохирургические, спинальные, офтальмологические вмешательства

Острая печеночная недостаточность

Другие процедуры, повышающие риск кровотечений

Одновременный прием антикоагулянтов, повышающих риск кровотечений (например, варфарин при MHO>2,0)

Люмбальная пункция, эпидуральная, спинальная анестезия ожидается в течение 12 часов

Острый инсульт

Люмбальная пункция, эпидуральная, спинальная анестезия в течение предыдущих 4-х часов

Нелеченные наследственные нарушения свертываемости крови (например, гемофилия и болезнь фон Виллебранда

Тромбоцитопения (кол-во тромбоцитов<75*109/л)

Неконтролируемая систолическая

гипертензия (230/120 мм.рт.ст. и выше)

На амбулаторном уровне пациентам с факторами риска ВТЭО рекомендуется назначать

пероральные антикоагулянты (ПОАК);

На стационарном уровне - низкомолекулярные (НМГ) или нефракцированные

гепарины (НФГ) [2-21, 30]

Рекомендуется прием ПОАК пациентам при бессимптомном, легком и среднетяжелом течении COVID-19 при наличии факторов риска ВТЭО и низком риске кровотечений

Лабораторные факторы, способствующим развитию ВТЭО [2-21, 30]: очень высокие уровни О-димера (>3-х норм);

коагулопатия/ДВС-синдром;

повышенные маркеры воспаления (СРБ, ЛДГ и др.)

Всем госпитализированным пациентам пневмонией при отсутствии противопоказаний (активное кровотечение и количество тромбоцитов менее 75х109/л) рекомендуется начать терапию промежуточными и терапевтическими дозами антикоагулянтов под контролем свертывающей системы [2-21, 30].

При этом повышенное ПТВ и АЧТВ не относится к противопоказаниям к назначению НМГ/НФГ.

Рекомендуется мониторировать состояние системы гемостаза у всех госпитализированных пациентов с COVID-19, а также проводить профилактику тромботических осложнений с помощью НМГ, НФГ и фондапаринукса [2-21. 30].

Препаратами выбора для антикоагулянтной терапии являются НМГ - эноксапарин, надропарин, дальтепарин; при их отсутствии НФГ — гепарин [2-21, 30]

НМГ - вводят только п/к, а НФГ - в/в. п/к.

* Следует отметить, что биодоступность НМГ при и/к введении составляет 90%, а НФГ - 15-

30%. Также у НМГ отсутствуют значимые взимодействия по сравнению с НФГ. При назначении НМГ не требуется контроль свертывания крови, при назначении НФГ необходим ницательный мониторинг свертывания крови, который требует корректировки дозы НФГ.

НМГ назначаются пациентам с клиренсом креатинина (CrCl ) 30 мл/мин; НФГ - при CrCl меньше 30 мл/мин [2-21, 30]

Для пациентов с СтС1 <15 мл/мин или заместительной почечной терапией рекомендуется использовать НФГ, т.к. в меньшей степени зависит от выведения почками [2-2], 30]

Нациентам с высоким уровнем О-димера (в 4-6 раз выше нормы). тяжелым воспалением следует рассматривать промежуточную пли терапевтическую дозировку гепаринов [2-21, 30]

Если ИМТ >35 кг/м”, О-димер в 3 раза выше пормы: все пациенты должны получать стандартные промежуточные дозы аптикоагуляптов, если нет противопоказаний [2- 21, 30]

Рекомендуемые промежуточные дозы НМГ и НФГ

Препарат Промежуточные дозы Индекс массы тела (ИМТ) < Индекс массы тела (AMT) > 40 кг/м? 40 кг/м? Эноксапарин 0.5 мг/кг каждые 12 часов п/к 60 мг (3000 МЕ) каждые 12

(при СКФ > 30 мл/мин):

0.5 мг/кг каждые 24 часов п/к (при СКФ < 30 мл/мин);

40 мг 12 часов п/к (при СКФ > 30 мл/мин);

часов и/к (при СКФ > 30 мл/мин)

0.5 мг/кг каждые 12 часов п/к (при СКФ < 30 мл/мин)

Надропарина кальция

3800 МЕмл 1 раз в сутки, п/к

5700 МЕ 1 раз в сутки, п/к

Дальтепарин 5000 МЕ 1 раз в день, п/к 5000 ME раз в день, п/к

Гепарин 7500 МЕ каждые 8 часов п/к 7500 МЕ каждые 8 часов п/к (при СКФ < 30 мл/мин) (при СКФ < 30 мл/мин)

При назначении НФГ рекомендуется обязательный ежедиевный контроль

30]

коагулограммы (АЧТВ, время свертывания крови) для коррекцин дозы НФГ [2-21.

21, 30]

Рекомендуется назначить терапевтическую антикоагулянтнуо терапию при наличии факторов риска, способствующих развитию ВТЭО, при отсутствии противопоказаний [2-

Показания для терапевтической дозы аптикоагуляитов:

e Двусторонняя пневмония и острая тяжелая дыхательная недостаточность (потребность в кислородотерапии);

Высокие уровни Д-димера более 5 мг/л и фибриногена;

Подтвержденный тромбоз глубоких вен и тромбофлебит, тромбоэмболия лёгочной

артерии;

Тромбозы в/в катетеров и других устройств для в/венных инфузий.

Рекомендуемые терапевтическне дозы НМГ и НФГ

Препарат Терапсвтические дозы Mieke массы тела (ИМТ) < Индекс массы тела (AMT) > 40 кг/м? 40 кг/м? Эноксапарин 0.8 мг/кг каждые 12 часов п/к 1 мг/кг каждые 12 часов п/к

(при СКФ > 30 мл/мип) 1 мг/кг 1 раз в сутки п/к (при СКФ < 30 мл/мин)

(при СКФ > 30 мл/мин) 1 мг/кг раз в сутки п/к (при СКФ < 30 мл/мин)

Надропарина кальция

86 МЕ/мг каждые 12 часов

86 МЕ/мг каждые 12 часов

Дальтепарин 100 МЕ/кг 2 раза в день и/к; 100 МЕ/кг 2 раза в день п/к; 200 МЕ/кг 1 раз в день 200 МЕ/кг 1 раз в день Гепарин 250 МЕ/кг каждые 12 часов 250 МЕ/кг каждые 12 часов B/B* или п/к в/в или п/к (при СКФ < 30 мл/мин) (при СКФ < 30 мл/мин) Фондапаринукс 5 мг п/к 1 раз в день 7,5 мг п/к раз в день ИЛИ

10 мгп/к 1 раз в день

*в/в введение НФГ под контролем свертывающей системы по Ли-Уайту, т.к. АЧТВ может изменяться из-за развития коагулопатии. Bile болосом 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или 1250-1300 ЕД).

Схема дозирования и введения НФГ

НФГ - средняя суточная доза около 30 тыс МЕ. В/вз струйно 5000 - 10 000 ME;

Инфузия со скоростью, контролируемая AUTB или временем свертывания крови (увеличение в 2-2,5 раза от нормы) и в зависимости от массы тела (18 МЕ/ч) — в среднем 1300 — 1400 МЕ/ч (31-33 000 МЕХут).

Контроль АЧТВ или времени свертывания каждые б часов инфузии.

Прерывистое введение:

5000 ЕД каждые 4 часа в/в;

e 7500 ЕД каждые 6 часов в/в;

e 5000 ЕД каждые 4 часа п/к;

e 10000 ЕД каждые 8 часов п/к:

e 500 ЕД/кг/сут. Доза делиться попалам и вводиться каждые 12 часов.

e АЧТВ или время свертывания определять перед очередным введением, корректируя очередную дозу, затем раз в сутки.

Вводят 5-10 суток.

Переход от терапевтической дозы НМГ к терапевтической внутривенной инфузии НФГ: начните внутривенную инфузию НФГ (скорость в зависимости от показаний) за 1- 2 часа до назначения следующей дозы эноксапарина.

Переход от профилактической дозы НМГ к терапевтической внутривенной инфузии НФГ: НФГ следует начинать без промедления. При показаниях может использоваться болюсная / ударная доза НФГ.

ПОАК рекомендуется назначить в течение 2-х часов до следующей запланированной дозы НМГ.

Противопоказания для назначения НМГ/НФГ:

¢ продолжающееся кровотечение;

уровень тромбоцитов в крови ниже 75*107/n;

выраженная почечная недостаточность (для НМГ).

При назначении НМГ необходимо учитывать возрастные ограничения.

Мониторинг эффективностн антикоагулянтов [2-21, 30]

При назначении НМГ нет необходимости проводить тщательный лабораторный

мопиторипг, Определение анти-Ха-активности только пациентам с почечной патологией, при!

беременности, тромбозах, длительном применении НМГ

Лабораторный контроль при применении антикоагулянтов включает следующие анализы; e АЧТВ; e Активированное время свертывания крови (ABC); e ПТВ, тромбиновое время; Громбоциты; Д-димер, РФМК; e ЛТ-Ш: e Анти-Ха-активность (при длительном назначении НМГ, почечной недостаточности, беременности, тромбозах)

Рекомендации по лабораторному мониторингу при назначении ИМГ и НФГ: Подбор эффективной дозы НФГ - АВС, АЧТВ (увеличение в 2-2,5 раза выше нормы): « Подбор эффективной дозы НМГ - анти-Ха-активность (по показаниям);

Оценка эффективности лечения — О-димер; Оценка состояния системы гемостаза — АТ-Ш, подчет количества тромбоцитов.

При проведении терапии гепаринами необходимо проводить оценку уровня тромбоцитов в первые 3-4 дня терапии. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения должна рассматриваться у пациентов с колебаниями тромбоцитов в сторону выраженного их снижения или при гепаринорезистентности. В этом случае возможно применение фундапаринукса.

При проведении терапии гепаринами антитромбин Ш не следует контролировать рутинно, но его можно исследовать индивидуально в случае развития тяжелых форм ДВС- синдрома с коагулопатией потребления, сепсиса или признаков гепаринорезистентности [26. 41, 42].

Критерии эффективности терапии препаратами НМГ [2-21, 30]:

e удлинение времени свертывания крови в 1,5—1,8 раза по сравнению с нормальными показателями;

®» удлинение АВС-теста до 140—160 с;

e удлинение АЧТВ в 1,5—2.5 раза по сравнению с нормой;

¢ нормализация тромбинового времени — исчезновение тромбинемии

Критерии эффективности НФГ оценивается по времени свёртывания, АЧТВ или тромбоэластограмме.

Эффективность профилактических доз гепарипа натрия оценивается по коагулограмме, а безопасность НФГ - по времени свёртывания.

При применении средних доз НФГ время свёртывания определяется не реже 2 раз в день, а при применении низких доз - 1 раз в 3 дня на высоте действия средней дозы. Дробное введение гепарина натрия при наличии факторов риска кровотечения требует исследования времени свёртывания перед каждой инъекцией.

Мониторипг безопасности антикоагуляитной терапии [2-21, 30]

У пациентов, которые получают длительную антикоагулянтнуо терапию, следует регулярно оценивать переносимость и привержениость к лечению. функцию печени и почек, а также риск кровотечений.

У пациента без кровотечения необходимо мониторировать: число тромбоцитов выше 20х10°/л:

фибриноген более 2 г/л. При развитии кровотечения необходимо поддерживать:

число тромбоцитов выше 50x10°/n; e фибриноген более 2 г/л; e отношение ПТВ меньше 1.5.

С целью обеспечения безопасности применения HOP иеобходимо тщательное наблюдение за ранними признаками геморрагического спидрома (исследование мочн па эритроциты)

Оценка профиля взанмодействия антикоагулянтов [2-21, 30]

e НФГ/НМГ при совместном назначении с гентамицином, цефалоспоринами усиливается антикоагулянтный эффект.

e Некоторые антибиотики (тетрациклины, антибиотики полипептидной структуры) и ГКС (дексаметазон, преднизолон и др.) могут снизить эффект НФГ/НМГ.

При применении НФГ и НМГ с карбенициллином, пиперациллином/тазобактамом, аспирином и другими противовоспалительными JIC увеличивается риск кровотечений.

Комбинация с НИВС и глюкокортикоидами (за счет повреждения целостности сосудов, ингибирования ЦОГ-1) - увеличивает риск ульцерогенного эффекта и кровотечений в ЖКТ.

e При совместном применении НФГ/НМГ с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), антиагреганты усиливается антикоагуляционный эффект. Ведение: по возможности прекратить совместный прием. усилить контроль за побочными эффектами.

e Оральные контрацептивы уменьшают антикоагуляитный эффект НФГ и НМГ.

НМГ могут усилить гиперкалиемический эффект при совместном назначении с иАПФ, БРА, калийсберегающими диуретиками. Ведение: требуется мониторинг уровня калия в крови.

e Травы (антикоагулянтные / антитромбоцитарные свойства) (например, люцерна, анис. черника): могут усиливать неблагоприятное/токсическое действие антикоагулянтов. Может возникнуть кровотечение. Ведение: собрать тщательно фармакологический анамнез, по возможности избегать таких комбинаций. При одновременном применении усилить контроль за побочными эффектами (например. кровотечениями. синяками. изменением психического статуса из-за кровотечений)

`Госпитализированным пациентам ес СОУШ-19, принимающим ПОАК по показаниям, зарегистрированным в ипструкции по медицинскому применению, следует оценить наличие потенциальных взаимодействий с применяемыми во время госпитализации лекарственными препаратами и при наличии значимых взаимодействий целесообразно рассмотреть возможность временного перехода с ПОАК на парентеральные антикоагулянты, например, НМГ. Но завершении применения препаратов, значимо изменяющих фармакокинетику ПОАК, целесообразно возобновить _прием ПОАК

Длительность антикоагулянтной терапии [2-21. 30]

Антикоагулянтная терапия назначается на весь период госпитализации пациента с COVID-19 [2, 15, 26, 32-39]

Целесообразно продолжить применение антикоагулянтов при наличии показаний к лечебным дозам антикоагулянтов.

Пациенты, госпитализированные в стационар с острой терапевтической патологией, включая такие инфекции, как пневмония. имеют повышенный риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). как в период нахождения в стационаре, так и в течение длительного периода времепи (до 45 дней) после выписки [39]

В следующих клинических ситуациях должна быть продолжена антикоагулянтная терапия после выписки больных в течении 3-х месяцев: подтвержденный диагноз тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии пожилой возраст иммобилизация и малоподвижность e травма и операции (при отсутствии противопоказаний)

При тяжёлой двухсторонней пневмонии с дыхательной недостаточностью продолжить пероральную антикоагулянтную терапию после выписки в течении 31-39 дней

Антагонисты аптикоагуляптов — антидот НФГ/НМГЕ Протамина сульфат оказывает специфическое действие при геморрагическом синдроме, связанном с применением НФГ/НМГ, а также при некоторых других формах кровоточивости, обусловленных гепариноподобными нарушениями свёртываемости.

e Действие препарата проявляется лишь при в/в введении. а при приёме внутрь OH разрушается (имеет щелочную реакцию).

e Препарат начинает действовать через 1-2 мин после в/в введения, и эффект продолжается не более 2 ч.

e Применяют в основном при необходимости нейтрализовать избыток гепарина натрия (при кровотечениях, связанных с передозировкой НФГ/НМГ, или при неадекватной реакции на него).

e Дозу определяют из расчёта 1-1,5 мг на 100 мг натрия, а для нейтрализации каждых 100 ЕД гепарина натрия необходимо ввести 0.12 мл 1% раствора протамина сульфата.

e Приведённый расчёт дозы будет адекватным, если протамина сульфат вводят в период максимума действия гепарина натрия.

e Если протамина сульфат вводить позже, доза его снижается с учётом фармакокинетики и дозы гепарина натрия.

e Для нейтрализации недавно введённого гепарина натрия в дозе 10 тыс. ЕД необходимо ввести 4-5 мл 1% раствора протамина сульфата (40-50 мг) в течение 10 мин.

e Если кровотечение пе прекращается и время свёртывания не нормализуется, то введение протамина сульфата можно повторить через 20-30 мин.

e = Протамина сульфат вводят в/в медленно струйно или капельно под контролем времени свёртывания крови.

e Скорость введения не должна превышать 10 мг (1 мл 1% раствора) за 2 мин.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ [11, 12, 26]

Детям с тяжёлой или критической формой течения СОУШ-19 назначение антикоагулянтов должно быть персопализировано. Препаратами выбора для детей являются НМГ [11, 12, 26].

Перед назначением антикоагулянтной терапии рекомендуется оценить показатели системы гемостаза: О-димер, фибриноген, ПТВ, АЧТВ

Всем госпитализированным детям рекомендовано применение профилактических доз НМГ на время пребывания в стационаре и при наличии ВТЭО - терапевтические дозы НМГ [2-21].

Показания к применению профилактических доз аптикоагулянтов (целевое значение НМГ -0,2-0,4 МЕ/мл или целевое значение НФГ = 0,1-0,3 MEA): e Госпитализированные дети с MBC или тяжелым/критическим состоянием COVID- 19;

один или несколько из следующих факторов риска: О-димер> 2,5 мкг/мл; Возраст> 12 лет или постпубертатный; Ожирение (> 95% персентилей); Сопутствующее применение эстрогеносодержащих оральных контрацептивов; Семейный анамнез по ВТЭО; Тромбоз или приобретенная или наследственная тромбофилия в анамнезе: Центральный венозный катетер; Любые нарушения ритма: блокада сердца и др. состояния: > Серповидноклеточная анемия: > Врожденные или приобретенные пороки сердца с венозным застоем или нарушением венозного возврата.

