Положение о порядке выплаты пособий обязательного медицинского страхования (Утверждено Постановлением Правительства КР)

УТРАТИЛО СИЛУ

в соответствии с постановлением Правительства КР

16 июля 1997 года N 418

Утверждено

постановлением Правительства

Кыргызской Республики

от 16 августа 1993 года N 380

ПОЛОЖЕНИЕ

о порядке выплаты пособий обязательного

медицинского страхования

I. Общие положения

1. В соответствии с Законом Кыргызской Республики "О медицинском

страховании граждан в Кыргызской Республике" страховые пособия на

основании листка нетрудоспособности выплачиваются застрахованному

лицу:

- в связи с болезнью или увечьем;

- по беременности и родам;

- в случае усыновления (удочерения) ребенка в возрасте до 1 года;

- в случае ухода в больнице и домашнего ухода за больным ребенком

в возрасте до 3 лет, с 3 до 14 лет - по тяжести состояния;

- в случае домашнего ухода за больным членом семьи;

- в случае ухода за ребенком до 3-летнего возраста (ребенком-

инвалидом до 14 лет) в связи с болезнью матери;

- в случае карантина;

- в случае протезирования в больнице (протезно-ортопедическом

предприятии);

- в случае временного перевода на другую работу в связи с

заболеванием туберкулезом или профессиональным заболеванием;

- в случае санаторно-курортного лечения.

2. Страховые пособия, предусмотренные в пункте 1 настоящего

Положения, выдаются застрахованным лицам. Лица считаются

застрахованными с момента заключения договора обязательного

медицинского страхования между страхователем и кассой здоровья.

3. Страховые пособия по общему правилу выдаются, если право на их

получение наступило в период работы (включая и время испытания и

день увольнения).

При наступлении временной нетрудоспособности, в отпуске по

беременности и родам, до начала работы или после увольнения, страховое

пособие не выдается, если иное не предусмотрено настоящим Положением.

4. Пособия застрахованным, у которых временная нетрудоспособность,

длящаяся свыше месяца, или отпуск по беременности и родам наступили

в течение месячного срока после увольнения с работы по собственному

желанию или уважительным причинам, а также бывшим военнослужащим,

заболевшим в течение месячного срока после увольнения со срочной

службы в Вооруженных Силах, пособие назначается в размерах в

соответствии с п.25 настоящего Положения.

5. Страховое пособие выплачивается, если обращение за ним

последовало не позднее 6 месяцев со дня восстановления

трудоспособности, установления инвалидности, окончания отпуска по

беременности и родам.

При обращении за страховым пособием по истечении шестимесячного

срока оно может быть выплачено лишь в исключительных случаях по

решению правления кассы здоровья при наличии уважительных причин

пропуска срока обращения за пособием.

При этом страховое пособие по временной нетрудоспособности за

прошлое время выплачивается не более чем за 12 месяцев со дня

обращения за пособием.

6. Страховые пособия выплачиваются за счет средств фонда

обязательного медицинского страхования.

Неуплата взносов обязательного медицинского страхования

работодателем (страхователем) не лишает застрахованных права на

naeqoewemhe страховыми пособиями при временной нетрудоспособности,

согласно пункту 8 настоящего Положения.

7. Контроль за правильностью назначения, начисления и выплаты

страховых пособий осуществляется кассами здоровья.

II. Условия назначения страхового пособия,

продолжительность выплаты

8. Основанием для назначения страхового пособия является выданный

в установленном порядке листок нетрудоспособности. Другие документы

не могут служить основанием для выплаты страхового пособия.

В случае утери листка нетрудоспособности страховое пособие

выдается по дубликату.

9. Страховое пособие выдается по болезни или увечью, при

прерывании беременности - с первого дня утраты трудоспособности до

восстановления ее или до установления врачебно-трудовой экспертизы

комиссией (ВТЭК) инвалидности, даже, если в это время застрахованный

был уволен.

При этом по одному случаю страховое пособие при временной

нетрудоспособности по болезни или увечью свыше 120 календарных дней

выплачивается по заключению врачебно-трудовой экспертной комиссии.