г ууучучуутчт

Показания к применению терапевтических доз антикоагулянтов (целевое значение НМГ = 0,5—1 МЕ/мл или целевое значение НМГ = 0,3-0,6 МЕ/мл): Госпитализировапные с МВС или тяжелым/критическим COVID-19

Одно или несколько из следующих факторов риска: - > Докумептированный тромбоз; > Умеренная или тяжелая желудочковой дисфункции по кардиологическим исследованиям; > Активное онкологическое заболевание; > Нефротический синдром; > Обострение основного воспалительного процесса. > Заболевания сердца с венозным застоем или нарушением венозного возврата: 7 Тромбоз в личном анамнезе.

Терапевтическая доза аптикоагулянтов детям показана при тяжелой стенени COVID-19 при следующих лабораторных показателях:

e О-димер> 2500 нг/мл (> 25 мкг/мл);

количество тромбоцитов > 450 x 10°/д;

С-реактивный белок (СРБ) > 100 мг/л.

Рекомендуемые дозы НМГ

Профилактическая Промежуточная Терапевтическая доза доза доза Целевой анти-Ха* 0,2—0,4 МЕ/мл 0,4—0,8 МЕ/мл 0,0—1,1 ME/n

<2 мес

0,75 мг/кг/доза п/к каждые 12 час

1 мг/кг/доза п/к каждые 12 час

1,5 мг/кг/доза п/к каждые 12 час

>2 мес < <40 кг

18 лет

0,5 мг/кг/доза п/к каждые 12 час

0,75 мг/кг/доза п/к каждые 12 час

1 мг/кг/доза п/к каждые 12 4uac

>40 кг

40 мг 1 рвд

40-60 мг pax

40 мг каждые 12 4

* Следует отметить, что увеличение / уменьшение дозы иеобходимо для получения рекомеидоваиного целевого аити-КХа.

Во время лечения следует тщательно коптролировать индекс коагуляции. чтобы предотвратить чрезмерную антикоагуляцию и кровотсчения.

Для оценки эффективности НМГ и НФГ определять АЧТВ. После достижения желаемого уровня тест можно повторять каждые 6-7 дней.

требуется инвазивная процедура, рекомендуется пропустить две дозы НМГ перед

вмешательством

Для пациентов с почечной недостаточностью (СтС1<30 мл / мин) НФГ является препаратом выбора с нагрузочной дозой 75 МЕ/кг внутривенной инфузией в течение 10 минут (максимум 5000 единиц). Затем следует поддерживающая непрерывная

Расширенная

тромбопрофилактика рекомендуется при высоком риске ВТЭО, повышенном значении О-димера (в 2 раза

выше верхнего референсного диапазона)

COVID-19

после

внутривенная инфузия (максимальная начальная скорость 1300 МЕ/ час).

выписки ИЗ

стационара

Особенности назначения НФГ

При в/венном введении, доза подбирается индивидуально, вводится непрерывио в/в капельно! (примерно 500 МЕ/кг/сутки). Допускается удлинение АЧТВ не более чем в 2 раза на фоне терапии НФГ.

Детям НФГ рекомендуется только для B/B. НФГ совместим с 5% декстрозой и 0,9% NaCl.

НФГ применяется в трех концентрациях:

e 1000 единиц в 50 мл (для пациентов <10 кг); e 5000 единиц в SO мл (для пациентов> 10 кги <40 кг); 10000 единиц в 50 мл (для пациентов> 40 кг).

Рекомеплуемые скорости инфузии составляют: для младенцев <12 месяцев - 28 МЕ/кг/час;

для детей от 1 до 15 лет - 20 МЕ/кг/час:

для детей от 16 лет и старше - 18 МГУкг/час.

Расчет дозы НФГ

Вес пациента Х требуемая доза (МЕ/кг/час) / концентрация гепарина (МЕ/мл) = мл/час для инфузии

В таблице ниже приведены примеры расчетов НФГ в зависимости от веса пациента. Все расчеты доз основаны на соответствующих возрасту единиц НФГ/кг, рекомендованных для достижения терапевтической антикоагуляции.

Примеры расчетов инфузии НФГ на основе веса и требуемых МЕЛсг/час

Вес пациента МЕ/кг/час НФГ рекомендуемые мл/час ЕД/час 3 25 75 3.75 5 25 125 6.25 15 20 300 3 20 20 400 4 30 20 600 б 50 20 1000 5 75 18 1000* 5

* максимальный верхний предел в 1000 единиц в час, начальная доза из расчета вес x 18 МЕ/кг/час.

Мониторинг эффективности НФГ у детей

НФГ контролируется с помощью анализа АЧТВ, достаточно одного анализа АЧТВ каждые 24 часа |]

В таблице ниже приведена номограмма дозирования НФГ, основанная на результате АЧТВ. Результаты АЧТВ в разных лабораториях нельзя надежно сравнивать.

В некоторых клинических ситуациях АЧТВ может быть неточным, и может использоваться анализ анти-Ха. В исследованиях на взрослых. анализ на анти-Ха 0,35-0.7 МЕ/мл соответствует терапевтической дозе НФГ. В таких случаях рекомендуется консультация с отделением гематологии.

Образец венозной крови для анализа Ha АЧТВ собирается через 6 часов после начала НФГ

Образец венозной крови рекомендуется брать с другого места (но, не с места из инъекции)

Номограмма для корректировки дозы НФГ

АЧТВ (сек) Болюс Время (мин) Частота (МЕ/час) Повторить (МЕ/кг) АЧТВ

<50 * 0 Увеличить на 20% 4 часа

50-59 0 0 Увеличить на 10% 6 часов

60-85 0 0 Без изменений 24 часа

86-95 0 0 Снизить на 10% 6 часов

96-120 0 30 Снизить на 10% 6 часов

>120 0 60 Снизить на 15% 6 часов

* Болюс может быть подходящим в зависимости от клипической ситуации и предполагаемого риска кровотечения.

Меры предосторожности по применению НФГ

Во время назначения антикоагулянтов избегать внутримышечных и внутриартериальных инъекций. Если данные процедуры необходимы, то после процедуры применять адекватное внешнее давление

Люмбальные пункции не следует выполнять, пока пациенты находятся па терапии НФ! },

Избегать назначения аспирина и других антитромбоцитарных средств во время терапии НФГ.

Время прекращения приема НФГ перед процедурами будет варьироваться в зависимости от выполняемой процедуры и индивидуального риска кровотечения и тромбоза у пациента

Перед процедурой следует воздержаться от приема ИФГ.

Нежелательные побочные реакции НФГ

Основным нежелательным явлением, потенциально связанным с инфузией НФГ.

является кровотечение. Если у пациента, принимающего НФГ, развивается кровотечение. рекомендустся прекратить инфузию НФГ и обратиться за неотложной консультацией к гематологу

Антидот НФГЛАМГ для детей

Если антикоагулянтную терапию НФГ необходимо прекратить по клиническим причинам, обычно достаточно прекращения инфузии НФГ

Если требуется немедленный эффект, рассмотрите возможность введения протамин сульфата.

Протамин сульфат нейтрализует НФГ благодаря своему положительному заряду. После в/в нейтрализация происходит в течение 5 минут. Доза протамин сульфата основана на количестве ИФГ. полученном за предыдущие 2 часа (см таблицу).

Доза протамин сульфата в зависимости от времени получения НФГ

Доза НФГ, введенная за Доза протамина сульфата на определенное время 100 МЕ введенного НФГ

<30 мин Е мг

30-60 мин 0.5-0.75 мг

60-120 мин 0.375-0.5 мг

>120 мин 0.25-0.375 мг

Максимальная доза протамин сульфата, независимо от количества полученного НФГ, составляет 50 мг, за исключением отмены НФГ после искусственного кровообращения

Протамин сульфат обычно вводят в концентрации 10 мг/мл со скоростыо, не превышающей 5 мг/мин

Пациенты с известной реакцией гиперчувствительности на рыбу. а также те, кто получал протаминсодержащий инсулин или предыдущую терапию протамином, могут подвергаться риску реакций гиперчувствительности на протамин сульфат.

Через 15 минут после введения протамин сульфата рекомендуется взять кровь на ПТВ и АЧТВ

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ [24, 32, 33]

Заместительная инфузионная терапия направлена на устранение дефицита

компонентов системы гемостаза и в первую очередь дефицита АТ Ш.

Свежезамороженная плазма (СЗП) является оптимальным препаратом для этих целей, так как в ней содержатся в естественном виде достаточные концентрации всех необходимых компонентов.

Причины использования СЗП при COVID-19 [24, 32, 33]:

при развитии «цитокинового шторма» происходит дисфункция эндотелия сосудов. прежде всего микрососудов с истончением гликокаликса, с нарушением активности физиологических антикоагулянтов (антитромбина ПГ (АТ IIL), тромбомодулина), активаторов фибринолиза, МО (окись азота) с активацией кофакторов тромбоцитов с развитием системного микротромбоваскулита;

e ГУ аитигепариновый фактор тромбоцитов и белки «Острой фазы» воспаления: фибриноген, ферритин, фактор Виллебранда и др. связывают активность гепарина:

стандартный антикоагулянт — гепарин свое аитикоагулянтное действие проявляет за счет активации естественного антикоагулянта — антитромбина Ш (АТ Ш), при снижении которого гепарин становится не эффективным:

большие дозы гепарина из-за образования комплекса «Гепарин+А ТШ» быстро истощает эндогенные запасы АТШ, вследствие чего развивастся состояние рикошетной гиперкоагуляции, при котором нарастающие дозы гепарина не приводят к необходимому гипокоагуляционному эффекту.

Таким образом, СЗП является основным источником АТШ -— осповного физиологического антикоагулянта, кофактора гепарина.

В стадии гипокоагуляции доза инфузируемой плазмы должна составлять 10-15 мл на 1 кг веса, при необходимости объем трансфузии увеличивают.

Размороженную СЗП предпочтительнее переливать быстро капельно или струйно. Размораживание плазмы необходимо выполиять в специальных устройствах для размораживания при температуре +37-38 °С.

Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВО. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера.

Гепарин активизирует антитромбин И, вводимый с илазмой, превращая его в антикоагулянт немедленного действия. Выраженный терапевтический эффект связан с быстрым обрывом внутрисосудистого свертывания комплексом AT ПШ + гепарин.

Показанием к терапии СЗП являются [24, 32, 33|: » Больные с тяжёлым течением COVID-19 с обширным поражением лёгких (КТЗ и КТ4) со сложными коагулопатиями: снижение активности антитромбина Ш в плазме крови пиже 70%; » оценка фибринолитической активности по 12-а зависимому фибринолизу; ¢ снижение уровня плазминогена (характеризуст ранее начало синдрома потребления).

Во всех случаях, даже при наличии показаний, решение о пазначении СЗИ должно приниматься только решением врачебного консилиума.

СЗП переливается в дозе 500-700 мл ежеднсвно (или 10-20 мл/кг) на протяжении 2-4 дней с учетом центрального венозного давления и не допуская перегрузки кровотока. Введение СЗП должно быть струйным, так как оно направлено на изменение баланса в системе гемостаза [24, 32, 33]

Трансфузии СЗП показаны всем тяжелым и крайне-тяжелым пациентам, но, возможио, надо начинать вводить СЗП и в более ранние стадии заболевания [24, 32, 33]

Введение СЗП в больших объемах показано при выражеином геморрагическом синдроме с выраженными кровотечениями - носовыми, желудочно-кишечными, маточными. В этом случае объем вводимой плазмы может составлять несколько литров. Плазма вводится быстро, иногда — под давлением до остановки кровотечения [24, 32, 33].

ГАСТРОПРОТЕКЦИЯ ПРИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ [2-21]

При наличии в анамнезе пациентов с COVID-19 язвенной болезни следует назначить гастропротекторы (Н2-блокаторы или ИПП) в случае применения антикоагулянтной терапии

Режим дозирования ИПП и блокаторов Н?2-рецепторов

Препарат Внутрь, пазогастральный В/в зонд Блокаторы H2-penenropos Фамотидин [20 мг 2 раза/сут 20 mr 2 раза/сут ИЦП Омепразол 40 мг 1 раз/сут 20 мг *^1 раз в сут Пантопразол 40 мг 1 раз/сут 40 мг раз/сут Лансопразол 30 мг 1 раз/сут Примечание: при назначении ИПП следует соблюдать осторожность — необходимо

читывать взаимодействие ИПП с другими препаратами 1 }

СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА [2-14]

Пациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением, которым требуется оксигенотерапия или искусственная вентиляция легких рекомендуются назначение стероидных противовоспалительных средств — глюкокортикостероидов (ГКС) в течение 7-10 дней [2-14]

Не рекомендуется применение ГКС при легкой и среднетяжелой степени COVID-19, тк. может увеличивать период вирусной нагрузки, повышает риск развития бактериальной или грибковой суперинфекнии и летальности [2].

Рекомендуются следующие схемы ГКС для взрослых в течение 7-10 дней.

Первая линия терапии:

» дексаметазон по 6 мг в/в или перорально ежедневно; ИЛИ

* гидрокортизон по 50 мг в/в каждые 8 часов;

Вторая линия терапии: метилпреднизолон по 10 мг в/в каждые б часов;

ИЛИ » преднизолон по 40 мг перорально ежедневно.

Назначение ГКС пациентам с СД требует контроля уровня глюкозы в крови не менее 4-х раз в день [2, 3]

Для пациентов с СД рекомендуется использовать те же дозы ГКС, что и для пациентов без диабета, но необходимо скорректировать лечение СД

Синтетические ГКС (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон) могут стать причиной гипергликемии, влияя на углеводный обмен и вызывая инсулинорезистентность. COVID-19 также связан с повышенной инсулинорезистентностью, а также с пониженной секрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы.

При возникновении гипергликемии на фоне применения ГКС рекомендуется определять кетоны в крови и моче для. исключения диабетического кетоацидоза или гиперосмолярной гипергликемической комы.

Дексаметазон является умеренным индуктором цитохрома Р450 (СҮР) 3А4. Таким образом, он может снизить концентрацию и потенциальную эффективность сопутствующих лекарств, которые являются субстратами СУРЗА4. Рекомендуется пересмотреть схему приема лекарств пациента, чтобы оценить возможные взаимодействия.

Особенности применения ГКС у детей [11, 12]

Детям с тяжелой формой COVID-19, и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые нуждаются в кислородотерапии/ИВЛ и имеют факторы риска для прогрессирования заболевания, повышенные воспалительные маркеры (например, СРБ, прокальцитонина, ферритин, О-димер), рекомендуется при поступлении или во время госпитализации назначение низких доз ГКС [11, 12]

Продолжительность терапии составляет до 10 дней или до выписки, в зависимости от клиники: РИ ==

дексаметазон 0,15 мг/кг перорально, внутривенно (в/в) или назогастрально (НГ) один

раз в день (максимальная доза 6 мг); ИЛИ

метилпреднизолон внутривенно 2 мг/кг 2 раза в день (максимальная доза 30 мг)

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ [2-21]

При легкой, средней тяжести и тяжелой степенях СОУПШ-19 рекомендуется симптоматическое лечение

Лихорадка

При повышении температуры тела от 38.0°С и выше у детей и пациентов пожилого возраста, у лиц молодого и среднего возраста выше 38,5°С- жаропонижающие препараты — парацетамол или ибупрофен [2-25]

Парацетамол Взрослым и подросткам старше 12 лет: по 500 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки). e Детям: в возрасте 6-12 лет — по 250 — 500 мг 4 раза в сутки, до 6 лет (с 3 Mec) —15 мг/кг не чаще, чем через 6 часов, максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг. ИЛИ Ибупрофен ¢ Детям старше 12 лет и взрослым - 200-400 мг каждые 4-6 часов, максимальная доза 2400 мг/день. Длительность использования He более 5 дней. Детям > 3 месяцев: 5 - 10 мг/кг не чаще чем 6-8 часов, максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг/кг.

Ибупрофеи ие рекомендуется беременным женщинам (особенно в третьем триместре) и детям в возрасте до б месяцев (с осторожностью).

Дегидратация [2-21]

При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм — принцип «пить сколько хочет и может». Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случас наличия у пациента таких симптомов).

В среднем пациент молодого и среднего возраста должеи пить с расчетом 30 мл/кг, лицам старше 65 лет с учетом сопуствующих состояпий с учетом диуреза

Детям с лихорадкой давать больше жидкости. Жидкости предпочтительно давать перорально (обычным путем или с помощыю назогастрального зонда).

Общий ежедневный объем жидкостей, необходимый ребенку, рассчитывается по

следующей формуле: 100 мл/кг на первые 10 кг, затем 50 мл/кг па следующие 10 кг. далее 25 мл/кг на каждый последующий килограмм.

Больному ребеику увеличить объем жидкости (чем указано выше), если у него лихорадка (на 10% на каждый 1°С повьшшенной температуры тела).

Потребность организма в жидкости

Масса тела ребенка, кг Жидкость, мл/депь 2 ИШНИ 200 4 400 6 600 8 800 10 1000 12 1100 14 1200 16 fo 13000 18 AO 20 1500 22 1550 24 1600 26 1650

Кашель [2-21] Пациентам рекомендуется избегать положения лежа на спинс. поскольку может кашель усугубиться. Если у взрослых кашель приводит к нарушению деятельности,

назначить краткосрочный курс пероральных противокашлевых препаратов. Пациентам с сухим кашлем рекомендуется использовать любые доступные

противокашлевые средства (преноксдиазип пли бугамират). Пациентам с влажным кашлем возможно использовать муколитические средства

(бромгексин, амброксол, ацетилцистеин).

Бронхообструкция

При бронхообструкции применять сальбутамол в виде дозироваиного аэрозоля.

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ НЕБУЛАЙЗЕРЫ БЕЗ КРАЙНЕЙ НЕОБХОДИМОСТИ!!!

е Использовать бронходилататоры только при паличии строгих показаний (одышка co

свистом и сухие хрипы в лёгких):

e Использовать сальбутамол в виде дозированного аэрозольного ингалятора (по 2 дозы по потребности, или по 2 дозы 3 раза в день в плановом порядке до исчезновения симптомов бронхиальной обструкции).

e Небулайзеры использовать только при тяжелой бронхиальной обструкции и не неэффективности использования дозированных ингаляторов, с соблюдением мер

предосторожности. ОВ

Сальбутамол Взрослым и детям старше 12 лет: по 100-200 мкг (1-2 ингаляционные дозы) для

купирования приступов удушья. Детям от 2 до 12 лет: в стандартных дозах, предпочтительно использование

дозированных ингаляторов через спейсер. Для пациентов с бронхиальной астмой

базисная терапия не меняется. Суточная доза не должна превышать 800 мкг (8 ингаляций).

Жслудочно-кишечные расстройства [2]

Тошнота и рвота [14]

У пациентов

с симптомами

гастроэнтерита

(например,

тошнота, рвота)

противорвотные препараты часто могут помочь облегчить симптомы в дополнение к поддерживающим мерам, включая пероральное или внутривенное введение жидкости.

Рекомендуемые противорвотные препараты

1 поколения

Внутрь — по

0.025-—0.05 Г (детям — по

0,01-0,03 г) 1-3

раза в день

Группа Препараты Дозирование и Примечания к противорвотных кратность применению средств

Антагонисты 5-НТз- Ондансетрон 4-8 мг каждые 12 Активно метаболизируется серотониновых часов В печени. поэтому рецепторов (перорально) рекомендуется

ИЛИ корректировка дозы при

8 мл в/в или в/м заболеваниях печени.

(для разведения

инъекционного

раствора могут

применяться

следующие

растворы:

- 0.9% раствор

натрия хлорида;

- раствор

Рингера) Антагонисты Метоклопрамид Взрослым: 5-10 Дополнительно блокирует допамина мг 3-4 раза в 5-НТз-серотониновые

сутки, рецепторы

детям старше 6

лет. по 5 мг 1-3

раза в сутки

(перорально, в/в,

в/м)

Домперидон Взрослым и У детей до 5 лет детям с весом применение суспензии, но выше 35 кг: 10- не таблеток 20 мг 3-4 раза в сутки (перорально)

Н:- Дифенгидрамин По 1-5 мл 1% В период лечения следует гистаминоблокаторы раствора в/м. избегать прямых

солнечных лучей

Меры предостороженности по противорвотным средствам

Ограничено применение ондансетрона - пациенты с нарушением сердечного ритма и проводимости, получающие антиаритмические ЛС и бета-адреноблокаторы; со значительными нарушениями электролитного баланса, удлиненным или риском удлинения ОТс, включая пациентов с нарушением водно-электролитного баланса, хронической сердечной недостаточностью, брадиаритмией или принимающих другие ЛС с известной способностью вызывать удлинение интервала ОТ, нарушения водно-электролитного баланса или снижение ЧСС.

Ограничения к применению метоклопрамида - бронхиальная астма (повышается риск бронхоспазма), артериальная гипертензия (при в/в введении возможно ухудшение состояния вследствие высвобождения катсхоламинов). печеночная и/или почечная недостаточность, пожилой возраст. детский возраст до 14 лет (для парентерального введения).

Ограничено применение домперидопа — почечная и печеночная недостаточность, беременность, кормление грудью. Не рекомендуется сочетать с противогрибковыми средствами, макролидами, ингибиторами ВИЧ-протеазы (саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир и ампренавир).

Ограничено применение дифенгидрамииа - беременность, закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы. стеноз мочевого пузыря. Следует с осторожностью его использовать: у пациентов с недавними респираторными заболеваниями в анамнезе (включая астму), повышенным внутриглазным давлением, при гипертиреозе, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, гипотензии

Симптоматическая терапия симптомов пищеварения может снизить риск таких осложнений, как электролитные нарушения (например, гипокалиемия) или ишемия толстой кишки, связапная с истощением объема.

Днарея и обезвоживание [34| Для симптоматической терапии инфекционной диареи можио использовать противодиарейный препарат - лоперамид в начальной дозе 4 мг и с максимальной суточной дозой 16 мгу пациентов без лихорадки, кровавого стула или факторов риска для C. difficile. Детям до 6 лет лоперамнд противопоказаи!!!

Рекомендации прн диареи у детей

При диареи без обезвоживания рекомендуется давать дополнительные жидкости (столько, сколько ребенок сможет пить): если ребенок на исключительно грудном вскармливании рекомендуется чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления, давать дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока: ¢ ссли ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, давать раствор ОРС.

Рекомендуется научить мать готовить и давать раствор ОРС.

Рекомеидустся детям давать дополнительно к обычному прнему: e до 2 лет 50-100 мл после каждого жидкого стула: e 2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула.

Посоветуйте матери: давать ребеику часто пить маленькими глотками из чашки; если у ребенка рвота. выждать 10 мин. затем продолжать. но медлепнее. Продолжать давать дополнительно жидкость до тех пор, пока диарея не прекратится;

ОА

При диареи с обезвоживанием рекомендуется рассчитать объем необходимого OPC (в мл) - умножить массу тела ребенка (в кг) на 75. Поить рассчитанным объемом жидкости в течение 4 часов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ [2-21]

Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при отсутствии противопоказаний и снижении диуреза, общее количество которой может быть увеличено при повышении потерь из ЖКТ (рвота. жидкий стул).

Пациентам с COVID-19 при отсутствии шока и патологических потерь жидкости рекомендуется малоинфузионная стратегия - только энтеральное питание, но не показано применение инфузионной терапии.

При наличии показаний инфузионная терапия требуется не выше 2-3 мл/кг/ч и пе больше 30 мл/кг массы тела с обязательным контролем сатурации. диуреза и оценкой распределения жидкости.

Рекомендуются следующие растворы для инфузионной терапии при показаниях:

кз ра)

\т

is

bate)

ae

lO id

Шш]

le дә] рез]

Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациентов, его артериального давления, с контролем величины гематокрита и диуреза (гематокрит не ниже 35% и диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч),

Гипотонические кристалловидные растворы НЕ ДОЛЖНЫ рассматриваться как основа терапии, а коллоидные растворы че рекомендованы к применению

Необходимо вести пациентов в нулевом или иеболышом отрицательном балансе жидкости

При инфузионной терапии необходим контроль и коррекция Ма?* (135-145 ммоль/л), осмолярности (280 мОсм/кг) и диуреза (>60 мл/час)

У детей с тяжелым обезвоживапием рекомепдуется ипфузпонпая терапия:

e В возрасте менее 12 месяцев: сначала ввести 30 мл/кг в течение часа, затем ввести 70 мл/кг за 5 часов;

e 13 возрасте старше 12 месяцев за 30 минут введите 30 мл/кг, затем введите 70 мл/кг за 2,5 часа;

e Повторять оценку через каждые 15-30 мии.

e Если статус гидратации не улучшается, увеличить скорость капельного введения жидкостей. Также давать растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3—4 ч (младенцы) или 1—2 ч (дети более старшего возраста);

e Повторно оценить состояние ребенка в возрасте до 12 месяцев через 6 4, а детей в возрасте старше 12 месяцев- через 3 ч. Определить степень обезвоживания.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ COVID-19 [2-21]

Бактериальная инфекция не является характерной для COVID-19. Следует избегать бесконтрольного или ненадлежащего применения антибиотиков.

Пациентам в критическом состоянии антибактериальная терапия должна быть начата не позднее одного часа с учетом факторов риска

И"

На выбор эмпирической антибактериальной терапии влиятот следующие факторы: e Наличие лекарственной аллергии; e Функция почек и печени — клиренс АБ осуществляется либо почками. либо печеныо;

» Одновременно принимаемые ЛС - некоторые АБ могут взаимодействовать с другими

ЛС:

e Возраст пациента — отдельные АБ противопоказаны новорожденным (сульфаниламиды, цефалоспорины). детям (тетрациклины и фторхинолоны) или беременным;

e Наличие сопутствующих заболеваний; Прием антибиотиков по любому поводу в течение предшествующих 3 месяцев.

Эмпирическая антибактериальная терапия у больных е COVID-19 проводится при

тяжелом течении болезни, при определенных клинических ситуациях и наличии риск-

факторов бактериальной инфекции, которые включают:

появление новой волны лихорадки и новых участков инфильтрации (консолидации) при рентгенологическом и КТ исследовании;

наличие сопутствующих заболеваний:

возраст старше 65 лет;

дети до 5 лет;

появление или усиление одышки;

прогрессирование болезни с нарастапием дыхательной недостаточности;

повышенные уровни прокальцитонина 20,25;

наличие сдвига лейкоцитарной формулы влево;

®*_ пребывание больного в отделении интенсивной терапии или реанимации.

Рекомендуется до начала эмпирической антибиотикотерапии провести определение уровня прокальцитонина (выше 0,25 указывает на наличие бактериального генеза), бактериальный посев и определение чувствительности к антибиотикам [2, 11].

Препаратом выбора для эмпирической антибактериальной терапии прн тяжелой степени COVID-19 у взрослых пациентов на стационарном уровне является: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в через каждые 8 ч ИЛИ Цефотаксим 1-2 г в/в через каждые 8 ч ИЛИ Цефтриаксон 1-2 г в/в через каждые 12 4 ПЛЮС Азитромицин 500 мг в/в 1 раз в день ИЛИ Кларитромицин 500 мг в/в через каждые 12 ч

Эффективность антибактериальной терапии должна оцениваться через 48-72 часа на осповании динамики клинико-лабораторных и рентгенологических показателей (снижение температуры тела, уровня лейкоцитоза и динамика рентгенологической картины).

Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней

При неэффективности первого ряда антибиотиков рекомендуется продолжить по результатам бакпосева ИЛИ рассмотреть при недоступности альтернативиую комбинированную антибиотикотерапию:

Цефтазидим 2 г в/в 2 раза в день ПЛЮС в/в ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в день

ИЛИ Цефепим 2 г в/в медленно в течение 3-5 минут 3 раза в день ПЛЮС в/в ципрофлоксацин по 200 mr 2 раза в день

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ

Препаратами выбора у детей па стационарном уровие является ампициллин. ампициллин по 200 мг/кг/сут в/в или в/м каждые 6 часов - 1-2 дня. затем амоксициллин 80 мг/кг/сут 3 раза в день внутрь, независимо от приема пищи 4-5 дней. ИЛИ амоксициллин/клавуланат в/в 7-10 дней из расчёта: > ввозрасте 3 мес-12 лет - 25 мг/кг 3 раза/сут; > втяжелых случаях - 4 раза/сут; > для детей до 3 мес: недоношенные и в перинатальном периоде - 25 мг/кг 2 раза/сут, 7 впостперинатальном периоде - 25 мг/кг 3 раза/сут.

Если имеется аллергия на пенициллины рекомендуются цефалоспорины:

* цефтриаксон 20-80 мг/кг в/в 1 раз в сутки в течении 7-10 дней

ИЛИ e цефотаксим в/в в течение 7-10 дней из расчета: Я недоношенным и новорожденным до 1 недели - внутривеино 50 мг/кг каждые 12 часов; > в возрасте - 4 недель - внутривенно 50 мг/кг каждые 8 часов; > детям, с массой тела до 50 кг - внутривенно или внутримышечно 50 - 180 мг/кгв4 - 6 введений.

При перекрестной аллергии на цефалоспорипы пазначить макролиды: азитромицин из расчета в -й день - 10 мг/кг массы тела; в последующие 4 дня - по 5

мг/кг (5 дней) ИЛИ

кларитромицин 7,5 мг/кг два раза в день (15 мг/кг/сут) в течении 14 дней

При наличии аллергин на пепициллины и цефалоспорины: использовать комбинацию макролидов и амикацин по 15 мг/кг/сут в/в раз в сутки в

течении 5 - 7 дней.

Рекомендации по аитибиотикотерапия при тяжелой COVID-19 с риском Pseudomonas aeruginosas и MRSA приводится в разделе сепсис.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОДА В ОРИТ (достаточно одного из критериев):

Взрослые пациенты и небеременные женщины

* ЧД более 3З0/мин;

* SpO2 < 90%;

* прогрессирование пневмонии (нарастание площади инфильтративных изменений более чем на 50% через 24-48 часов);

» снижение уровня сознания;

* необходимость респираторной поддержки (неинвазивная высокопоточная оксигенация, и инвазивная вентиляция легких);

* нестабильная гемодинамика (АД менее 90/60 мм рт.ст.. потребность в вазопрессорных препаратах, диурез менее 0,5 мл/кг/час);

* синдром полиорганной недостаточности;

* NEWS > 7 балла;

* лактат артериальной крови> 2 ммоль — по доступности.

КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ

у исчезновение клинических проявлений заболевания — нормальная температура тела не менее 3 дней (72 часа),

> отсутствие признаков ДН (SpO2 > 95% при дыхании воздухом);

> нормализация лабораторно-ииструментальных показателей: СРБ не выше 2 верхних границ нормы, положительная динамика рентгенологической картины легких.

После выписки из стационара больные находятся в изоляции на дому в течение двух недель под наблюдением врача ЦСМ.

Рекомендуемые условия домашней изоляции:

По возможности, отдельная жилая зона с частым проветриванием и дезинфекцией;

Избегать контакта с маленькими детьми. пожилыми людьми и людьми с ослабленным иммунитетом;

Пациенты и члены их семей должны носить маски и как можно чаше мыть руки;

e Температуру тела измерять два раза в депь (утром и вечером) и внимательно следить за любыми изменениями состояния пациента;

» Проводить реабилитационные мероприятия

ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ COVID-19 НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2, 8]

У болыпинства пациентов с COVID-19 (около 80%) болезнь протекает в легкой или бессимптомной форме, что не требует специальных медикаментозных вмещательств и госпитализации [1,2]. На амбулаторном уровне предпочтение отдается дистанционному наблюдению (телефонные и/или онлайн консультации) в виду уменьшения визитов пациента к врачу, контактов и инфицирования здоровых людей и медицинских работников, что снизит нагрузку на систему здравоохранения.

Для ориентации врачей и пациентов в центрах семейной медицины (ГСВ, ФАП) разместить (вывесить) информацию о настораживающих признаках COVID-19 - «красные флаги», требующие повышенного внимания и неотложную помощь больному.

«Красные флаги» при СОУ1Ю-19[2, 3, 8]:

* Сильная одышка или затрудненное дыхание.

* Кровохарканье

* Боль/сдавление в груди.

* Синие губы/лицо (цианоз)

* «Пятнистая» кожа с холодным, липким потом

Изменение сознания.

* Грудность в пробуждении.

* Сниженный диурез

У детей дополнительно:

* He может питыесть

* Рвота после каждого приема пищи

* Наличие признаков тяжелого обезвоживания

* Судороги

* Втяжение грудной клетки

Летаргичен или без сознания

При наличии одного из опасных признаков COVID-19 пациента требуется срочно госпитализировать/вызвать мобильную бригаду/скорую неотложную помощь (103)/самообращение в стационар

Оценка общего состояния па амбулаторном уровие |2, 8] Первичная оценка состояния пациента на амбулаторном уровне может проводиться: дистанционно (телефонный звонок, видеосвязь) ИЛИ e при визите к семейному врачу ИЛИ

* при осмотре пациента медицинским работником мобильной бригады.

При проведении дистанционного консультирования/при обращении в ЦСМ/ при

выезде мобильной бригады к пациепту с острым респираторным заболеванием для

постановки днагноза провести:

Оценку симптомов (Приложение 1);

e Провести подсчет баллов факторов риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых (Приложение 2);

e Провести подсчет баллов факторов риска тяжелого течения COVID-19 у детей (Приложение 3);

Оценку объективных данных (Приложение б);

e Определить факторы риска ВТЭО и риск кровотечений для определения антикоагулянтной терапии (Приложение 7);

Для стандартизации подхода к ведению больных с COVID-19 предлагается заполнить и прикрепить чек-листы к амбулаторной карте (Приложение 1, 2, 3, 6, 7). Маршрутизацию пациента проводить в зависимости от степени тяжести и наличия факторов риска развития тяжелых осложнений (Приложение 9).

Оценка социальных факторов и домашних условий пациента па амбулаторном этапе [2, 10]

Необходимо оценить способность пациента самостоятельно выполнять мониторинг имеющихся симптомов и осознавать важность исобходимости обращения за медицинской помощью при прогрессирующем нарастании симптомов.

Пациенты с ограниченными возможностями самокоптроля и предоставлению данных нуждаются в более пристальном внимании и оказапии поддержки со стороны медицинских работников.