В случае установления стойкой утраты трудоспособности выплата

страхового пособия прекращается со дня установления инвалидности ВТЭК.

10. При заболевании или увечье, предоставлении отпуска по

беременности и родам в период спора о правильности увольнения

страховое пособие выдается в случае восстановления на работе. При этом

пособия выдаются со дня вынесения решения о восстановлении на работе.

11. При наступлении временной нетрудоспособности, отпуска по

беременности и родам до начала работы или во время следования к месту

работы страховое пособие выдается, если работник имеет договор с

работодателем о принятии на работу, при этом страховое пособие

выдается со дня, указанного в договоре, когда работник должен был

приступить к работе.

12. При наступлении временной нетрудоспособности вследствие

заболевания или увечья, отпуска по беременности и родам во время

пребывания в ежегодном (основном или дополнительном) отпуске страховое

пособие выдается за все дни освобождения от работы, удостоверенные

листком нетрудоспособности.

14. Страховое пособие при карантине выдается за весь период

отстранения работников от работы органами санитарно-

эпидемиологической службы вследствие заразного заболевания лиц,

окружающих его.

15. При протезировании страховое пособие выдается за все время

освобождения от работы по этой причине, а если оно проводится вне

места жительства, то и на время проезда в протезно- ортопедическое

предприятие и обратно.

16. Страховое пособие по уходу за больным ребенком в возрасте до

14 лет при его стационарном лечении выплачивается ухаживающему за

ним лицу на все время освобождения от работы, удостоверенное листком

нетрудоспособности, а при амбулаторном лечении за период, в течение

которого ребенок нуждается в уходе, но не более, чем за 14 календарных

дней.

Также за весь период болезни матери (при стационарном и

амбулаторном лечении), находящейся в отпуске по уходу за ребенком в

возрасте до 3 лет или ребенком-инвалидом до 16 лет, страховое

пособие выдается работающему лицу, занятому уходом за этим ребенком.

Страховое пособие по уходу за заболевшим членом семьи старше 14

лет (при амбулаторном лечении) выдается не более чем на 5

календарных дней. В исключительных случаях, в зависимости от тяжести

заболевания члена семьи и бытовой обстановки, страховое пособие

выдается до 10 календарных дней в общей сложности.

Страховое пособие по уходу за больным членом семьи старше 14 лет

при стационарном лечении, по уходу за детьми, страдающими

хроническими заболеваниями, а также за здоровыми детьми старше 3-

летнего возраста не выдается.

17. Страховое пособие по беременности и родам выдается суммарно на

140 дней, при осложненных родах и рождении двух и более детей - 170

календарных дней.

При усыновлении (удочерении) ребенка в возрасте ребенка до 1 года,

при родах, наступивших до 30 недель беременности, с рождением

мертвого ребенка страховое пособие выдается на 70 календарных дней.

18. Если застрахованный вследствие заболевания туберкулезом или

профессионального заболевания временно нетрудоспособен на своей

работе, он может без нарушения нормального хода лечения выполнять

другую работу, то по заключению врачебно-консультационной комиссии

(ВТЭК) или лечащего врача, утверждаемому главным врачом лечебного

учреждения, он временно переводится на эту работу. Перевод

осуществляется работодателем по согласованию с профсоюзным комитетом.

Если новая работа, на которую временно переведен застрахованный,

оплачивается ниже, чем его прежняя работа, то выдается страховое

пособие по листку нетрудоспособности за все время перевода, но не

более чем за два месяца. Страховое пособие исчисляется по общим

правилам, но выдается в таком размере, чтобы вместе с заработком по

выполняемой работе оно не превышало полного заработка до перевода.

Страховое пособие во всех случаях не должно превышать того

пособия, которое полагалось бы рабочему или служащему, если бы он не

был переведен на другую работу.

19. За время проведения периодического медицинского осмотра

рабочих и служащих в установленных законом случаях, а также при

призыве на военную службу, в том числе и с помещением в стационар

лечебного учреждения, страховое пособие не выдается.