При определении дистанционного способа наблюдения за пациентом необходимо принять во внимание его/ее домашние/жилищиые условия, возможность тщательно следовать выполнению санитарно-гигиенических правил (частое мытье рук, уборка помещений, проветривание комнат, ношение масок), выполнять меры по самоизоляции в течении всего периода заболевания и последующего выздоровления (самоизоляция в отдельной комнате изолировано от других членов семьи).

Крайне важна роль ухаживающего за пациентом, наличие и возможность пополнения продуктов питания и получение помощи в выполнении повседневных действий.

Необходимо также принять во внимание высокий риск для других членов семьи проживающих вместе с пациентом [2, 10].

Маршрутизация пациента [6,7]

Маршрутизация должна основываться на результатах оценки симптомов и объективных данных, степени тяжести состояния, оценки факторов риска развития тяжелого течения COVID-19, а также социальных факторов и домашних условий пациента с острым респираторным заболеванием

Рекомендации по маршрутизации на амбулаторном уровне

Маршрутизация взрослого пациента строится на показателях тяжести течения и наличия факторов риска. Маршрутизация взрослого пациента (Приложение 9)

Факторы Классификация по степени тяжести COVID-19 (ВОЗ риска . er Средняя

тяжелого . ег течения

Ежедневное

Низкий наблюдение

- дистанционно на обращаемости. дому, при необходимости выезд мобильной oo бригады

Средний Ежедневное Ежедневное

— наблюдение наблюдение дистанционно Ha дистанционно: на дому, при дому, при

необходимости |.необходимости

выезд мобильной выезд.мобильной бригады ‘бригады. При ухудшения. состояния Госпитализация

Ежедневное

необходимости д выезд мобильной” Щ бригады. При ухудшения состояния Госпитализация Рекомендации по мониторингу ‘консультировании. проводить оценку ] следующих.

При дистанционн‹ показателей: частот ‚дыхания аличие > одышки;

температуры; о

сознания а, заторможенность, сонливость);

(активно двигается, ограничение движений, «не встает с ЧҮҮ сатурация (при аличии пульсоксиметра и обучении пациента);

АД (при. наличии тонометра);

CC (при условии, что пациент обучен как подсчитать пульс):

уровень глюкозы (при наличии глюкометра) и кетоны в моче (при наличии тестполосок у пациентов. СД);

частоты и количест ва У испускания,

объема вышитой жидкости. зш ЫШ шш. oe Е ты

ө ое э ө

Маршрутизация беременных женщин н детей

Степень Легкая Средняя Тяжелая р Крайне

тяжести тяжелая Низкий Ежедневное наблюдение дистанционно на дому, при необходимости

выезд мобильной бригады

Принятие решения о необходимости врачебного осмотра при дистанционном ведении пациента [2, 8]

При дистанционном ведении пациента в случае ухудшения течения заболевания, снижение показателей пульсоксиметрии необходим непосредственный врачебный

осмотр [2, 8]

Для пациентов с показаниями проведения врачебного осмотра, необходимо определить, где должен проводится этот осмотр, непосредственно в ЦСМ или уже в отделении интенсивной терапии стационара.

При маршрутизации пациента принять во внимание возможности организации здравоохранения (ОЗ), особенность региона и меняющейся во времени обеспеченность ресурсами ОЗ.

Рекомендации по лабораторно-инструментальному обследованию на амбулаторном уровне [2, 8]

Пульсоксиметрия в амбулаторных условиях рекомендуется всем пациентам для раннего выявления признаков острой дыхательной недостаточности и решения вопроса о кислородотерапии и госпитализации при насыщении кислородом менее 90% [2, 8]. Пульсоксиметрию необходимо проводить на теплых пальцах и двухкратно для получения достоверных результатов.

Пациенты, имеющие критерии легкой и средней степени в условиях пандемии COVID-19 амбулаторно не нуждаются в рутинном обследовании - О-димер, СРБ, покальцитонин, ферритин

Рекомендуются лабораторно-инструментальные исследовапия пациентам со средним и высоким факторами риска развития тяжелого течения COVID-19 при обращении на амбулаторный уровень:

общий анализ крови;

e коагулограмма: О-димер, фибриноген.

е СРБ;

e Прокальцитонин;

Рентгенография.

Рентгенография органов грудной клетки провести по показаниям не ранее 6-7 дня от начала заболевания [2-14].

Показания для проведения рентгенографии органов грудной клетки: e Появления новой волны лихорадки;

» Ухудшение клинической картины;

e Наличие хронических заболеваний легких (ХОБЛ, БА и др.):

Пациентам, которые имеют кашель с выделением мокроты более 14 дней и длительной субфедрильной температуры, необходимо провести исследование па исключение туберкулеза — GeneExpert

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ COVID-19 ведение па амбулаторпом уровне [2, 3]

При проведении дистанционного консультирования/при обращении в ЦСМ/ при выезде

мобильной бригады к пациенту с острым респираторным заболеванием для постановки

диагноза провести:

Оценку симптомов (Приложение 1);

Провести подсчет баллов факторов риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых (Приложение 2);

e Провести подсчет баллов факторов риска тяжелого течения COVID-19 у детей (Приложение 3);

Оценку объективных данных (Приложение 6);

Определить факторы риска ВТЭО и риск кровотечений для определения антикоагулянтной терапии (Приложение 7);

Для стандартизации подхода к ведению больных с COVID-19 предлагается заполнить прикрепить чек-листы к амбулаторной карте (Ириложение 1, 2, 3, 6, 7). Маршрутизацию пациента проводить в зависимости от степени тяжести и наличия факторов риска развития тяжелых осложнений (//риложение 9).

Характеристика легкой степени COVID-19:

e температура в пределах 38°С;нет клинических признаков легочной недостаточности (одышки, нормальная сатурация):нет признаков поражения легочной ткани (пневмонии) при рентгенологическом исследовании или при КТ;нег существенных изменений в лабораторных показателях воспаления (СРБ) и гемостаза.

Пациентов с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием (то есть пациенты с симптомами, которые отвечают определепию случая COVID-19 без признаков гипоксии или пневмонии) и бессимптомных пациентов следует изолировать для предотвращения передачи вируса.

Это решение требует тщательной клинической оценки и должно быть принято с учетом оценивания домашних условий пациентов для выполнения следующих условий: должны быть выполнены меры профилактики и контроля инфекций, а также другие требования (например, базовые меры гигиены. достаточная вентиляция); ухаживающее лицо может осуществлять уход и отслеживать возможное ухудшепие состояния пациента; ухаживающее лицо имеет достаточную поддержку (например, пищу. необходимые

средства, психологическую поддержку); вне лечебного учреждения имеется доступ к помощи квалифицированпого работпика здравоохранения.

Пациентам с легкой степенью течения COVID-19 с низким и средним факторами риска рекомендуется проводить дистанциопное копсультнрование и лечение па дому

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ COVID-19 ведение на амбулаторпом уровие [2-8]

Прн проведении дистанционного консультирования/при обращении в ЦСМ/ при выезде мобильной бригады к пациенту с острым респираторным заболеванием для постановки диагноза провести: Оценку симптомов (//риложение 1), Провести подсчет баллов факторов риска тяжелого течения COVID-19 у взрослых (Приложение 2); e Провести подсчет баллов факторов риска тяжелого течения COVID-19 у детей (Приложение 3); Опенку объективных данных (Приложение б), e Определить факторы риска ВТЭО и риск кровотечений для определения

антикоагулянтной терапии (Ириложение 7); e Определить факторы риска ТГВ и ТЭЛА (Приложение 8).

Для стандартизации подхода к ведению больных с COVID-19 предлагается заполнить и прикрепить чек-листы к амбулаторной карте (Грило.жение 1, 2, 3, б, 7, 8).

Маршрутизацию пациента проводить в зависимости от степени тяжести и наличия факторов риска развития тяжелых осложнений (Приложение 9).

Характеристика средней стеиепи COVID-19:

температура выше 38°С в совокупиости с выраженной слабостью и головной болью;

выраженное чувство нехватки воздуха в сочетании с частотой дыхания более 22 в минуту;

e SpO2> 93%;

» наличие повреждения легочной ткани при рентгепологическом исследовании или КТ до 25-30% поверхности (объема) легких:

наличие клинических признаков поражения кишечника (диарея);

Пациенты со средним течением COVID-19 могут вестись амбулаторно или в зависимости от наличия факторов риска развития ВТЭО лечиться стационарно [2, 8]

Пациентам со средней степенью течения COVID-19 с низким и средним факторами риска рекомендуется ежедневное дистанциоиное консультирование и лечение на дому. При ухудшении состояния больного рекомендуется выезд мобильной бригады на дом для определения дальнейшей тактики ведения

Пациентов со средней степенью течения COVID-19 с высоким фактором риска рекомендуется госпитализировать.

Пернод изоляции

Рекомендуется отменить изоляцию у пациентов с симптомами заболевания через 10 дней при отсутствии лихорадки и симптомов в течение 3-х дней.

Для пациентов со значительно ослабленным иммунитетом рекомендуется отменить изоляцию через 20 дней.

Профилактика инфекции и контроль

При лечении пациентов с COVID-19 применять меры профилактики инфекции и инфекционного контроля.

aan находящимся на изоляции дома и члепам их семей рекомендуется соблюдать

надлежащие меры инфекционного контроля.

Лечение средней степени COVID-19

Симпитоматическое лечение и поддерживающая терапия (см. выше).

Антибнотикотерапия

Показания для эмпирической антибиотикотерапин на амбулаторном уровне]2, 8]:

e Появление новой волны лихорадки;

e Ухудшение клинической картины:

e Появление новых участков инфильтрации (консолидации) подтвержденной рентгенологически или КТ;

Лейкоцитоз более 10 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

Повышение уровня прокальцитонина выше 0,25.

e Пациенты пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями при подозрении на бактериальную инфекцию (СД, ХОБЛ);

e Дети до 5 лет с подозрением на бактериальную инфекцию.

Препаратами выбора у взрослых на амбулаторном этапе являются пероральные формы антибиотиков: Амоксициллин по 500 мг каждые 8 часов 5-7 дней ИЛИ Азитромицин — 500 мгв 1-й день, затем по 250 мг 1 раз в день 5 дней ИЛИ » Цефуроксим по 500 мг каждые 12 часов 5-7 дней

Препараты выбора у детей (в зависимости от возраста и предшествующего приема аптибиотиков в течение последних 3-х мес.):

Амоксициллин по 40 мг/кг 2 раза в день в течении 5- 7 дией перорально ИЛИ Азитромиции из расчета 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней ИЛИ

Кларитромицин 7.5 мг/кг два раза в день (15 мг/кг/сут) в течении 14 дней

Оценка антибактериальной терапии Оценку АБ-терапии проводить через 48 часов от начала лечения по данным: снижение температуры, улучшение самочувствия и наличие положительной динамики. Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней при отсутствии четких показаний к продолжению лечения.

Мониторинг (см. выше)

Кортикостеронды

‚Не рекомендуется применять ГКС у пациептов при средпей тяжести COVID-19, поскольку у таких пациентов они могут увеличивать риск смерти [2-21]

Пациентам с легкой степенью течения COVID-19 с высоким фактором риска рекомендуется ежедневное дистанционное консультнрование и лечение на дому. При ухудшении состояния больного рекомендустся выезд мобильной бригады на дом для определения дальнейшей тактики ведения

Период изоляции

Отменить изоляцию через 10 дней после положительного теста Ha COVID-19 (при

бессимптомном течении). Отменить изоляцию у пациентов с симптомами заболевания через 10 дней при отсутствии лихорадки и симптомов в течение 3-х дней

Профилактика инфекции и контроль

Рекомендовать пациентам, находящимся на изоляции дома и членам их семей соблюдать надлежащие меры инфекционного контроля: пошение масок, соблюдение дистанции, частое мытье рук, уборка помещений, проветривание комнат.

Лечение легкой степениСОУШ-19

Лечение симптоматическое:

e Рекомендуется избегать положение на спине, т.к. кашель становится непродуктивным.

e Обильное питье (30 мл/кг) и адекватное питание. При этом проводить контроль диуреза, увеличенный объем жидкости может ухудшить сатурацию.

e Жаропонижающие средства: парацетомол ИЛИ ибупрофен. Пациентам с ХБП и ССЗ следует избегать назначения ибупрофена и других НПВС.

e Противокашлевые средства.

e Применять снотворные или антидепрассанты по показаниям.

e При наличии сопутствующих заболеваний (ССЗ. ХОБЛ. БА. СД и другие) - продолжить лечение назначенными препаратами.

Для пациентов с высоким риском ВТЭО при низком риске кровотечений целесообразно рассмотреть возможность назначение ПОАК для профилактики ВТЭО на амбулаторном этапе.

ПОАК применяются строго по показаниям только по назпачению врача при наличии одного из нижеперечисленных документально подтвержденных риск факторов тромбозов глубоких вен (ТГЭ) (Ириложение 8) и венозных тромбоэмболий (ВТЭО) при отсутствии риска кровотечений [2-21]

Рекомендации по использованию ПОАК [2-21]: e апиксабан по 2,5 мг 2 раза в день ИЛИ e дабигатран по 150 мг 2 раза в день ИЛИ « ривароксабан по 10 мг 2 раза в деньИЛИ эдоксабан по 60 мг внутрь, один раз в день. У пациентов с клиренсом креатинина 15 -

50 мл/мин рекомендуемая доза эдоксабана 30 мг один раз в день

ПОАК пе рекомендутотся[2-2 |: пациентам с тяжелой почечной недостаточностью: беременным и кормящим женщинам;

пациентам с синдромом антифосфолипидных антител; e детям до 18 лет

Для пациентов, длительно получающих аптагонисты витамина К (например, варфарин) следует рассмотреть возможность перехода на ПОАК или НМГ при невозможности мониторинга МНО или при невозможности их применения, рассмотреть возможность увеличения интервала мониторинга МНО до 12 недель у стабильных пациентов [2-21]

Рекомендуется продолжить прием варфарина слелующим категориям пациентов

[29]:

наличие механических клапанов, вспомогательных устройств для желудочков;

* фибриляция предсердий;

почечной недостаточностью с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин или быстрым ухудшением функции почек;

pec >120 кг;

синдром мальабсорбции:

антифосфолипидный синдром;

¢ кормящие женщины.

Длительность профилактического применения ПОАК - 31-39 дней [2-21, 35]

При назначении ПОАК рекомендуется рассмотреть профиль их взаимодействия с другими препаратами, которые пациент принимаст по поводу сопутствующего заболевания

Кортикостероиды

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ применять ГКС у пациеитов при легкой стенени COVID- 19, поскольку у таких пациентов они могут увеличивать риск смерти [2-21]

Антибиотикотераиия

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ антибиотикотерапия (показания к эмпирическому назначению антибиотиков см. в разделе антибиотиков)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ

Взрослые и дети

Пациенты с COVID-19, подтвержденный/непотвержденнный лабораторно, средней тяжести с высоким риском.

e Пациенты с COVID-19, подтвержденный/непотверждениный лабораторно, тяжелой степени.

e Пациенты с COVID-19, подтвержденный/непотверждениный лабораторно, крайне тяжелой степени.

e Пациенты с COVID-19, подтвержденный/непотвержденнный лабораторно. средней тяжести с средним риском (при появлении “красных флагов”).

e Пациенты с COVID-19, подтвержденный/ненотвержденнный лабораторно, легкой степени с высоким риском (при появлении “красных флагов”).

Эпидемиологические показания к госпитализации:

* отсутствие условий для изоляции (отдельной комнаты) при совместном проживании с лицами старше 50 лет, детьми до 5 лет. беременными женщинами, лицами с ослабленным иммунитетом или имеющие хропические заболевания сердца. легких

или почек.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ COVID-19 [63-68]

COVID-19 является системным заболеванием. которое в первую очередь повреждает эндотелий сосудов. Особенность поражения эндотелия сосудов у пациента с COVID-19 характеризуется риском развития полиорганной недостаточности.

У могут быть следующие проявления крайне тяжелой степени COVID-19:

e Острый респираторный дистресс-сипдром (OPJIC);

e Сепсис и септический шок;

e Другие органные поражения (OKC, ОПН, ТЭЛА, иисульт, папкрепекроз и др.);

e Мультисистемный воспалительный сипдром у детей,

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ (ОРДС) [63-68]

Острый респираторный дистресс-сипдром (ОРДС) - острое диффузное повреждение легких, в основе которого лежит воспалительный синдром, связанный с повышением пропицаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и ассоциированный с комплексом клинических, рентгенологических и физиологических парущений, которые не могут быть объяснены левопредсердной или лёгочной капиллярной гипертензией (но могут с ней сосуществовать).

ОРДС может начинаться как со стороны альвсолярного эпителия, так и со стороны эндотелия капилляров. Первичное сосудистое поражение требует особого подхода к лечению.

Рекомендации по формированию клипического днагпоза Данные рекомендации распространяются на всс заболевания и состояния, которые могут осложпиться OPC.

Например, 907.1. Коронавирусная инфекция (COVID-19), лабораторно подтвержденный. крайне тяжелая степень, высокий риск. ОРДС, среднетяжелый

Диагностические критерии ОРДС (Берлинская дефиниция OPAC) [69]

Ургентная постановка диагноза ОРДС. независимо от основного заболевапия. осуществляется на основании диагностических критериев («Берлинской дефиниции»). При постановки диагноза ОРДС требуется экстренная оценка состояния пациента.

Начало Острое, характеризуется появлением или парастанием степени острой

заболевания дыхательной недостаточности (ОДН) в течение 1 недели по известной клинической причине или появление новых причин

Рентгенография Определяется билатеральные инфильтраты на фронтальной

рентгенограмме органов грудной клетки

Причина отека Дыхательная недостаточность ие полностью объясняется сердечной

легких недостаточностью или перегрузкой жидкостыо. Необходима

объективная оценка (например, эхокардиография). чтобы исключить

гидростатический отек, если пет факторов риска

Оксигепация > Легкая 200 мм рт.ст.< PaO2/FiO2 < 300 мм рт.ст. при PEEP или CPAP >5 см TO либо без искусственной вентиляции лёгких;

> Средняя 100 мм рт.ст. < PaQ2/FiO2 < 200 мм рт.ст. при PEEP >5 см H20 либо без искусственной вентиляции лёгких:

Я Тяжелая РаО›/11О»< 100 мм рт.ст. при PEEP >5 см H20 или без искусственной вентиляции лёгких.

Ургентиая постановка диагноза ОРДС, независимо от основного заболевания, осуществляется на основании диагностических критериев («Берлинской дефиниции») [69].

Диффузное повреждение альвеол (ОРДС) при COVID-19 диагностируют в среднем на 8-е сутки от начала болезни. при поступлении в ОРИТ.

При ОРДС у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии. сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за роста альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного смешивания), что ведет к большой разнице напряжений СО> в артериальной крови и в конце выдоха (выше 5 MM рт.ст.).

Острая дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания. приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.

У пациентов с ОДН интенсивная терапия зависит от типа дыхательной недостаточности и степени ДН.

Классификация ДН

Степень ДН PaQ2 мм pT cr SpO2, % Hopma > 80 > 95 60-79 90-94 I 40-59 75-89 Ш < 40 < 75

Клинические, лабораторные и инструментальные признаки чаще характерны для поздних стадий ОРДС.

Клипические критерии ОДН:

одышка;

ДИСПНОЭ;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: ®* тахикардия;

e артериальная гипертензия (гипотензия):

цианоз;

¢ когнитивные нарушения, угнетение сознания, делирий

Лабораторно-инструментальные критерин ОДН:

e Гипоксемия (PaQ2<50 мм.рт.ст. несмотря на проводимую оксигенотерапию (при FiO? > 60%)

гипокапния (на ранней стадии) или гиперкапния (на поздней стадии ОРДС);

респираторный алкалоз (на ранней стадии) или респираторный (иногда смешанный) ацидоз на поздней стадии;

снижение податливости респираторной системы;

» диффузные билатеральные затемнения на фроитальной рентгенограмме легких;

легочная гипертензия;

гипергидратация, не обусловленная левожелудочковой сердечной недостаточностью.

Алгоритм днагностики OPJIC ири СОУШ-19 [63.691

Оценить степень повреждения легких - по шкале повреждения легких (1.15):

e Г/роанализировать характер изменений иа рентгенограмме - диффузные, очаговые, сливные.

e При доступности метода и транспортабельиости пациента провести компьютерную томографию легких для оценки ведущего патогенетического механизма и потенциала рекрутабельности альвеол: повреждение -— гомогенное/негомогенное, участки консолидации и «матового стекла».

Оценить состояние статической податливости респираторной системы (Сыа!) - измерить давление инспираторной паузы (плато) - Р] аи рассчитать се по формуле: Cstat = Vt/(Pplat-PEEP), где Vt - дыхательный объем, PEEP - положительное давление в конце выдоха.

Оценить соотношение РаО>/ЕЮ> ‘парциального давления кислорода в артериальной крови к инспираторной фракции кислорода), для выявления степени гипоксемии

Шкала оценки повреждения легких (1.15-Гипо Injury Score).)

Консолидация на Баллы Гипоксемия, мм.рт.ст. Баллы _рентгенограмме легких Инфильтратов нет (Нет 0 РаО»/Ё1О;>300 0 альвеолярной консолидации) Инфильтраты в 1 квадранте 1 РаО>/ О)? 225-299 Инфильтраты в 2 квадранте 2 РаО>/ЕО2 175-224 2 Инфильтраты в 3 квандранте 3 PaQ2/FIO2 100-174 3 Инфильтраты в 4 квадранте 4 PaQd/FiO2 < 100 4 Положительное давление в Баллы Податливость Баллы конце выдоха (РЕЕР), см респираторниой системы, вод.ст (при ИВЛ) мл/ем вод ст, (при ИВЛ) 0-5 0__ >80 0 6-8 1 60-79 9-11 2 40-59 2 - 12-15 3 20-39 3 >15 4 219 4

Интерпретация результатов: e 0- нет повреждения легких; e 1-2.5 - легкое или умеренное повреждение; » >2,5 - тяжелое повреждение.

1) Измерить рост, массу тела и рассчитать индекс массы тела.

1) При респираторной поддержке: статическуо петлю «давление-объем». пищеводное (и, соответственно, транспульмональное) давление. конечно-экснираторный объем легких (EELV- end-expiratory lung volume), внесосудистую воду легких (EVIL Wextravascular lung water).

Мониторинг состояния пациента в отделении реанимации

Рекомендуется для мониторинга состояния использовать шкалу NEWS

`Пациентам с СОУТ-19, находящихся в ОРИТ, рекомендуется рутинно мониторировать:

5рО2;

e ЭКГ с подсчетом ЧСС;

e АД;

e Гемпературу тела;

Сознание.

При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать:

газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови; содержание кислорода BO вдыхаемой смеси (F102);

содержание углекислого газа в конце выдоха (11СО,»);

давление в дыхательных путях.

Рекомендуется использовать показатель SpO2/FiO2, если определение PaQ2

недоступно. Если максимально достижимое значение 5$рО›Л1О» < 315. то это свидетельствует об

ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ)

Рекомендустся использовать динамические параметры для оценки ответа на волемическую нагрузку:

изменчивость ударного объема (SVV); пульсовое давление (PPV);

температуру тела;

время наполнения капилляров:

уровень лактата в крови.

Необходимо помнить, что SVV и PPV применимы только у пациентов на ИВЛ без попыток самостоятельного дыхания.

Обязательные лабораторно-инструментальные исследования ОРДС при COVID-19 у взрослых [63-69]

Развернутый анализ крови — ежедневно;

Коагулограмма (ПТВ, фибриноген, О-димер, АЧТВ), — ежедневно;

Биохимический анализ: AJIT, АСТ, креатинин, СРБ, электролиты — ежедневно; Прокальцитонин — / раз в 3 дия;

Ферритин - но показаниям (при повышении уровия СРБ, О-димера);

Анализ газов артериальной крови - ежедневно;

e Общий анализ мочи - ежедневно;

Рентген грудной клетки — при дифференцировкс диагноза, КТ — ло доступности; e ЭКГ — по показаниям;

e ЭхоКГ - ири переводе в ОРИТ и по доступности по показаниям;

УЗИ внутренних органов — NO показаниям.

Интенсивная терапия при ОРДС Принципы интенсивной терапии во многом зависяг от тяжести ОРДС и должны преследовать следующие цели:

1. Коррекция и поддержание приемлемого газообмена (подбор режимов и параметров респираторной поддержки, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена);

2. Улучшение легочного кровотока;

3. Гемодинамическая поддержка (инфузиопная терапия, интороппные и вазоактивные препараты);

4. Экстракорпоральные методы детоксикации:

5. Нутритивная поддержка;

6. Седация и анальгезия (атарактики, анестетики, наркотические анальгетики);

7. Миорелаксанты только при тяжёлом ОРДС, па ранних этапах, кратковременно (до 48

часов). РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА [63-69]

Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания. обеспечивает поддержание газообмена в лёгких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких. У некоторых больных с ОРДС возможно поддерживать адекватный газообмен в лёгких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода и положительным давлением в конце выдоха, либо посредством использования различных пеинвазивных методов респираторной поддержки.

I ann QO

Показапиями для начала респираторпой поддержки при OPAC являются:

Абсолютные (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ): апноэ, кома, остановка

кровообращения.

Относительные:

нарушения сознания (возбуждение, делирий. оглушепие. сопор, кома) - только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ;

нарушение глоточных рефлексов. кашлевого толчка. парез голосовых связок (только иптубация трахеи, инвазивная ИВЛ);

сохраняющаяся гипоксемия (РаО> < 60 мм рт.ст или SpO2 менее 90%);

сохраняющаяся (или появившаяся) гиперкаппия;

* участие вспомогательных дыхательных мышц;

частота дыхания более 35 в минуту;

« шок, нестабильная гемодинамика (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ).

Цель респнраторной поддержки:

« обеспечение минимально достаточной оксигенации (целевые значения: РаО»› 55-80 мм.рт.ст., SpO2 88-95%), для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше.

удаление углекислого газа (целевые значения: 35-45 мм рт.ст., кроме случаев методологии «допустимой гиперкапнии» и пациситов с хронической гиперкапнией). при тяжелом течении ОРДС и отсутствии патологии головного мозга, когда или не удается достичь целевого уровня РаСО»› или для этого требуется выход за рамки протокола «протективной» вентиляции легких, возможно использовать методологию «допустимой гиперкапнии» с поддержанием уровня РаСО» пе более 80 мм рт.ст.. для поддержания целевого значения РаСО› можно использовать экстракорпоральное удаление углекислоты (ECCO2R- Extracorporal СО? removal);

уменьшение работы дыхания - недопущение дальнейшего повреждения легких. в TOM числе, аппаратом ИВЛ (концепция «безопаспой» ИВЛ): предотвращение гипероксии (FiO> He более 0.8. РаО> не более 100 мм отстлла паиментов Ce COO Ue il OTOL.

мозга целевые значения могут быть выше). предотвращение волюмотравмы (дыхательный объем, по возможности, не болсе 8 мл/кг идеальной массы тела), предотвращение ателектатического повреждения (предотвращение коллапса альвеол на выдохе и открытия их на вдохе за счет настройки минимально достаточного PEEP для поддержания открытыми максимального количества альвеол), предотвращение баротравмы (за счет уменьшения давления в альвеолах, по возможности, следует уменыцать давление плато ниже 30 см вод.ст.. ссли исключена патология грудной стенки).

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Респираторная поддержка у больных с COVID-19 осуществляется следующими вариантами:

оксигенотерапией (кислородная терапия);

высокопоточно назальной оксигенотерапией:

неинвазивной вентиляцией легких — НИВЛ:

инвазивной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Bens

1. Концентратор кислорода (оксигенатор) — специальный прибор, который обеспечивает подачу медицинского кислорода пациенту в концентрациях, значительно превышающих его содержание в воздухе.

Принципы работы всех стациопарных кислородных концентраторов похожи. Они забирают воздух из окружающей среды, отделяют кислород от других газов и доставляют кислород высокой концентрации к пациенту через дыхательпую трубку (назальные канюли или кислородную маску).

Типы кислородных Примечание концентраторов Кислородные Это аппараты. которые производят кислород с концентраторы ДЛЯ концентрацией 90-95% со скоростью около 5-10 литров в длительной кислородной минуту. терапии * Они используются для длительной кислородной терапии

при тяжелой и среднетяжелой формах COVID-19, так как могут работать практически без остановки.

¢ Концентраторы надежны и эффективны и при этом просты в использовании.

* Приборы можно размещать и в отделепиях реанимации, где они работают совместно с паркозными аппаратами и

ИВЛ. Кислородные * Аппараты средией мощности и ценовой категории концентраторы со устанавливаются в «ковидных» отделениях, где они скоростью потока 8-10 применяются для кислородной терапии. л/мин и концентрацией * Высокая производительность позволяет им оказывать О» 90-95% кислородную поддержку больным с острыми

респираторными болезнями круглосуточно, снижая риски развития осложнений и вероятность летального исхода,

Пациент может дышать очищепным медицинским кислородом всю почь или весь день.

Кислородные * Аппарат решают те же задачи, что и «10-литровые», но концентраторы со отличаются от пих меньшими размерами и мощностью и скоростью потока 5-6 стоят дешевле приблизительно в 1,5-2 раза.

л/мин и концентрацией * Это хороший вариант для медицинских организаций с О» 85-95% исбольшим бюджетом.

2. — Высокопоточная назальная оксигенотерапия

* Высокопоточная назальная оксигенотерапия — модифицированный вариант традиционной кислородной терапии.

. Аппарат для высокопоточной назальной кислородотерапии генерирует газовую смесь, которая подается в дыхательные пути через назальные канюли со скоростью до 60 л/мин. Врач может регулировать долю кислорода в смеси в диапазоне от 0.21 до 1.

¢ Высокий поток обеспечивает постоянное положительное давление в дыхательных путях и дополняет лечение ОДН: поддерживает проходимость дыхательных путей, предотвращает слипание альвеол. снижает нагрузку на органы дыхания.

Главный недостаток высокопоточной назальной кислородотерапии — применение сложного и дорогостоящего оборудования: смесителей кислорода, геператоров газового потока, увлажняющих систем и другого.

* По этой причине возможности ее использования по сравнению со стандартной оксигенотерапией и неинвазивной вентиляцией легких в больницах с меньшим финансированием ограничены.

3. Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) и аппараты для НИВЛ

¢ Неинвазивная вентиляция легких — это искусственная поддержка дыхания без инвазивного доступа (без интубации или трахеотомии) через маску.

В отличие от инвазивной методики, пациент дышит самостоятельно и получает аппаратную помощь при вдохе.

НИВЛ снижает нагрузку па дыхательную мускулатуру, повышает объем дыхания, снижает частоту дыхательных движений, стабилизирует или улучшает параметры газообмена.

Виды НИВЛ при COVID-19 [63-69]:

* СРАР(СИПАП) при гипоксемической дыхательной недостаточности;

ВРАР (БИПАП) при гиперкапнической острой хронической дыхательной

недостаточности). [Для дыхательной поддержки больных с COVID-19 паиболсе часто применяются БИПАП- аппараты для НИВЛ* - прибор полдерживаетг вдох человека более высоким

давлением, а выдох — более низким. Тем самым он облегчает движение воздуха и улучшает газообмен в легких.

*В отличие от СИПАП-приборов и систем для высокопоточной назальной оксигенотерапии они не только обеспечивают лечебный поток воздуха необходимого давления, но и меняют уровень давления с учетом фазы дыхания.

Режимы вентиляции в приборах БИПАП:

1) $ — (спонтанный): поддержка заданным давлением дыхательных движений больного.

При остановке дыхания прибор или не предпринимает действий, или проводит «аварийную» вентиляцию с частотой 8 вдохов и выдохов в минуту.

2) ST — (епонтанный с поддержкой частоты вдоха): специалист задает минимальную частоту дыхания (от 12 до 18 дыхательных движений в минуту). Если человек дышит реже, прибор «делает вдохи» автоматически.

3) Т — (принудительный): прибор функционирует только принудительно. с установленной частотой дыхания и соотношениями вдоха и выдоха.

4. Инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

* Аппараты для ИВЛ обеспечивают поддержку дыхания, как по объёму. так и по давлению.

Источником сжатого воздуха и кислорода для прибора служит центральная система газоснабжения больницы или кислородный концентратор.

¢ При этом смесь газов подается в легкие принудительно: чаще всего через интубационную трубку, введенную в дыхательные пути пациента, или через трахеостому.

В отличие от НИВЛ. иивазивная ИВЛ нарушает естественные механизмы противоинфекционной защиты.

ИВЛ рекомендуется использовать только у больных в крайне тяжелых состояниях, которые сопровождаются остановкой дыхания или потерей сознания.

Важно помнить, что дыхательная недостаточность может прогрессировать

чрезвычайно быстро. Выбор методики и оборудования зависит от состояния пациента и тяжести

дыхательной недостаточности;

Тяжесть ОДН Метод респираториой Основная цель, критерин поддержки эффективности Средняя тяжесть (в том Оксигенотерапия через Улучшение оксигенации числе начальные лицевую маску или посовыс проявления) KaHIOUM Средне-тяжелое и тяжелое Оксигенотерапия через Стабилизация состояпия и

состояние высокопоточные — кашюоли улучшение оксигенации или неинвазивная ИВЛ

(НИВЛ)

Тяжелое и крайне тяжести Интубация трахеи и перевод Стабилизация состояния и на ИВЛ Улучшение оксигенации

АЛГОРИТМ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ [63-69]

Рекомендован пошаговый нодход в респираторной терапии в зависимости от степени ДН в следующей последовательности:

1. Оксигенотерапия

2. Неинвазивная ИВЛ (НИВЛ)

3. Инвазивная ИВЛ (ИВЛ)

1 шаг - ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Оксигенотерапия (кислородная терапия) через назальную или лицевую маску — метод лечения гипоксии и дыхательной недостаточпости, который основан на вдыхании газовой смеси с повышенной концентрацией кислорода.

Рекомендации по оксигепотерапии

Оксигенотерапия используется в качестве основного метода респираторной поддержки у больных COVID-19 с начальными проявлениями ОДН и сохранном дыхании [63-69] Показапие для оксигенотерапии — легкая степень ОРДС.