20. В случае наступления нетрудоспособности, а также отпуска по

беременности и родам в период временной приостановки работы, во

время военного учебного или поверочного сбора, либо дополнительного

отпуска, предоставленного в связи с обучением в учебных заведениях без

отрыва от производства, страховое пособие выдается со дня, когда

застрахованный по окончании указанного периода должен был приступить к

работе.

21. В случае наступления нетрудоспособности, а также отпуска по

беременности и родам в период, когда застрахованный не работал

вследствие отстранения от работы (должности) с приостановкой выплаты

заработной платы, страховое пособие не выдается. Если

нетрудоспособность продолжается и после допуска к работе, страховое

пособие выдается со дня, когда застрахованный должен приступить к

работе.

22. Застрахованным, занятым на сезонных и временных работах,

пособие по временной нетрудоспособности вследствие трудового

увечья или профессионального заболевания выдается на общих основаниях,

а пособие по временной нетрудоспособности вследствие других причин -

не более чем за 75 календарных дней. Пособие в указанном периоде

выдается за рабочие дни.

23. Страховое пособие не выплачивается:

- если в судебном порядке установлено, что болезнь, связанная с

работой, или несчастный случай, возникли в результате преступных

действий застрахованного;

- если врачом зафиксировано опьянение алкоголем, наркотическими

или токсическими веществами, - со дня установления такого факта;

- если установлено, что застрахованный умышленно не соблюдает

предписаний врача, что препятствует его выздоровлению с целью

уклонения от работы или других обязанностей;

- за время нахождения под арестом и за время судебно-медицинской

экспертизы.

24. Застрахованные, нарушающие режим, установленный для них

врачом, или не явившиеся без уважительных причин в назначенный срок

на врачебный осмотр или на освидетельствование во врачебно-трудовую

экспертную комиссию в период временной нетрудоспособности, лишаются

страхового пособия с того дня, когда было допущено нарушение, на

срок, устанавливаемый страхователем по согласованию с профкомом.

III. Размеры страховых пособий

25. Страховые пособия выдаются в размере 100-процентной заработной

платы, независимо от организации лечения:

а) при трудовом увечье или профессиональном заболевании (и при их

обострениях);

б) при беременности и родах, а также при усыновлении (удочерении)

ребенка в возрасте до 1 года;

в) при временной нетрудоспособности по болезни, увечью и иным

причинам инвалидам Отечественной войны и лицам, приравненным к ним по

льготам;

г) работникам, заболевшим и перенесшим лучевую болезнь, вызванную

последствиями аварии на Чернобыльской АЭС, а также принимавшим

в 1986-1989 гг. участие в работе по ликвидации последствий этой

аварии в пределах зоны отчуждения или занятых в указанный период на

эксплуатации или других работах по Чернобыльской АЭС;

д) работающим инвалидам, в отношении которых установлена причинная

связь наступившей инвалидности с Чернобыльской катастрофой;

е) по уходу за больным ребенком в возрасте до 14 лет,

инфицированным вирусом иммунодефицита человека;

ж) при временной нетрудоспособности лиц, имеющих на иждивении трех

и более детей в возрасте до 16 лет (учащихся до 18 лет);

з) на период временной нетрудоспособности, длящейся свыше 4

месяцев подряд по одному и тому же заболеванию.

В остальных случаях страховое пособие выдается:

а) в размере 90 процентов заработка:

- при амбулаторном лечении, в том числе при амбулаторном уходе за

больным членом семьи (ребенком);

- при протезировании в протезно-ортопедическом предприятии;

- при санаторно-курортном лечении;

б) в размере 70 процентов заработка:

- при стационарном лечении (включая уход за больным ребенком в

стационаре);

- при карантине.

26. В случае назначения пособия по временной нетрудоспособности в

соответствии с пунктом 4 настоящего Положения по разрешению

правления кассы здоровья пособие выдается при заболевании туберкулезом

в размерах, установленных пунктом 25 на общих основаниях.