Если сатурация ниже 92%, больному НЕОБХОДИМО начинать оксигенотерапия [63-69]

Нормальный уровень насыщения артериальной крови кислородом при оксигенотерапии составляет 95-100% [63-69]

Пациентам с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, которые получают дополнительный кислород, рекомендуется поддерживать сатурацию не более 96% [63-69]

ГУ пациентов с выраженной гиповентиляцией легких оксигенотерапия применяется в дополнение к НИВЛ и ИВЛ [63-69]

При острой гипоксемической дыхательной недостаточности вместо проведения обыкновенной кислородной терапии рекомендуется применение назальных канюль высокого потока (НКВП; NFNC - High Flow Nasal Cannula) [63-69]

При дыхательной недостаточности рекомендуется применять НКВП [63-69]

Если при дыхательной недостаточности НКВИ педоступны, при этом отсутствуют показания для срочной эндотрахеальной интубации, рекомендуется применить неинвазивную вентиляцию с положительным давлением (NIPPV) с тщательным мониторингом состояпия больного и обязательной оценкой показателя сатурации.

Как при проведении НКВП, так и при NIPPV, пациенты должны находится под постоянным медицинским присмотром и контролем состояния, что позволит провести раннюю эндотрахеальную интубацию в случае ухудшения состояния.

Системы доставки кислорода при оксигенотерапии [63-69]

Все системы доставки кислорода при оксигснотерапии в дыхательные пути пациента делят на; пизкопоточные (поток кислорода до 15 л/мин) (носовые канюли, простые ороназальные

маски, маски Вентури, ороназальные маски с резервуарным мешком): высокопоточные (поток кислорода 30-60 л/мин).

Результирующая величина FiO2 зависит не только от потока кислорода, но и от состояния самого пациента (следует припимать во внимание такие факторы, как минутная вентиляция и инспираторный поток пациента — чем они больше, тем меньшая FiO? получается в итоге.

Низкопоточная оксигенотерапия эффективна при легкой и средней степени тяжести гипоксемической ОДН — с индексом PaO2/FiO2 300-150 мм рт.ст. (сатурация на воздухе без кислорода 75-93%) (шаг 1) [63-69]

Низкопоточные системы можно расположить следующим образом в порядке повышения степени результирующей — инспираторной фракции кислорода: носовые канюли -> простые ороназальные маски -> маски Вентури -> ороназальные маски с резервуарным мешком.

Высокопоточная оксигепотерания эффективна при тяжелой степени гипоксемической ОДН — с индексом PaO2/FiO2 менее 150 мм рт. ст. (сатурация на воздухе без кислорода ниже 75%) (шаг 2) [63-69]

Высокопоточная оксигенотерапия — это метод кислородной терапии, при использовании которого обеспечивается доставка подогретой и увлажненной кислородовоздушной смеси через специальные носовые канюли при высоких скоростях потока (до 60 л / мин), при этом имеется возможность обеспечить Ё1О; до 100%.

Одним из важных физиологических свойств высокого потока для пациентов с COVID-19 является эффект промывания анатомического мертвого пространства, что

приводит к улучшению элиминации углекислоты и уменьшению работы дыхания пациента. С целью точного дозирования и экономии кислородно-воздушной смеси пациентам на самостоятельном дыхании необходимо использовать назально-оральные маски с накопительным мешком и клапаном переключения (клапан Рубена или модификации представлены в большом разнообразии).

2 шаг - НЕИНВАЗИВНАЯ ИВЛ (НИВЛ) [63-69]

Ввиду невысокой рекрутабельности альвеол и отсутствие выраженной внелегочной патологии у большинства пациентов с COVID-19, НИВЛ становится одним из основных методов респираторной поддержки. вытесняя инвазивную ИВЛ.

НИВЛ показана при неэффективности низкопоточной и высокопоточной оксигенотерапии (если ее применяли).

Применение НИВЛ рекомендовано при следующих условиях [63-69]:

1. Сохранность сознания, стабильная гемодинамика;

2. Возможность сотрудничать с персоналом:

3. Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов):

4. Сохранение механизма откашливания мокроты. __)

НИВЛ не рекомендуется при [63-69]:

1. Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);

2. Нестабильной гемодинамике (гипотензия. ишемия или инфаркт миокарда,

3. жизнеугрожающая аритмия. некоптролируемая артериальная гипертензия);

4. Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации:

5. Избыточной бронхиальной секреции;

6. При нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособности пациента к сотрудничеству;

7. Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке маски;

8. Неспособноести пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

9. Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта:

10. Обструкции верхних дыхательных путей:

11. Дискомфорте от маски.

НИВЛ можно проводить как специальными аппаратами для неинвазивной ИВЛ (включая аппараты для домашней НИВЛ), так и универсальными аппаратами ИВЛ с режимом НИВЛ. Следует отметить, что эффективность использования специализированных аппаратов НИВЛ выше.

Начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи НИВЛ проводится при сохранении сознания, контакта с пациентом, индексе PaO2/FiO2 более 175 мм рт.ст., стабильной гемодинамике [63-69]

У пациентов с иммуносупрессией (в том числе, с пневмоцистной ппевмонией), онкогематологических пациентов, ХОБЛ методом выбора является НИВЛ [63-69

Для НИВЛ могут быть использованы специальные маски (ороназальные и полнолицевые), а также шлемы (для CPAP и для НИВЛ, в зависимости от выбраиного режима и типа контура аппарата).

При использовании ороназальных и полнолицевых масок НИВЛ следует обратить

внимание на следующие моменты:

если применен аппарат ИВЛ с двухшланговым контуром и наличием клапана выдоха (стандартный аппарат ИВЛ), то следует использовать певентилируемые маски (без утечки в «колене» маски);

если применен специализированной аппарат для НИВЛ с одношланговым контуром, то при наличии порта выдоха в контуре используют маски с невентилируемым «коленом», а отсутствии такого порта — маски с вентилируемым «коленом»;

оптимальная утечка составляет около 30 л/мин, при снижении утечки менее 7 л/мин следует ослабить маску, при утечке 30-60 л/мин — плотно прикрепить маску. при утечке болсе 60 л/мин — сменить маску:

следует подбирать оптимальный размер маски в соответствии с размером лица пациента, большинству взрослых пациентов подойдут маски размера М;

при развитии пролежней от маски следует сменить маску на другой тип (ротация маски), например, ороназальную на полнолицевую, для профилактики пролежней рекомендовано использовать ротацию масок.

При использовании шлемов для НИВЛ следует обрашать внимание на соответствие между типом шлема, типом контура, выбранным режимом ИВЛ и типом аппарата ИВЛ.

Стартовым режимом НИВЛ является СРАР (ЕРАР) 8-10 см вод. ст. и инспираторной фракцией кислорода 60% [63-69].

При сохранении на этом фоне выраженной работы дыхательных мышц шеи следует переключить аппарат на режим с поддержкой давленисм ($, S/T, Pressure Support, BIPAP) с уровнем давления IPAP 14-22 см вод.ст., подбирая минимальное инспираторное давление, при котором сохраняется комфорт пациента и нет видимой работы дыхания пациента.

Уровень FiO2 следует подбирать на основе целевого значения оксигенации.

При проведении НИВЛ следует следить за величиной выдыхаемого дыхательного объема, которая не должна превьншать при оропазальной и полнолицевой маске 9 мл/кг ИМТ, а при шлеме может быть на 50-75% выше ввиду высокой податливости и большого объёма мёртвого пространства шлема

При прогрессировании заболевания задержка интубации трахеи может приводить к ухудшению прогноза. При уменьшении степени поражения лёгких, снижения потребности кислороде следует поэтапно снижать: сначала FiO2, затем уровень ииспираториого давления ПРАР, Pressure Support), затем уровень CPAP (EPAP) [63-69].

При неэффективности НИВЛ - гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaQ2/FiO2 в течение 2 часов. высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление-время»), ноказаиа интубация трахеи [63-69]

При развитии ОРДС следует установить дыхательный объем не более 8 мл/кг идеальной массы тела (желательно 6 мл/кг идеальной массы тела) (В) [63-69]

Прон-позиция и положение лежа на боку у пеинтубированных пациентов [63-69]

У пациентов с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделках легких, в связи с чем самостоятельная прон-позиция (положение лежа на животе) высокоэффективна и у неинтубированных пациентов, которые получают кислородотерапию или НИВЛ.

Прон-позиция проводится не реже двух раз в сутки (оптимально общее время на животе 12-16 ч в сутки) [63-69]

Раннее применение прон-позиции в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ помогает избежать интубации у многих пациентов. Осповные механизмы действия проп-позиции: e Расправление гравитационно-зависимых ателектазов; e Улучшение вентиляционно-перфузиопных соотношений; e Улучшение дренажа секрета дыхательных путей; На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно. Противопоказания к самостоятельной прои-позиции: e Нарушение сознания (угнетение или ажитация): e Гипотензия; e Недавняя операция на брюшной или грудной полостях; Выраженное ожирение; e Массивное кровотечение; Повреждения спинного мозга; e Нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца. У пациентов с выраженным ожирением вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

Шаг 3 - ИНВАЗИВНАЯ ИВЛ [63-69]

Инвазивная ИВЛ при терапии СОУТ-19-ассоциированной ОДН применяется в случае неэффективности или недоступности НИВЛ.

Цель ИВЛ - обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию коллабированных альвеол, но и минимизацию потенциального индуцированного пациентом или ятрогенного повреждения легких.

При применении инвазивной ИВЛ при неэффективности НИВЛ следует иметь в ввиду, что в большинстве случаев применение вспомогательных режимов ИВЛ на фоне ясного сознания или умеренной седации после интубации трахеи может усиливать повреждение лёгких, поэтому в первые несколько часов после интубации трахеи следует использовать полностью управляемые режимы ИВЛ на фоне глубокой седации и/или миоплегии.

При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендован дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела [63-69]. Применение дыхательного объёма более 6 мл/кг ИМТ ведет к росту осложнений и

летальности

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым давлением (РС). так и с управляемым объемом (УС). При этом в последних желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, обеспечивающую лучшее распределение газа в легких и меньшее давление в дыхательных путях.

У пациентов с PaO2/FiO2 > 150 мм рт.ст. при реверсии миоплегии рекомендовано. при технической возможности и отсутствии патологических ритмов дыхания, перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов — PSV) для улучшения распределения газа, профилактики атслектазирования и атрофии диафрагмы [63-69]

Для проведения респираторной поддержки следует использовать следующие

основные положения [63-69]:

1. Дыхательный объём (ДО. Vt) — не более 6-8 мл/кг идеальной массы тела («протективная»

ИВЛ) (В);

2. Частота дыхания и минутный объём вентиляции (МУЕ) — минимально необходимые, для

поддержания РаСО2 на уровне 35-45 мм рт.ст. (кроме методологии «допустимой

гиперкапнии») (С);

Фракция кислорода в дыхательной смеси (1102) — минимально необходимая для

поддержания достаточпого уровня оксигенации артериальной крови (С);

4. Выбор PEEP -— минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального исрераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A);

Скорость пикового инспираторного потока — в диапазоне от 30 до 80 л/мин (D);

Профиль инспираторного потока — нисходящий (рампообразный) (О);

. Соотношение вдох/выдох (1/Е)— неинвертированиое (менее 1:1,2) (С);

. Применение вентиляции в положении лежа па животе («прон-позиции») пациентам с тяжелым OPJIC, морбидным ожирением и пациентам. которым противопоказано применение протокола настройки РЕЕР (А);

9. Синхронизация больного с респиратором — использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно, менее 48 часов) миоплегии, а пе гипервеитиляции РаСО) < 35 мм.рт.ст,

10. Поддержание поднятого положения головного конца на уровне между 30 и 45 градусами, для снижения риска аспирации и предотвращения развития вентиляторассоциированной пневмонии (BATI)(B);

11. Большинству пациентов с ОРДС показана интубация трахси и проведение инвазивной

ИВЛ: проведение НИВЛ при помощи маски при ОРДС показано определенным группам пациентов после тщательного рассмотрения преимуществ и рисков применепия данного метода (В);

12. При выборе режима респираторной поддержки следует отдать предпочтение вспомогательным режимам вентиляции, в которых нет полностью аппаратных вдохов (0);

13. Соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ - ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (С).

1 С\ м

СХЕМАТИЧНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Шаги Показание Тактика шаг SpO2 < 92% начать кислородотерапию (через лицевую маску или назальные канюли. лучше маска с расходным мешком); с потоком до 15 л/мин; достижение SpO2 до 96-98%

2 шаг e пациенты с НИВЛ в режиме В1РАР 14-24 см вод.ст. в сопутствующими заданных режимах ($, S/T, Pressure Support); заболеваниями (ХОБЛ, минимальная инспираторная фракция ХСН, БА); кислорода для поддержания целевого значения

e при неэффективности РО? (как правило, 60-100%);

шага; прои-позиция He менее 12-16 4 в сутки с высокопоточной оксигенацией потоком 30-60 л/мии; рекомендуется надеть на пациента защитную маску; ИЛИ НИВЛ в режиме СРАР 7-10 см вод.ст. (при сохранении видимой работы дыхания и участия вспомогательных дыхательных мышц)

3 шаг Сохраняющаяся Интубация трахеи;

гипоксемия (SpO2 <92%); Признаки повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, глубокое дыхание); Усталость пациента: Нарушение сознания: Нестабильная гемодинамика; Появление «провалов» давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2

частое

Инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией

НАЧАЛЬНЫЙ ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ [63-69]

При

1.

Gs bo

начальной придерживаться следующего алгоритма: Определите идеальную массу тела (ИМТ) для расчета дыхательного объема:

установке

параметров

респираторпой поддержки следует

¢ Для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0,91 (Рост [ем] - 152.4) . Для женщин ИМТ (кг) = 45.5 + 0.91 (Рост [см] - 152.4) . Выберите режим вентиляции с заданным объемом. . Установите Vt 8 мл/кг ИМТ, PEEP 5 см вод.ст.. FiO2 40-100% для достижения 5$рО» 88-

95%

. Установите частоту дыханий (ЧД, КК) для обеспечения минимально необходимого минутного объема дыхания (MVE) для достижения целевого значения РаСО»? (но не более 35/минуту для предотвращения высокого аутоРЕЕР)

5. Отрегулируйте скорость инспираторного потока (Flow) (обычный предел 40-80 л/мин)

или инспираторное время (Tinsp) (обычный предел 0,8-1,3 сек) для предотвращения инверсного соотношения вдоха к выдоху (более к 1,2)

6. Уменьшайте Vt на 1 мл/кг каждые 2 часа до достижения У{ = 6 мл/кг ИМТ

7. Настройте РЕЕР в соответствии со рекомендациями раздела «Настройка РЕЕР» (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний) и/или примените маневр рекрутирования альвеол (перед настройкой РЕЕР)

8. У пациентов с потенциально высокой рекрутабельностью альвеол и относительно низким риском угнетения гемодинамики можно использовать маневры рекрутирования альвеол до применения протокола настройки РЕЕР (в соответствии с рекомендациями раздела «Маневры рекрутирования альвеол»).

9. При наличии противопоказаний к настройке PEEP, а также тяжелом ОРДС можно использовать положение лежа на животе (прон-позицию)

10. По возможности, перейдите на вспомогательный режим вентиляции (в большинстве ситуаций - режим PSV).

Настройка РЕЕР [63-69]

Основным методом открытия коллабированиых альвеол, улучшения артериальной оксигенации и предотвращения их коллапса является настройка PEEP.

В идеале величина РЕЕР является оптимальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол (максимальной функциональной остаточной емкости - MOE), минимальном перераздувании уже открытых альвеол и минимальиом влиянии на гемодинамику.

Величину оптимального РЕЕР следует настраивать индивидуально у каждого пациента с ОРДС и оптимизировать её в процессе проведения респираторной поддержки. Не существует единого метода настройки PEEP. Наиболее часто применим эмпирический метод настройки PEEP или настройка PEEP по таблице F1O2/PEEP.

Цель FiO2/PEEP: SpO2 88-95%; РаО2 55-80 мм.рт.ст Pplat <28 см вод.ст. >32 см вод.ст. если ИМТ >30

Минимальное давление вдоха <12-14 см вод.ст. <15 см вод.ст. если ИМТ >30.

Перед началом настройки РЕЕР следует оценить потенциальную рекрутабельность альвеол [63-69].

У пациентов с COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать PEEP в зависимости от рекрутабельности альвеол и риска образования ателектазов.

У пациентов с COVID-19 отмечена невысокая рекрутабельность альвеол, стартовая величина эффективного и безопасного РЕЕР составляет 8-10 см вод.ст. [63-69]

Рутинное применение рекрутирования альвеол не рекомендовано при COVID-19 изза невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца.

Для оценки потенциальной рекрутабельпости легких перед пачалом настройки

РЕЕР следует ориентироваться на следующее:

механизм повреждения легких- прямой или непрямой;

срок от начала развития ОРДС;

компыотерную томографиго легких;

статическую петлю «давление-объем»;

измерение объема легких в конце выдоха (EELV) при помощи оценки статической петли «давление-объем» при разных уровнях РЕЕР;

измерение внесосудистой воды легких (например, мониторинг PiCCO);

оценку транспульмонального давления при помощи мониторинга пищеводного давления.

Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разпицу между давлением

плато и PEEP («движущее давление») или статическую податливость респираторной

системы [63-69]:

*° уменьшение величины «движущего давления» в ответ на увеличение PEEP свидетельствует об рекрутировании коллабированных альвеол:

* увеличение его — о перераздувании уже открытых альвеол.

Пациенты с непрямым повреждением легких в рапней стадии ОРДС (1-7 дни) чаще всего имеют хороший потенциал для рекрутирования альвсол. При непрямом повреждении легких величина оптимального РЕЕР выше, чем при прямом повреждении [63-69]

При преобладании гомогенного повреждения по типу «матового стекла» по данным КТ потенциал рекрутирования чаще высокий [63-69]

Днагностика гомогенного повреждения альвеол возможна без компьютерной томографии - увеличение давление плато выше 25 мбар или спижение податливости респираторной системы менее 30 мл/мбар, наличие выражениой точки перегиба на статической петле «давление-объем» (более 10 мбар)

Также критериями рекрутабсльности альзеол являются повышенное внутрибрюшное давление (более 15 мм.рт.ст.) и индекс массы тела более 27 кг/м" [63-69].

Дополнительными критериями рекрутабельности являются:

увеличение объема легких более, чем на SOO мл при построении статической петли «давление-объем» с удержанием заданного давления (около 40 см вод.ст.) в течение 10- 40 секунд;

e увеличение EELV при увеличении PEEP выше ожидаемого прироста объема;

индекс внесосудистой воды легких менее 10 мл/кг;

нормальная податливость грудной стенки;

высокое давление в пищеводе (отрицательное транспульмональное давление на выдохе).

Пациентам с высокой рекрутабельностью (например, непрямое повреждение легких, ранняя стадия ОРДС) эффективен деэскалационный эмпирический метод настройки PEEP: от высокого (16-20 см вод.ст.) к более пизкому с учётом гемодинамических показателей. У этих пациентов отрицательные гемодипамические эффекты обычно проявляются при РЕЕР выше 16 см вод.ст.

Величина эффективного и относительно безопасного РЕЕР у пациентов с высокой рекрутабельностью обычно составляет 12-16 мбар [63-69].

и ПЕН

При внутрибрюшной гипертензии (давление в мочевом пузыре более 15 мм рт.ст.) величина РЕЕР должна быть не ниже 10 мбар [63-69]

При индексе массы тела выше 30 кг/м? величина РЕЕР должна быть не ниже 10-12 мбар

При сочетании высокой рекрутабельности и ожирения величина PEEP может составлять до 24 мбар

Для пациентов с высоким потенциалом рекрутирования простым и достаточно точным методом настройки PEEP является таблица FiO2/PEEP [63-69].

В соответствии с ней, установите соотношение между инспираторной фракцией кислорода (FiO2) и PEEP для достижения целевых значений РаО2, используйте минимально достаточную комбинацию.

Таблица FiO2/PEEP [63-69]

Более низкий/более высокий FIO2/PEEP

КО» 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 (0.7 0.7 РЕЕР 5 5 8 8 10 10 10 12 ЕО? 0,7 0,8 09 0,5 0,9 1,0

PEEP 14 14 14 16 18 18-24

Положительный эффект от применения PEEP следует оценивать по следующим критериям:

1. Увеличение SpO2

2. Изменение аускультативной картины легких: равномерное проведсние дыхательных шумов, появление дыхания над дорсальными отделами легких, исчезновение феномена инспираторного открытия легких, слышимого как задержка дыхательных шумов, исчезновение крепитирующих или влажных хрипов.

3. Увеличение PaQO2/FiO2.

4. Уменьшение РаСО2.

5. Уменышение площади и интенсивности инфильтративных теней на рентгенограмме органов грудной клетки.

6. Уменьшение площади зон «матового стекла» и уменьшение рентгенологической плотности на компыотерной томограмме легких.

. Увеличение статической податливости респираторной системы. . Увеличение податливости легких. Увеличение ЕЕГУ выше ожидаемого.

0. Отсутствие негативного эффекта на гсмодинамические показатели.

—— OO

В процессе проведения респираторной поддержки пациенту с ОРДС при улучшении клинической картины и/или уменьшении рекрутабельности (фибропролиферативная или фибротическая стадии OPJIC), следует постепеино снижать величину PEEP [63-69]

Снижать уровень PEEP следует в соответствии с таблицей FiO2/PEEP, при этом в первую очередь следует уменьшать инспираторную фракцию кислорода, затем инспираторное давление и, в последнюю очередь, PEEP [63-69]

пп

При диффузном повреждении альвеол у пациеитов с COVID-19 очень высока вероятность волюмотравмы (травмы альвеол повышенным объемом), поэтому не следует устанавливать дыхательный объем на величину более 6 мл/кг ИМТ (или следует следить за величиной дыхательной объема при неинвазивной ИВЛ) и следует использовать умеренный PEEP (как правило, 8-10 см вод.ст, при прогрессировании заболевания — меньше) [63-69]

Целевые показатели газообмена, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС

[63-69]:

PaQ2 90-105 мм рт.ст или SpO2 95-98%;

e РаСО» 35-50 мм.рт.ст., возможно применение гиперкапнии до 70 мм.рт.ст. при невозможности достижения нормокапнии при дыхательном объеме 6 мл/кг ИМТ и частоте дыхания 30 в мин.

Критерии неэффективности и потенциальной опаспости применения PEEP [63-69]:

* отсутствие нижней точки перегиба на статической петле «давление-объем» или ее значение менее 10 мбар (30);

* отсутствие увеличения EELV при увеличении PEEP выше ожидаемого прироста объема (33-35);

* * индекс внесосудистой воды легких более 10 мл/кг (36-37);

невысокое давление в пищеводе на выдохе (транспульмональное давление на выдохе больше нуля) (32, 39-40);

* сниженная податливость грудной стенки.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; не рекомендовано рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2), при этом необходимо избегать неполного выдоха (экспираторный поток перед началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует регулировать ЧД для достижения нормокапнии. но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно времени 0,8-1,2 с.

Изолированное увеличение ЧД до 30-35 в мин при отсутствии вышеописанных признаков не является показанием для интубации трахеи [63-69]

ИВЛ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ (ПРОН-ПОЗИЦИЯ) И В ПОЛОЖЕНИИ НА БОКУ

При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендовано положение лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности

[63-69]

Пациента следует положить на живот. иредварительно подложив валики под грудную клетку и таз, а также подушку для лица (желательно использовать специальные подушки для прон-позиции) с таким расчетом, чтобы живот пе оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица.

При выраженном ожирении вместо прои-позиции при проведении ИВЛ предпочтительно положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

Осложнения при вентиляции в положении лежа па животе:

e Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров: Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации;

Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;

Повреждение носа и глаз — лицевой и периорбитальный отек — развивается почти в 100% случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения. развивается у 20% пациентов; В прон-позиции затруднены санация полости рта и трахеи, обработка глаз, лица.

Критерий прекращения проп-позиции: увеличение PaO2/FiO2 > 200 мм рт.ст. при РЕЕР < 10 см вод.ст., сохраняющееся в течение 4 ч после последнего сеанса пронпозиции [63-69]

Медикаментозная седация и мпоплегия при ИВЛ [63-69]

проведении ИВЛ пациентам с индексом РаО;/ О» > 200 мм рт. ст. используют «легкий» уровень седации (оценка по Ричмондской шкале ажитации-седации (RASS) от-1 до -3 баллов) [70]

Такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход, желательно избегать применения для седации бензодиазепинов.

Шкала RASS (шкала возбуждения-седации Ричмопда, Richmond Agitation-Scdation Scale) используется в отделении анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии для описания степени агрессии больного или уровня глубины седации. Как правило, шкала RASS используется у больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких [70].

Шкала Ричмонда [70]

Баллы Термин Описание

+4 Агрессивен Больной — агрессивен, воинственен, — представляет непосредственную опасность для медицинского персонала

+3 Крайне возбужден Тянет или удаляет трубки и катетеры или имеет агрессивное поведение по отношению к медицинскому персоналу

+2 Возбужден Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с аппаратом ИВЛ

+1 Беспокоен Взволнован, но движения не энергичные и не агрессивные

0 Бодрствует. спокоен, внимателен

-1 Сонлив Нотеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 секунд

-2 Легкая седация При вербальном контакте закрывает глаза меньше, чем через 10 секунд

-3 Умеренная седация Любое движение (но He зрительный контакт), в ответ на голос

-4 Глубокая седация Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию

-5 Отсутствие Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию пробуждения

У пациентов с PaO2/FiO2 < 120 мм рт.ст. на фоне PEEP > 5 см вод.ст. рекомендовано использовать нейромышечную блокаду, но только в первые 48 ч после интубации, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности [63-69]

Рутинно применять миорелаксанты для синхронизации с аппаратом не следует. ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ [63-69]

Рекомендована ранняя трахеостомия (в первые трое суток после интубации) ввиду длительности проведения респираторной поддержки и высокой вероятности осложнений оротрахеальной интубации (дислокация трубки и непреднамеренная экстубация при повороте в прон-позицию, нарушение проходимости трубки, риск нозокомиальной пневмонии).

При неэффективности НИВЛ у пациентов с COVID-19 не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, т.к. отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз [63- 69]

Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия) [63-69]:

e Гипоксемия (SpO2 < 92%), несмотря на высокопоточпиую оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FIO2 100%;

e Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO2 100%;

e Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с [102 100%;

Угнетение сознания или возбуждение:

Остановка дыхания;

e Пестабильная гемодинамика.

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ [63-69]

Рекомендовано продлевать респираторную поддержку до 14 суток и более даже при положительной динамике оксигенирующей фупкции легких, т.к. при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС; средняя длительность ИВЛ у выживших 14-21 суток.

Для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки рекомендуют использовать общие и респираторные критерии готовности к ее прекращению.

Основные респираторные критерии:

PaQ2/FiO2 > 300 мм рт.ст, то есть SpO2 при вдыхании воздуха 90% и более; Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;

Отсутствие бронхореи;

Индекс Тобина (f/Vt) <105.

Дополнительные респираторные критерии:

e Статическая податливость респираторной системы > 35 мл/ см вод.ст.;

e Сопротивление дыхательных путей < 10 см вод.ст./л/с;

e Отрицательное давление при вдохе менее ~20 CM вод.ст.;

e Давление окклюзии контура на вдохе за первые 100 мс (РО,1) 1-3 см вод.ст.; e Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки;

Общие критерии готовности к прекращению реснираторной поддержки: Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания; e Полное окончание действия миорелаксантов и др. препаратов, угнетающих дыхание; Отсутствие признаков шока (мраморность кожи, белое пятно > 3 с. холодные копечности), жизнеопасных нарушений ритма. стабильность гемодинамики.

Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки.

ПОДДЕРЖКА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ [63-69]

У пациентов с COVID-19 рекомендуется придерживаться копсервативной (ограничительной) тактики инфузионной терапии с динамической оценкой ее эффективности по ответу показателей гемодинамики, газовому составу крови, клиренсу лактата и другим показателям.

В качестве начальной инфузионной терапии следует использовать болюсное введение кристаллоидов по 500 мл в зависимости от реакции гемодинамики и газообмена [63-69]

Рекомендуется вести пациентов в нулевом или отрицательном балансе жидкости с обязательным контролем диуреза и суточного гидробаланса [63-69]

Для поддержания отрицательного гидробаланса могут быть использованы диуретики и методы почечной заместительной терапии [63-69]

У пациента с гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или среднее АД менее 65 мм рт.ст.) рекомендуется провести скрининговое обследование, направленное на выявление возможных дополнительных очагов инфекции, включая бактериальную суперинфекцию.

При проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики РЕКОМЕНДУЮТСЯ —сбалапсированные кристаллоидные растворы (0,9% физраствор NaCL, раствор Рингера, стерофундин изотонический, ацесоль®, дисоль®) [63-69]

НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ коллоидные растворы — 5% раствор глюкозы, декстраны полиглюкин®, реополиглюкин®). гидроксиэтиловый крахмал, альбумин [63-69]

Пациентам рекомендуется введение вазоактивных препаратов с целью начального

поддержания среднего АД в пределах 65-75 мм рт. ст. в случаях [63-69]:

гипотензии, при котором не требуется инфузионная нагрузка (при отрицательных результатах динамических тестов на инфузионную нагрузку);

» проведение инфузионной нагрузки не сопровождается быстрой стабилизацией гемодинамики.

ОАК Ыы

Рекомендуется поддерживать среднее АД в пределах 60-65 мм рт. ст. пациентам до 65 лет при отсутствии кардиальной патологии и признаков тканевой гипоперфузии [63-69]

Рекомендуется поддерживать среднее АД 75-85 мм.рт.ст. пациентам старше 65 лет с сопутствующей артериальной гипертензией для профилактики острого повреждения почек [63-69]

Рекомендуется применять в качестве вазоактивного препарата первой линии [63-69]: e Норэпинефрин: начальная доза 0,02-0,5 мкг/кг/мин в/в, затем титровать дозу согласно эффекту, максимальная доза 30 мкг/мин.

*При недоступности порэпинефрииа — эпинефрии (0.05-2 мкг/кг/мин в/в. затем титровать дозу), а при отсутствии порэпинефрииа. эпинефрииа — допамин (5-20 мкг/кг/мин в/в.

затем титровать дозу).

Рекомендуется дополнительно назначить добутамин пациентам при шоке с признаками миокардиальной дисфункции, проявляющейся повышением давлений наполнения сердца и снижением сердечного выброса. или при сохраняющихся признаках гипоперфузии, несмотря на достижение адекватных показателей преднагрузки и среднего АД

Режим дозирования Добутамин - 0.5-1 мкг/кг/мин в/в, затем по 2-20 мкг/кг/мин

Рекомепдуется дополнительно к вазопрессорной поддержке использовать низкие дозы глюкокортикоидов (нифузия гидрокортизона 200 мг/сут) пациентам с рефрактерным шоком (потребность в инфузии норэпинефрина или эпинефрина в дозе >

0.5 мкг/кг/мин для поддержания среднего АД в пределах 65-75 мм pr. ст.) [63-69]

КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЦО OPAC [7

Рекомендации по тактике лечения пациентов с COVID-19 при легкой форме OPAC e Оксигенотерапия (высокопоточная оксигенотерапия) e Дыхательный объём 4—8 мл/кг и давление плато < 30 см Н.О; e Обследовать пациента на наличие бактериальной инфекции: Целевой уровень SpO: 92-96%; e Консервативная тактика инфузиоиной терапии; Эмпирическая антибактериальная терапия; e Системное применение кортикостероидов;

Рекомепдацин по тактике лечения пациептов с COVID-19 при средней п тяжелой

форме ОРДС:

Высокие значения ПДКВ;

Болюсное введение миорелаксантов для достижения заданных параметров ИВЛ:

e Если есть положительный ответ на применение ИДКВ, используйте маневр рекрутмента легких;

ИВЛ в нрон-позиции в течение 12—16 часов;

‚Если в прон-позиции отмечаются высокое давлепие плато и десинхронизация с ИВЛ, то используйте инфузию миорелаксантов в течение 24 ч;

e Не рекомендуется использовать “пошаговый” маневр рекрутмента легких:

e Короткие курсы системных кортикостероидов.

Рекомендации по поддерживающей терапии: » Рекомендуется использовать инфузию миорелаксантов в течение 24 ч, если в пронпозиции отмечаются высокое давление плато и десинхронизация с ИВЛ; Остановить, если нет быстрого ответа; e Попытка ингаляции оксида азота; ЭКМО или перевод в OMT,

Рекомендации по тактике интенсивной терапии ОДИН при COVID-19

Рекомендуется применять НИВЛ;

» Рекомендуется проводить тщательный мониторинг с короткими временными интервалами;

e Целевой уровень SpO2 92-96%;

Контроль за распространением инфекции.

Если есть показания к интубации трахеи: » Рекомендуется выполнять интубацию трахеи наиболее опытному врачу; e Использовать СИЗ (маски N-95 / FFP2 и другие СИЗ); » Рекомендуется минимизировать количество персонала в палате;

» Рекомендуется использовать виделарингоскопию (при возможности).

Если нет показаний к интубации трахеи: Рекомендуется применять назальные канюли для высокопоточной оксигенотерапии

(HFNC, high flow nasal cannula) ¢ Если нет эффекта от оксигенотерапии или она невозможна, выполните интубацию

трахеи 4

СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК [63-69]

Сепсис — это жизнеугрожающая острая органная дисфункция, возникающая вследствие нарушения регуляции ответа организма Ha подозреваемую или подтверждениую инфекцию.

e Септический шок - это разновидность сепсиса, который сопровождается

выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с

более высоким риском развития летального исхода.

Рекомендации по формированию клинического диагпоза [63-69] Данные рекомендации распространяются на все заболевания и состояния, которые могут осложниться септическим шоком.

ae 7 Например, U07.1. Коронавирусная инфекция (COVID-19), лабораторио подтвержденный. крайне тяжелая степень, высокий риск. Септический шок.

Критерии сепсиса [63-69]

Клинические признаки; e ЧД>30; SpO2 <90%; тахикардия >90 ударов в мин, слабый пульс; снижение АД; PaCO2 <4,3 кПа (32 мм рт.ст);

* температура > 38,3 °С или <36,0 С, холодные конечности;

снижение диуреза (отсутствие мочеиспускания за последние 18 часов или диурез <0,5 мл / кг / час): изменение психического статуса;

*° подозрение на присоединение вторичной бактериальной инфекцию или

В документально подтвержденная инфекция.