При заболевании после увольнения со срочной службы из Вооруженных

Сил - из расчета установленной минимальной месячной оплаты.

В остальных случаях - из расчета фактического заработка к моменту

увольнения в размере 70 процентов.

IV. Исчисление страховых пособий

27. Страховые пособия по временной нетрудоспособности и по

беременности и родам исчисляются из фактического заработка по месту

его основной работы.

В фактический заработок, из которого исчисляются страховые

пособия, включаются все виды заработка по месту основной работы, на

которые по действующим правилам начисляются страховые взносы, кроме

разного рода выплат единовременного характера, не относящихся к оплате

труда.

28. В сумму заработка, из которого исчисляются пособия, не

включаются следующие виды заработка:

а) заработная плата за работу, произведенную в сверхурочное время,

включая и доплату за это время;

б) доплата за работу, не входящую в обязанности застрахованного по

основной работе;

в) заработная плата за дни простоя, время очередного и

дополнительного отпусков, а также время военного или поверочного

сбора, выполнения государственных или общественных обязанностей;

г) оплата за работу по совместительству, как на другом

предприятии, так и по месту основной работы, кроме случаев, указанных

в пунктах 36 и 40 настоящего Положения;

д) выплаты единовременного характера, не обусловленные действующей

qhqrelni оплаты труда (единовременные премии, компенсации за

неиспользованный отпуск, выходные пособия и другие).

29. Застрахованным, имеющим повременную оплату труда (месячный

оклад, дневную или часовую тарифную ставку), для исчисления пособия

берется месячный оклад (должностной или персональный), дневная или

часовая тарифная ставка с учетом постоянных доплат и надбавок,

получаемых на день наступления нетрудоспособности, отпуска по

беременности и родам и среднемесячной (среднедневной, среднечасовой)

суммы премий.

Если работник получает неполный должностной оклад, то пособие

исчисляется из фактически получаемой части оклада.

30. Среднедневной заработок рабочих и служащих, получающих

сдельную оплату труда, работников, рабочее время которых не поддается

учету, адвокатов - членов коллегий адвокатов для исчисления страхового

пособия по временной нетрудоспособности исчисляется из среднего

заработка за два последних календарных месяца, предшествующих

первому числу месяца, в котором наступила нетрудоспособность, с

прибавлением к заработку каждого месяца среднемесячной суммы премий,

исчисленной в соответствии с пунктом 37 настоящего Положения.

Если в указанных двух месяцах застрахованный фактически проработал

не все дни (по его графику), то для исчисления пособия берется

заработок за фактически проработанные дни в каждом из этих двух

месяцев, а при отсутствии заработка за это время по уважительной

причине (временная нетрудоспособность и др.), пособие исчисляется из

заработка за фактически проработанные дни в месяце нетрудоспособности.

Если в периоде, за который берется заработок, застрахованный

проработал не все дни по его графику, то среднемесячная сумма

премий в каждом из месяцев учитывается пропорционально отработанному

времени.

Порядок исчисления пособий, предусмотренный настоящим пунктом,

применяется в других случаях, когда размер заработка зависит от

выработки, а также к работникам с помесячной оплатой труда, получающим

ежемесячные премии вместо заработной платы данного месяца.

31. Если в течении времени, за которое берется заработок для

исчисления страхового пособия, застрахованный был переведен на другую

работу или у него изменился размер ставки, либо система оплаты

труда (вследствие перевода с повременной оплаты на сдельную и т.п.),

то для исчисления страхового пособия берется его заработок

соответственно за время работы со дня перевода, изменения ставки,

либо системы оплаты труда.

В случае, когда работник по уважительной причине не имел

заработка, из которого по действующим правилам должно исчисляться

пособие, пособие исчисляется из тарифной ставки (должностного оклада)

и среднемесячной суммы премий. При этом, тарифная ставка берется с

учетом районного коэффициента и надбавок, получаемых в связи с работой

в районах и местностях, где они установлены.

32. При помесячной оплате труда среднедневной заработок для

исчисления страхового пособия определяется путем деления заработка,

исчисленного в соответствии с пунктом 27 настоящего Положения, на

число всех рабочих дней (по графику) месяца нетрудоспособности

(отпусков по беременности и родам).

Дневное страховое пособие исчисляется в установленном пунктом 25

настоящего Положения проценте к среднедневной заработной плате.

Общая сумма страхового пособия определяется умножением дневного

страхового пособия на число рабочих дней, пропущенных в данном

месяце вследствие нетрудоспособности (по беременности и родам).

33. Среднедневной заработок застрахованных, получающих сдельную

оплату труда, для исчисления страхового пособия определяется путем

деления заработка, указанного в пунктах 29 и 30 настоящего Положения,

на число всех рабочих дней по графику за период, за который взят

заработок. При этом в число рабочих дней, на которое делится

заработок, не включаются дни временной нетрудоспособности, отпуска

по беременности и родам, очередного и дополнительного отпусков, а

также освобождения от работы в других случаях, предусмотренных

действующим законодательством.

Дневное страховое пособие исчисляется в установленном пунктом 25

настоящего Положения проценте к среднедневной заработной плате.

Общая сумма пособия определяется путем умножения дневного

страхового пособия на число рабочих дней, пропущенных в период

нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам.

34. Изменения к заработной плате, происшедшие в период временной

нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам, при

исчислении страхового пособия не учитываются, если иное не

предусмотрено настоящим Положением.

Если произведена доплата к тому заработку, из которого исчислялось

страховое пособие, то и страховое пособие соответственно

увеличивается.

Если в период временной нетрудоспособности, отпуска по

беременности и родам произошло увеличение заработной платы в связи с

либерализацией цен, то пособие исчисляется с учетом заработка со дня

его повышения. При этом пособие исчисляется из среднедневного

заработка, определенного на начало нетрудоспособности, увеличенного

пропорционально увеличению тарифной ставки или должностного оклада.

35. Если нетрудоспособность у лица, переведенного в порядке

дисциплинарного взыскания на нижеоплачиваемую работу, наступила после

издания приказа (распоряжения, постановления) о переводе, но до

начала такой работы, страховое пособие за дни, когда он должен был

выполнять другую работу, исчисляется из тарифной ставки (должностного

оклада) по этой работе, хотя бы он еще и не приступил к ней.

36. Если работник по основной штатной работе не получает полного

должностного оклада (ставки) и в связи с этим работает по

совместительству в том же или на другом предприятии, то страховое

пособие исчисляется из общего заработка по обоим местам работы.

37. Если нетрудоспособность или отпуск по беременности и родам

наступили в период замещения временно отсутствующего работника, и

если замещаемому был установлен в связи с этим более высокий

должностной оклад (ставка), то страховое пособие исчисляется из этого,

более высокого оклада (ставки), но не дольше того дня, до которого

должно было продолжаться замещение, а если этот день не был

установлен, - до того дня, когда замещаемый работник приступил к

работе.

38. Если нетрудоспособность или отпуск по беременности и родам

наступили во время работы и продолжаются в период временной

приостановки работы предприятия, цеха, отдела, то страховое пособие за

время приостановки выдается в том же размере, в каком выплачивается за

это время заработная плата застрахованному той же профессии и

квалификации, но не свыше того страхового пособия, которое данный

застрахованный получал бы по общим правилам исчисления страховых

пособий.

Если нетрудоспособность или отпуск по беременности и родам

наступили в период временной приостановки работы, то страховое

пособие за время приостановки не выдается.

Если нетрудоспособность или отпуск по беременности и родам

(независимо от времени наступления) продолжаются после пуска

предприятия (цеха, отдела) или после его ликвидации, то страховое

пособие со дня пуска или ликвидации выдается из расчета того

заработка, который рабочий или служащий получал до приостановки

работы.

39. Все виды заработка, подлежащие учету при исчислении страховых

пособий, в том числе ежемесячные премии, выплаченные вместе с

заработной платой данного месяца, включаются в заработок по времени,

за которое они начислены, а не по времени фактического получения их.

Премии (кроме ежемесячных премий, включенных вместе с заработной

платой данного месяца), вознаграждения из фонда материального

поощрения за общие результаты работы предприятия по итогам за год,

единовременное вознаграждение за выслугу лет, доплаты к заработной

плате за периоды работы, превышающие 1 месяц (премии), учитываются в

среднемесячном размере, определяемом путем деления их общей суммы,

начисленной в предыдущем году, на 12 месяцев.

Если для подсчета берется период менее трех месяцев, то в каждом

leqve учитывается не более одной трети квартальной премии.

Вознаграждение из фонда материального поощрения за общие

результаты работы предприятия по итогам за год и единовременное

вознаграждение за выслугу лет прибавляются к месячному заработку во

всех случаях в размере одной двенадцатой этих вознаграждений.

40. Во всех случаях среднедневная заработная плата для исчисления

пособия не должна быть менее установленной минимальной заработной

платы, а страховое пособие не выше фактического заработка

застрахованного.

V. Специальные правила исчисления пособий

отдельным категориям трудящихся

41. Учителям, преподавателям и воспитателям, работающим в школах,

средних специальных, профессионально-технических и других учебных

заведениях, приравненных к ним по оплате труда работников (как в

одном, так и в нескольких), пособие исчисляется из фактического

заработка за педагогическую работу. При этом в фактический заработок

включается оплата за часы педагогической работы, установленные при

тарификации на день наступления временной нетрудоспособности и отпуска

по беременности и родам, дополнительная оплата за педагогическую

работу (выполнение обязанностей классного руководителя, проверка

письменных работ учащихся, заведование кабинетами, лабораториями и

отделениями, руководство предметными и цикловыми комиссиями,

производственным обучением и практикой и др.), а также оплата за

почасовую работу, оформленную в установленном порядке и

предусмотренную расписанием. Педагогическим работникам в дошкольных,

внешкольных и других детских учреждениях (как в одном, так и в

нескольких) для исчисления страховых пособий учитывается

заработная плата за фактическую педагогическую нагрузку по месту

основной работы.

Руководящим и другим работникам указанных в настоящем пункте

учебных заведений, дошкольных, внешкольных и других детских

учреждений, ведущим одновременно преподавательскую или иную

педагогическую работу в том же заведении (учреждении), пособие

исчисляется из всего заработка, включая оплаты за часы

преподавательской (педагогической) работы.

Медицинским и фармацевтическим работникам в лечебно-

профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях

здравоохранения и аптеках, учреждениях социального обеспечения,

детских домах, школах-интернатах, для детей-сирот и для детей с

недостатками умственного и физического развития, детских дошкольных

учреждениях, во врачебно-трудовых экспертных комиссиях, судебно-

медицинской экспертизе, а также сестрам милосердия в обществах

Красного Креста и Красного Полумесяца страховое пособие исчисляется из

заработка за фактическую нагрузку по всем местам работы.

42. Ректорам, проректорам, заведующим кафедрами, заведующим

учебными отделами, профессорско-преподавательскому составу высших

учебных заведений и другим работникам из числа руководящего и учебно-

вспомогательного персонала высших учебных заведений страховое пособие

исчисляется из их фактического заработка.

43. Творческим работникам редакций газет и журналов, телеграфного

агентства, издательств, радио и телевидения, других предприятий,

организаций и учреждений, в оплате труда которых включаются авторское

(постановочное) вознаграждение, или оплата труда которых

осуществляется по ставкам (расценкам) авторского (постановочного)

вознаграждения, страховое пособие по временной нетрудоспособности,

беременности и родам исчисляется из фактического заработка с учетом

авторского (постановочного) вознаграждения, выплачиваемого на данном

предприятии, в организации или учреждении, на которые начисляются

страховые взносы.

Авторское (постановочное) вознаграждение учитывается в

среднемесячном заработке по правилам, изложенным в пункте 37

настоящего Положения.

44. Работникам, получающим должностной оклад (ставку) при

b