Лабораторные признаки:

коагулопатия;

тромбоцитопения;

метаболический ацидоз (Ма?*, K*, NCOs, pH);

гипергликемия (уровень глюкозы в крови> 7,7 ммоль/л [> 140 мг/ дл]) при отсутствии сахарного диабета;

высокий уровень лактата (>2 ммоль/лЛ, (>18 мг/дл);

лейкоцитоз (> 12 х 10° / л) или лейкопения (<4 = 10° / л)

У любого пациента, у которого возможен сепсис, используйте систематический процесс для проверки жизненно важных наблюдений, а также оценки и записи риска ухудшения состояния. [41] [42] [43] Помните, что ни один процесс стратификации риска не является на 100% чувствительным или на 100% специфичным;

Для первичной оценки сепсиса рекомендуется использовать шкалу NEWS, т.к. шкала GSOFA при COVID-19 менее информативна и требует дополнительных лабораторных показателей (Приложение 3)

Критерии септического шока |63-69]

Сситнческий шок диагностируется при паличии двух критериев, несмотря на

адекватную инфузионную терапию:

персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопреесоров для поддержания среднего АД не ниже 65 мм рт.ст.:

»_ уровень лактата >2 ммоль/л (артерия) несмотря па адеквати

Диагностика пациентов с сепсисом и септическим шоком [63-69]

Важным дифференциальным критерием этиологии сепсиса является клинический анализ крови — при бактериальном генезе отмечается лейкоцитоз, а при вирусном — нормоили лейкопения и лимфопения.

Лабораторные исследования при подозрении па сепсис: посев крови до назначения антибиотиков, но при этом, начало антибактериальной терапии не следует откладывать в ожидании забора крови на посев;

* определение лактата в сыворотке крови — ежедневно;

клинический анализ крови, тромбоциты —ежедневно; коагулограмма (О-димер, протромбиновое время, фибриноген) — ежедневно; электролиты плазмы, билирубин, креатинин, глюкоза — ежедневно; общий анализ мочи — ежедневно; e Обактериологическое исследование в зависимости от клиники (мочи, мокроты, носоглотки) до назначения антибиотиков; биомаркеры воспаления (С-реактивный бслок, прокальцитонин) — через день (no доступности).

* Эти биомаркеры имеют относительную диагностичсскую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния.

Лечение пациентов с сепсисом и септическим шоком [63-69]

Реанимация пациента с сепсисом или/септическим шоком должна начинаться немедленно после постановки диагноза и пе должна откладывзаться до поступления в

ОРИТ [63-69]

Сразу при постановке диагноза и в течение первого часа [63-69]:

Обеспечить венозный доступ;

Оценить и далее мониторировать АД. ЧСС. сатурацию артериальной крови, диурез;

Определить уровень лактата и повторно измерять при уровне >2 ммоль/л;

Назначить инфузионную терапию кристаллоидами (раствор NaCL, Рингера лактат);

При сохраняющейся критической гипотензии назначить вазопрессоры для поддержания уровня АД >65 мм ртст;

Подключить оксигенацию при необходимости;

» Взять образцы крови и других сред на бактериологическое исследование до назначения антибиотиков, если это не вызовет большую задержку (более 45 минут);

e Назначить антибиотики широкого спектра действия.

Ограничение объема инфузии требуется. когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС).

Препараты гидроксиэтилкрахмала при cencuce и сеитическом шоке

ПРОТИВОПОКАЗАНЫ

При септическом шоке следует незамедлительно осуществить внутривенную инфузионную терапию кристаллоидными растворами (30 мл/кг/сут, с высокой начальной скоростыо инфузии — 1 л жидкости в течение 30 мин или менее) [63-69]

Необходимо оценивать волемический статус и предотвратить возможное развитие гиперволемии.

Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается и

появляются признаки гиперволемии (т.е. влажные хрины при аускультации. отек легких по данным рентгенографии грудной клетки), то исобходимо сократить объемы вводимых растворов или прекратить инфузию [63-69].

Не рекомендуется использовать гипотонические растворы (раствор глюкозы 5% и, др.), декстраны или растворы гидроксиэтилкрахмала [63-69]

Цели лечения в первые 6 4:

1. Санация очага инфекции (аитибактериальная терапия в зависимости от

предполагаемого возбудителя или результатам бакпосева)

2. Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:

e ЦВД 8-12 мм рт. ст. — за счет инфузионной терапии;

e САД> 65 мм рт. ст. — инфузионная терапия +вазопрессоры;

диурез > 0,5 мл / кг / час;

насыщение кислорода в центральной вене (верхняя полая вена) равно или более 70% или в смешанной венозной крови равно и более 65%

Избыточная инфузия при сепсисе и септическом шоке ухудшает госпитальные исходы. Не каждый пациент с сепсисом и септическим шоком восприимчив к инфузионной нагрузке [63-69]

Дальнейшая поддерживающая терапия включает (см. выше в OPAC): e ИВЛ:

*° профилактика тромбоэмболических осложнений;

*° компоненты крови;

седация, аналгезия;

нутритивная поддержка;

» профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы);

®» почечная заместительная терапия.

Не рекомендуется: бикарбонат натрия — введение не рекомендовано при лактат-ацидозе и рН более 7,15.

Рекомендации по антибактериальной терапии

Впутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа от постановки диагиоза сепсиса.

Первичная эмпирическая антимикробная терапия должна включать один или более препаратов, активных против вероятного патогена, способиого проникнуть в предполагаемый очаг сепсиса.

эмпирической терапии к этнотропной в течение 3-5 дней:

«оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедиевно

Рекомендуется определение возбудителя инфекции с целью перехода от

Г.

Выбор препарата зависит от спектра действия, предполагаемого очага инфекции и предыдущей антибактериальной терапии до поступления в ОРИТ.

При подозрении на MRSA: Цефотаксим 1-2 г в/в через 8 ч + ванкомицин 1 г в/в через 12 4

Или

Цефтриаксон 2 г в/в через 24 ч + ванкомицин г в/в через 12 4 Или

Цефепим 2 г в/в каждые 8 ч + ванкомицн г в/в через 12 4 Или

Пиперациллин/тазобактам 4.5 г в/в каждые 8 ч + ванкомицин г через 12 4 Или

Имипенем/циластатин г в/в через 8 ч + ванкомицин г через 12 ч

Или

Меропенем 1 г в/в каждые 8 ч + ванкомицин 1 г через 12 4

При подозрении па Р. acruginosa: Цефепим в/в 2 г каждые 8 ч + ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 4 ИЛИ Цефтазидим 2 г в/в каждые 12 ч + ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 4 ИЛИ Имипенем 500 мг каждые 6 часов + ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 ч

или Меропенем 1.0 г каждые 8 часов + ципрофлоксацин 200 мг каждые 12 ч.

После получения результатов анализа па чувствительность антибиотики могут быть пересмотрены.

Назначение антибактериальной терапии пациентам с лимфопенией при COVID-19 повышает риск развития грибковой инвазивной инфекции (инвазивный аспергиллез). Назиачение иротивогрибковых средетв (парептеральные пути введения) при наличии в бакпосеве грибковых колоний

Экстракорпоральная детоксикация п гемокоррекция

У пациентов с тяжелым течением COVID-19 показанием к экстракорпоральному лечению является прогрессирующая дыхательная педостаточность и/или полиорганная недостаточность.

Рекомендуется рассмотреть возможность применения:

* Селективной гемосорбции цитокинов — при тяжелом течении заболевания

и прогрессирующей дыхательной недостаточности вследствие не купируемого медикаментозными средствами цитокинового шторма;

' Заместительной почечной терапии с использованием мембран с повышенной адсорбционной способностью и высокой точкой отсечки — для купирования цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения;

Плазмообмена с замещением свежезамороженной допорской плазмой (СЗИ) или селективной плазмофильтрации при отсутствии достаточного объема СЗИ - при наличии признаков синдрома активации макрофагов. ДВС синдрома, тромботической микроангиопатии.

При осложнении клинического течения COVID-19 клиникой бактериального сепсиса и септического шока рекомендуется рассмотреть применение селективной гемосорбции липополисахаридов; заместительная почечная терапия при этом проводится по общепринятым показапиям и методикам.

Нутриционная поддержка [63-69]

Раннее энтеральное питание (ЭП) рекомендуется всем пациентам с COVID-19, неспособным самостоятельно принимать пищу.

Необходимо стремиться удовлетворить суточные потребности в энергии (25-30 ккал/кг) и белке (1,2-1,5 г/кг). При высоком риске аспирации или непереносимости ЭП следует проводить парентеральное питание.

При проведении ЭП в прои-позиции необходимо приподнимать на 10 —25° головной конец кровати, для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии.

Нутриционную поддержку следует отложить при рефрактерном шоке. в случае неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза.

При купировании шока переход к полному обеспечению потребности в энергии и белке необходимо осуществлять постепенно (в течение 3-5 суток), особенно у пожилых пациентов, нуждающихся в ИВЛ и/или получающих адреномиметики.

При проведении нутриционной поддержки рекомендуется проводить коррекцию гипергликемии инсулином при величинах глюкозы крови более 10 ммоль/л.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕАНИМАЦИОННЫМ МЕРОПРИЯТИЯМ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

e Рекомендуется обеспечить СИЗ все бригады, которые оказывают помощь пациентам с остановкой сердца (как в больнице. так и вне больницы).

e Рекомендуется применять дефибриллятор или АВД медработнику. который обеспечен СИЗ (влагонепроницаемая хирургическая маска. защита для глаз, фартук с короткими рукавами и перчатки).

e Остановка сердца определяется по отсутствию признаков жизни и нарушению дыхания.

е Рекомендуется проводить реанимационные мероприятия (пепрямой массаж сердца. процедуры, связанные с дыхательными путями и вентиляцией легких) с использованием СИЗ.

e Пекомендуется выполнять непрямой массаж сердца и вентиляцию легких с использованием мешка Амбу и кислорода с соотношением компрессий и вдохов 30:2, останавливая непрямой массаж сердца на время вентиляции, чтобы минимизировать риск выделения аэрозоля.

e Псанимационным бригадам, которые не обучены выполнению вентиляции легких с использованием мешка Амбу. рекомендуется закрепить кислородную маску на лице пациента, подать кислород и обеспечить сердечно-легочная реанимация (СЛР) с выполнением только непрямого массажа сердца.

e Между мешком Амбу и дыхательными путями (маска, надгортанные дыхательные пути, интубационная трубка) обязательно должен быть бактериальто-вирусный фильтр (фильтр с тепловлагообменником - НМЕ) или высокоэффективный фильтр для очистки воздуха от аэрозолей - НЕРА для фильтрации выдыхаемого воздуха.

e ГРекомендуется придерживать маску двумя руками и обеспечить плотное прилегание при вентиляции легких с помощью мешка Амбу, мешок сжимается во время паузы после каждых 30 компрессий. Продолжать массаж с соотношением компрессий и вдохов 30:2.

Реанимационные мероприятия у интубированных пациеитов в случае остановки сердца

e Рекомендуется использовать СИЗ.

e Рекомендуется не отключать ИВЛ при остановке сердца у интубированного пациента.

e Рекомендуется увеличить фракцию вдыхаемого кислорода (Е1О>) до 1,0 и установить для аппарата ИВЛ скорость, равную 10 вдохам в минуту.

Рекомендуется исключить причины остановки сердца, связанные с аппаратом ИВЛ: подключение к сети, забившийся фильтр, неполное выдыхание при автоматическом высоком внутреннем ПДКВ (положительном давлении конца выдоха) или техническая неисправность.

e При отключении от аппарата ИВЛ рекомендустся пережать трубку перед отсоединением, использовать фильтры и т.д.

Реанимационные мероприятия пациентам в положении лёжа на животе Рекомендуется все мероприятия проводить в СИЗ: При остановке сердца у неинтубированного пациента рекомендуется немедленно перевернуть пациента на спину и приступить к компрессии грудной клетки. При остановке сердца у интубированных пациентов рекомендуется надавливать на спину пациента: расположить ладонь между лопаток и надавливать с обычной глубиной и частотой (глубина — от 5 до 6 см, частота — 2 нажатия в секунду). Рекомендуется перевернуть пациента на спину, если нажатие не производит эффекта. требуется проведение вмешательств, кровообращение не восетонавливается. При нажатии рекомендуется мониторировать показатели АД (ДАД должно быть выше 25 мм рт.ст.). Рекомендуется пригласить других специалистов для оказания помощи при переворачивании пациента на спину Рекомендуется наложить дефибрилляционные электроды на груди и спине (переднезаднее расположение), или под обоими подмышками (биаксиллярное расположение).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ВЕДЕНИЮ КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ COVID-19 У ДЕТЕЙ [11, 12, 72-80]

Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) [80] Инфекционный контроль для выполнения вмешательств детям с ОРДС при COVID-19 как у взрослых (см. выше). Выявление ОРДС у детей - тяжелая степень гипоксемии диагностируется при вычислении соотношения: РаО>/ЕЮ? или SpO2/FiO2 (примеры вычисления данных соотношений см. выше).

Тяжесть Соотношение PaQ2/FiQ2 (при ИКС (OSD, КИ (OD, заболевания наличии газов крови) или индекс кислородный SpO2/ FiQ2 как альтернатива кислородной индекс сатурации) Применение Неинвазивная респираторная при инвазивной вентиляции поддержка легких Риск развития PaO2/FiO2 > 300 или ОРДС SpO2/FiO2 > 264 ОРДС легкой 300 < РаО›/Е1О›> 200 или 5 <X <7,5 4<X<8 степени 264 < SpOo/ FiOQ2 > 221 ОРДС умеренной 200 < РаО›Л1О›> 100 или 7,5 <Х <]2,3 8 <Х <16 степени 221 < SpO2/ FiO2 > 150 ОРДС тяжелой PaO2/FiO2 < 100 или > 12,3 >16 степени ЗрО2/ FiO2 < 150

КИ (OI) = FiO2 x (среднее давление в дыхательных путях x 100) + РаО;. ИКС (051) = FiO2 x (среднее давление в дыхательных путях x 100) + SpO2 Среднее давление в дыхательных путях = (Ti x PIP) + (Te x ПДКВ) = Tt

Рекомендации по респираториой поддержке у детей [80]

Кислородная терапия через носовые кашоли и маски

Показания к оксигенотерапии у детей: симптомы дыхательной недостаточности (выраженное тахипноэ, стонущее дыхание, выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки, неспособность пить или есть связанное с ДН, раздувание крыльев носа. кивание головой): сепсис с гипоперфузией или шоком; измененное состояние сознания (заторможепность или отсутствие сознания):

5рО> <90% - у пациентов со стабильной гемодинамикой, при отсутствии полиорганной недостаточности и целевое значение $рО› должно составлять > 90% (25).

SpO2 <94% - детям с неотложными состояниями (затрудненное дыхание или отсутствие дыхания, тяжелая дыхательная недостаточность. центральный цианоз. шок, кома или судороги), тяжелой апемией и во время реанимационных мероприятий необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей до достижения целевого значения SpO2 > 94% и после стабилизации состояния нужно вернуться к целевому значению ЗрО> > 90%.

При наличии тяжелой гипоксемии у детей старшего возраста использовать лицевую маску с резервуаром со скоростью подачи кислорола 10 15 л/мин. для пациентов в менее тяжелом состоянии начать с расхода 5 л/мин через носовые кашоли.

У детей младшего возраста предпочтительнее использовать носовые катетеры или

носовые канюли, так как они лучше переносятся.

Макс. расход O2 при использовании носовых канюль Возраст ребенка Новорожденные 0,5 — [л/мин Младенцы (1 мес-1 год) 1-2 л/мин Дошкольники 1 -4 л/мин Школьники 1-бл/мин

Критерием эффективности кислородотерапии является повышение SpO2 до 90% и выше, или наличие эффекта заметного и стойкого роста этого показателя. При этом, нижний порог PaO? не должен быть ниже 55 - 60 мм рт. ст.

Риск развития OPAC и легкая степень OPAC (см. табл.)

Подход первого выбора у детей - CPAP/BiPAP При риске развития ОРДС и легкой степени ОРДС на фоне максимальной подачи кислорода начать CPAP/BiPAP с уровнем ИДКВ > 5 см H20 с использованием полно лицевой маски; e Целевые показатели респираторной поддержки при CPAP/BiPAP - SpO2 92-97% при НО) < 0,6.

Высокопоточная кислородная терапия [80]

Если отсутствует возможность проведения CPAP/BiPAP, нужно рассмотреть проведение высокопоточной назальной оксигенотерании (BHO) при сохранении сознания, контакта с пациентом, стабильной гемодинамике более старшим детям и подросткам.

Целевые показатели респираторной поддержки при BHO - 5рО? 92-97% при ТО; <

0.4.

Применение высокопоточной назальной оксигепации (BHO) или неинвазивной вентиляции легких (CPAP/BiPAP) должно рассматриваться каждый раз индивидуально.

Г М —

При проведении CPAP/BiPAP или BHO, если состояние не улучшается или даже ухудшается в течение короткого времени (1 - 1.5 часа), следует своевременно провести эндотрахеальную интубацию трахеи и начать искусствениую вентиляцию легких (ИВЛ).

Инвазивная механическая веитиляция [80]

Показания к ИВЛ:

неэффективность применения высоких скоростей потока О› через лицевые маски с резервуаром/СРАР или высокопоточной назально-катетерной кислородотерапии - нарастающая клиника ТДН, SpO2 не поднимаегся выше 90%;

e РаО› <60 мм рт.ст. либо PaO2/FiO2 <100; РаСО› >60 мм рт.ст. (при наличии газоанализатора).

Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ у детей с ОРДС [32]:

e Применять интубационную трубку с манжетами: