Правила производства судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы» (Приложение 18 к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики)

ПРЕКРАТИЛ ДЕЙСТВИЕ

в соответствии со статьей 36 Закона КР

от 20 июля 2009 года N 241

"О нормативных правовых актах Кыргызской Республики"

Зарегистрировано в Министерстве юстиции Кыргызской Республики

21 февраля 2000 года. Регистрационный номер 24

Приложение 18

к приказу Министерства

здравоохранения

Кыргызской Республики

от 17 января 2000 года № 5

ПРАВИЛА

производства судебно-медицинской

акушерско-гинекологической экспертизы

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила регламентируют порядок производства судеб-

но-медицинских акушерско-гинекологических экспертиз и производятся

только на основании постановления следователя, прокурора или определе-

ния суда.

1.2. Эффективность результатов экспертизы тем больше, чем ранее

после происшествия она производится. Поэтому в экстренных случаях, если

в силу сложившихся обстоятельств, (отдаленность района происшествия от

органов дознания, следственных или судебных учреждений и т.д.) своевре-

менное получение постановления о производстве экспертизы невозможно,

судебно-медицинское освидетельствование может, в порядке исключения,

производиться по заявлению потерпевших, а также родителей, законных

представителей несовершеннолетних или надлежащих должностных лиц.

О производстве такого освидетельствования судебно-медицинский экс-

перт должен немедленно поставить в известность органы следствия (дозна-

ния).

В этих случаях составляется не заключение эксперта, а акт судеб-

но-медицинского освидетельствования.

1.3. Судебно-медицинская акушерско-гинекологическая экспертиза

производится в соответствии с уголовно-процессуальным законодательством

Кыргызской Республики, другими нормативными, инструктивными и методи-

ческими документами, регламентирующими производство экспертиз в Кыр-

гызской Республике, и настоящими Правилами.

1.4. Производство судебно-медицинских акушерско-гинекологических

экспертиз выполняется судебно-медицинским экспертом, имеющим необходи-

мую подготовку. При отсутствии подготовленного эксперта, экспертиза

производится комиссионно: судебно-медицинским экспертом и врачом акуше-

ром-гинекологом.

При необходимости к проведению экспертизы привлекаются и врачи

других специальностей.

Если экспертиза проводится одним судебно-медицинским экспертом,

она осуществляется в присутствии работающего с экспертом фельдшера или

медицинской сестры.

1.5. Экспертиза должна проводиться в светлом, теплом помещении и,

как правило, при достаточном естественном дневном освещении. В отдель-

ных экстренных случаях допускается проведение экспертизы при достаточ-

ном искусственном освещении.

Исследование наружных и внутренних половых органов должно произво-

диться на гинекологическом кресле с использованием необходимого гинеко-

логического инструментария и оборудования с соблюдением санитарно-гиги-

енических требований.

1.6. Изъятие и направление материалов для лабораторного исследова-

ния в процессе проведения экспертизы осуществляется судебно-медицинским

экспертом. Изъятые материалы направляются в судебно-медицинскую лабора-

торию бюро судебно-медицинской экспертизы с сопроводительным документом

судебно-медицинского эксперта, упакованные соответствующим образом и в

опечатанном виде (мазки должны быть высушены при комнатной температу-

ре).

1.6.1. Для исключения возможного заражения болезнями, передающими-

ся половым путем судебно-медицинский эксперт направляет свидетельствуе-

мую на обследование в кожно-венерологический диспансер. Результаты обс-

ледования должны быть сообщены в письменной форме судебно-медицинскому

эксперту, по направлению которого производилось исследование.

Результаты исследований, осуществленных в специализированных уч-

реждениях, должны быть в письменном виде сообщены судебно-медицинскому

эксперту, по направлению которого они производились.

При составлении заключения эксперт использует полученные данные.

1.7. При производстве судебно-медицинской экспертизы эксперт обя-

зан установить личность свидетельствуемой путем проверки паспорта или

иного заменяющего его документа с фотокарточкой.

При отсутствии надлежащего документа с фотоснимком, личность сви-

детельствуемой удостоверяется представителем органов следствия (дозна-

ния) доставившим его на экспертизу, о чем делается соответствующая от-

метка в заключении эксперта.

В тех случаях, когда личность свидетельствуемой не может быть

удостоверена, к заключению прилагаются фотоснимки, которые наклеиваются

на титульный лист.

Освидетельствование лиц, не достигших 16 лет, производится при

предъявлении свидетельства о рождении, в присутствии родителей, педаго-

гов или заменяющих его взрослых (одинакового пола с освидетельствуе-

мой).

1.8. Обстоятельства происшествия должны быть сообщены судебно-ме-

дицинскому эксперту путем предоставления материалов дела или описания

их содержания в постановлении о назначении экспертизы.

С целью уточнения деталей, имеющих судебно-медицинское значение,

эксперт производит опрос свидетельствуемой.

Рассказ детей записывается, по возможности, дословно. Полученные

сведения следует оценивать критически.

1.9. Предметы одежды, находившиеся на свидетельствуемой в период

происшествия, на которых могут находиться следы спермы, крови, подлежат

обязательному исследованию в судебно-биологическом отделении судеб-

но-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.

Изъятие и направление одежды на исследование осуществляется предс-

тавителями органов следствия (дознания), если одежда не была изъята, а

на одежде имеются подозрительные следы, то судебно-медицинский эксперт

обязан немедленно поставить следователя в известность о необходимости

изъятия одежды и направления на исследование. Свидетельствуемую в этих

случаях предупреждают, чтобы она не стирала одежду.

1.10. На каждый случай производства судебно-медицинской акушерс-

ко-гинекологической экспертизы составляется "Заключение эксперта", сос-

тоящее из 3-х частей: вводной, описательной и заключительной.

1.10.1.1. В вводной части заключения эксперта (акта судебно-меди-

цинской экспертизы) указываются:

- порядковый номер акта, час, число, месяц и год производства экс-

пертизы;

- основания, по которым производится экспертиза;

- место и условия проведения экспертизы (в частности освещение);

- должность, специальность, ученая степень, ученое звание, фамилия

и инициалы эксперта(ов), производившего(их) экспертизу;

- должности, фамилии, инициалы лиц, присутствующих при проведении

экспертизы;

- фамилия, имя, отчество свидетельствуемой, год рождения (для не-

совершеннолетних - число, месяц и год рождения), семейное положение,

образование, профессия, место работы и место жительства, номер и дата

выдачи предъявленного документа, кем он выдан, при отсутствии документа

- фамилия и должность лица, удостоверяющего личность свидетельствуемой.

1.10.1.2. Цель экспертизы и вопросы, поставленные на ее разреше-

ние.

1.10.1.3. Обстоятельства дела:

а) Краткие сведения, относящиеся к происшествию, как со слов сви-

детельствуемой, так и на основании данных постановления о производстве

экспертизы и других материалов предварительного следствия.

Если к моменту проведения освидетельствования необходимые следс-

твенные материалы и медицинские материалы не представлены, то судеб-

но-медицинский эксперт имеет право затребовать их через следователя.

При этом освидетельствование производится сразу, а заключение эксперта

представляется судебно-следственным органам по получении требовавшихся

материалов.

б) Данные медицинских документов, с указанием их даты и номера в

случае, если свидетельствуемая до экспертизы обращалась в медицинские

учреждения или к отдельным специалистам.

1.10.1.4. Жалобы свидетельствуемой.

1.10.1.5. Специальный анамнез, в котором отражаются в зависимости

от цели экспертизы:

а) Время наступления, характер и длительность менструаций, продол-

жительность менструального цикла, дата первого дня последней менструа-

ции.

б) Начало половой жизни, частота, в том числе время последнего по-

лового сношения.

в) Беременность: количество, течение, аборты, роды, послеродовые

заболевания, выделения.

г) перенесенные заболевания - болезни, перенесенные половым путем,

туберкулез, болезни желудочно-кишечного тракта, психические заболевания

и т.д.;

Примечание: при выяснении этих сведений, так же как и в последую-

щем при составлении описательной части акта, эксперт руководствуется

возрастом свидетельствуемой, характером экспертизы и вносит в документ

только соответствующие данные.

1.10.1.6. После составления вводной части, содержание "Обстоятель-

ства дела" зачитываются свидетельствуемой и подписываются ею, а при

экспертизе детей дошкольного возраста подписываются сопровождающим ли-

цом.

Знакомить свидетельствуемую с содержанием следственных материалов

эксперт не имеет право.

1.10.2. В описательной части "Заключения эксперта" отражаются дан-

ные объективного исследования, полученные экспертом при освидетельство-

вании:

- общее физическое развитие свидетельствуемой: телосложение, пита-

ние, рост, пороки общего развития, размеры таза и т.д.;

Примечание: в случае возникновения сомнений в психической полно-

ценности свидетельствуемой, эксперт должен поставить перед органами

следствия (дознания) вопрос о назначении судебно-психиатрической экс-

пертизы.

- выраженность вторичных половых признаков: степень развития мо-

лочных желез, размеры, форма, упругость, состояние околососковых круж-

ков и сосков, их окраска, отсутствие или наличие отделяемого из молоч-

ных желез; характер и степень выраженности в подмышечных впадинах, на

лобке и больших половых губах;

- состояние наружных половых органов: правильность их формирования

(уродства); особенности формы и величины половых губ и клитора; состоя-

ние и цвет слизистых оболочек; состояние наружного отверстия мочеиспус-

кательного канала; выделения и их характер;

- состояние девственной плевы: (кольцевидная, полулунная и т.д.),

высота (ширина), толщина, консистенция (мясистая, плотная); характер

свободного края (тонкий, толстый, зубчатый, гладкий, лоскутный и т.д.);

размер (диаметр) и форма отверстия (круглое, овальное, щелевидное);

растяжимость плевы; при нескольких отверстиях - их количество и харак-

тер перегородок; естественные выемки плевы - характер, цвет и плотность

краев, глубина, место расположения и их отношение к столбам складок

влагалища; наличие, характер и расположение повреждений; наличие кольца

сокращения при введении кончика пальца; состояние внутренних половых

органов.

Примечание: при судебно-медицинском исследовании девственной плевы

пользуются следующим приемом: указательными и большими пальцами обеих

рук захватывают у основания больших губ кожу с подкожной клетчаткой и

натягивают ее кпереди, в стороны и книзу.

- повреждения на теле: особое внимание обращается на наличие, ло-

кализацию, размеры, форму, цвет и характер повреждения (например ссадин

полулунной формы от действия ногтей, кровоподтеков от давления пальцами

и пр.) в области лица, шеи, молочных желез, наружных половых органов,

внутренних поверхностей бедер и голеней.

1.11.2.1. В случае изъятия каких-либо материалов для лабораторного

исследования (мазков из влагалища, смывов, выделений и т.п.), это обс-

тоятельство отмечается в описательной части с указанием, что именно и

откуда взято, куда и с какой целью направлено.

1.11.3. Заключительная часть составляется с учетом каждого конк-

ретного случая, включающих в себя анализ следственных материалов, воп-

росов поставленных на разрешение экспертизы, объективных данных, а так-

же медицинских документов и результатов лабораторных исследований.

Если при проведении экспертизы установлены обстоятельства, имеющие

значение для дела, по поводу которых не были поставлены вопросы, экс-

перт вправе указать на них в своем заключении.

1.11.3.1. Заключение эксперта должно быть, при необходимости, ил-

люстрировано фотоснимками, фиксирующими имеющиеся у свидетельствуемой

повреждения и изменения.

Примечание: фотографирование может производиться только с согласия

потерпевшей, лицом с учетом особенностей судебной фотографии, имеющим

медицинское образование.

1.11.3.2. "Заключение эксперта" подписывается судебно-медицинским

экспертом, а если в экспертизе принимали участие другие специалисты в

качестве членов комиссии, то заключение подписывают все члены комиссии.

1.12. Заключение эксперта либо выдается под расписку представите-

лям органов следствия (дознания), или суда, по постановлению которых

производилась экспертиза, либо пересылается по почте. Выдача заключения

эксперта или справок о проведенном освидетельствовании на руки свиде-

тельствуемой или другим лицам, кроме представителей следственных и су-

дебных органов, не разрешается.

Ставить в известность свидетельствуемую или других лиц, кроме

представителей следственных и судебных органов, о результатах освиде-

тельствования или экспертизы запрещается.

1.13. В случае полового преступления (изнасилование, развратные

действия и др.) имеет значение судебно-медицинское освидетельствование

подозреваемого, и поэтому, если эта экспертиза не была назначена, су-

дебно-медицинский эксперт вправе поставить в известность органы следс-

твия (дознания) о необходимости срочного производства ее.

1.14. Освидетельствование подозреваемого должен производить по

возможности тот же эксперт, который освидетельствовал потерпевшую.

При освидетельствовании подозреваемого судебно-медицинский эксперт

руководствуется "Правилами судебно-медицинской экспертизы половых сос-

тояний мужчин".

2. Специальная часть

2. Судебно-медицинская акушерско-гинекологическая экспертиза про-

изводится для установления:

1) Нарушения девственности.

2) Признаков, характеризующих совершение насильственного полового

акта.

3) Признаков, характеризующих совершение развратных действий.

4) Способности к совокуплению и зачатию.

5) Беременности и бывших родов.

6) Связи прерывания беременности с травмой.

7) Искусственного прерывания беременности.

8) Пола.

9) Состояние половых органов в случаях определения степени стойкой

утраты трудоспособности или пригодности к физическому труду.

10) Установления сроков зачатия и продолжительности беременности.

Установление нарушения девственности

2.1. При решении вопроса о половой неприкосновенности свидетельст-

вуемой, ранее не живших половой жизнью, эксперт устанавливает факт це-

лости девственной плевы, а при ее нарушении, если это возможно и дав-

ность нарушения.

Примечание: срок заживления девственной плевы зависит от ее

свойств: для низкой, тонкой плевы он равен 6-9 дням, для высокой, мя-

систой 10-14 дней; в случае повторной травматизации плевы, инфекции и

т.п. заживление может затягиваться до 18-20 дней. В более поздние сроки

определить давность нарушения девственной плевы, как правило, не предс-

тавляется возможным, о чем указывается в заключении.

2.2. В случае обнаружения повреждений девственной плевы, описывают

их количество, локализацию, форму и характер краев разрывов (кровоточа-

щие, гранулирующие, рубцующиеся, зарубцевавшиеся), глубину разрывов

(доходит до половины основания (ширины) плевы, ее основания и т.д.),

цвет их поверхности, плотность краев разрывов, наличие кровоизлияний в

толщу плевы.

Для точного обозначения места разрывов и других повреждений, а

также естественных выемок, принято условно отмечать их расположение

применительно к окружности, разделенной на 12 равных частей (по анало-

гии с циферблатом часов).

2.3. При целости девственной плевы отмечается, не имеет ли она

строения, допускающего совершение полового акта без ее нарушения (рас-

тяжимая, низкая - в виде каемки или валика и т.д.), устанавливают раз-

мер (диаметр) отверстия и характер краев, а также указывается наличие

или отсутствие кольца сокращения.

2.4. При необходимости установления возможного наличия сперматозо-

идов производится микроскопическое исследование содержимого влагалища и

наружного зева шейки матки, взятого с соблюдением мер предосторожности

во избежании нарушения целости неповрежденной девственной плевы.

Установление признаков, характеризующих

совершение насильственного полового акта

(экспертиза по поводу изнасилования)

2.5. В обязанности судебно-медицинского эксперта при проведении

этой экспертизы входит выявление объективных данных, свидетельствующих

о бывшем половом сношении, а также установление повреждений на теле,

характеризующих насильственное совершение полового акта или попытку к

нему.

2.6. Освидетельствование производится в обычном порядке, с деталь-

ным обследованием наружных и внутренних половых органов.

2.7. При экспертизе устанавливаются: целость или нарушение девс-

твенной плевы и давность нарушения (если это возможно), расположение

разрывов, их количество и характер, состояние краев разрыва и цвет их

поверхности, плотность краев.

2.8. При установлении нарушения целости девственной плевы и его

давности определяется также возможный механизм образования обнаруженных

повреждений, например, причинение их напряженным половым членом, паль-

цем или каким либо другим тупым или колюще-режущим предметом и т.п.

2.9. При свежих повреждениях девственной плевы исследование матки

и придатков через влагалище не допускается; оно может быть проведено

после заживления плевы, не ранее чем через 10-12 дней после совершения

полового акта, причем, во избежание нанесения дополнительных поврежде-

ний осмотр надлежит производить при помощи маленького зеркала Куско и

осторожного двуручного исследования.

2.10. Когда у свидетельствуемой целость девственной плевы не нару-

шена, выясняют возможность совершения полового акта без ее повреждения

(особенности строения девственной плевы и ее растяжимость), отмечают

размер (диаметр) отверстий, характер края, наличие или отсутствие коль-

ца сокращения. В заключении в этих случаях указывают, что строение

девственной плевы допускает совершение полового акта без нарушения ее

целости.

2.11. В тех случаях, когда половое сношение не сопровождалось на-

рушением целости девственной плевы, исследование внутренних половых ор-

ганов для установления состояния матки и придатков производится не че-

рез влагалище, а через прямую кишку.

2.12. У женщин, живущих половой жизнью, определяют общее состояние

половых органов. Осмотр производится при помощи зеркала Куско и двуруч-

ного исследования внутренних органов.

2.13. Содержимое влагалища и наружного зева шейки матки направляют

в судебно-медицинскую лабораторию для определения наличия сперматозои-

дов и групповой принадлежности спермы.

2.14. Для определения наличия сперматозоидов и групповой принад-

лежности спермы содержимое влагалища (преимущественно из области задне-

го и боковых сводов) и наружного зева шейки матки берут на стерильный

тампон, укрепленный на деревянном стержне или стеклянной палочке, обти-

рая им стенки влагалища и делают мазки на стерильных предметных стек-

лах. После высушивания мазков при комнатной температуре стекла оберты-

вают чистой бумагой и подписывают.

Если тампон немедленно передается для исследования в судебно-меди-

цинскую лабораторию, его помещают в пробирку, отверстие ее закупоривают

и делают соответствующую надпись.

В случае, если тампон будет исследован лишь через некоторый срок,

марлю снимают со стержня и высушивают при комнатной температуре, без

допуска прямых солнечных лучей, а затем упаковывают, подписывают и нап-

равляют в лабораторию. В обоих случаях прилагается образец чистой марли

(от того же куска, из которого был сделан тампон) для контрольных опы-

тов.

2.15. При проведении экспертизы по поводу изнасилования, в тех

случаях, когда в этом возникает необходимость, надлежит также исследо-

вать задний проход свидетельствуемой.

Осмотр производится на жесткой кушетке при коленно-локтевом поло-

жении свидетельствуемой. Ягодицы разводят руками так, чтобы была видна

слизистая оболочка прямой кишки.

Обращают внимание на свежие повреждения в области заднепроходного

отверстия и на слизистой прямой кишки в виде кровоподтеков, ссадин,

трещин или ран. Обнаружив такие повреждения, их описывают с указанием

характера, формы и локализации.

Примечание: если нужно провести исследование при помощи ректоско-

па, свидетельствуемую направляют в учреждение, где имеется специалист,

владеющий этим методом исследования.

2.16. В свежих случаях, когда потерпевшая после сношения через

задний проход не имела акта дефекации, необходимо взять мазки из прямой

кишки для выявления сперматозоидов. Для этого браншами хирургического

пинцета зажимают край кусочка марлевого бинта, оставшуюся часть нес-

колько раз наворачивают вокруг конца пинцета. Тампон вводят в прямую

кишку на глубину 3-5 см и циркулярным движением обтирают слизистую пря-

мой кишки.

Извлеченным тампоном делают мазки на предметных стеклах, высушива-

ют их при комнатной температуре и направляют в судебно-медицинскую ла-

бораторию.

2.17. В заключении эксперта должно быть указано, были ли изъяты

для исследования мазки или другие объекты и куда направлены.

Установление признаков, характеризующих

совершение развратных действий

2.18. Проявления развратных действий носит разнообразный характер.

Признаками развратных действий являются:

- покраснение слизистой оболочки, надрывы и разрывы девственной

плевы;

- кровоизлияния в толщу, по краю или у основания девственной пле-

вы;

- трещины, надрывы, царапины и кровоизлияния на слизистой оболочке

наружных половых органов, в частности, в области малых половых губ,

клитора, наружного отверстия мочеиспускательного канала;

- различные повреждения в области лобка, промежности, заднего про-

хода и т.д.

Примечание: если при освидетельствовании обнаружено только покрас-

нение слизистой оболочки наружных половых органов, то необходимо осмот-

реть свидетельствуемую вторично через 3-5 дней. Покраснение, возникшее

в результате однократного совершения развратных действий, а не от неоп-

рятного содержания половых органов, глистной инвазии и т.д., должно за

этот срок исчезнуть.

2.19. Необходимо обращать особое внимание на состояние ладьевидной

ямки и задней спайки, так как при систематически совершаемых развратных

действиях эти области подвергаются механическому воздействию (давле-

нию), в результате чего могут образоваться: зияние половой щели, ворон-

кообразное углубление в области промежности, атрофия кожи в области

промежности, задней спайки и ладьевидной ямки. Все эти признаки надо

учитывать в совокупности, так как некоторые из них могут наблюдаться

вне связи с развратными действиями.

2.20. Большое доказательное значение при этой экспертизе имеет об-

наружение спермы в половых органах, в окружности их, а также на теле

свидетельствуемой и ее одежде.

В этих случаях следует направлять в судебно-медицинскую лаборато-

рию не только содержимое влагалища (или преддверия влагалища), но и

следы засохшей жидкости, подозрительной на сперму, с других участков

тела свидетельствуемой.

2.21. При подозрении на болезни, передающиеся половым путем свиде-

тельствуемую направляют в кожно-венерологический диспансер. Обнаружение

этих заболеваний при экспертизе может иметь известное значение, хотя не

следует упускать из виду возможность вне полового заражения.

2.22. При обследовании по поводу развратных действий надлежит исс-

ледовать и заднепроходное отверстие.

Осмотр заднего прохода производится на жесткой кушетке при колен-

но-локтевом положении свидетельствуемой. Слегка разводя руками ягодицы,

обращают внимание на возможное наличие рубцов, форму заднего прохода (в

виде небольшого углубления, широкой или втянутой воронки и пр.), выра-

женность лучистых складок кожи вокруг заднепроходного отверстия, нали-

чие зияния.

Затем раздвигают ягодицы шире и растягивают анальное отверстие,

отмечают цвет слизистой прямой кишки, наличие трещин, ссадин и ран; оп-

ределяют тонус сфинктеров (путем введения в прямую кишку пальца, сма-

занного вазелином).

Особое внимание уделяют наличию ректальной гонореи.

2.23. При систематических сношениях через задний проход возникают

следующие характерные изменения в области заднего прохода и прямой киш-

ки: воронкообразная втянутость, зияние заднепроходного отверстия, сгла-

женность складок в области заднепроходного отверстия и слизистой прямой

кишки, багрово-красный цвет слизистой с синюшным оттенком, расслабление

сфинктеров, дряблость и вялость слизистой прямой кишки, расширение ам-

пулярной части прямой кишки, выпадение слоев слизистой прямой кишки и

т.п.

Примечание: необходимо помнить о возможности умышленного (волево-

го) сокращения сфинктеров, что может привести к некоторому стушевыванию

имеющейся воронкообразной втянутости. В таких случаях следует проводить

более длительное исследование сократимости сфинктера, такое "волевое"

сокращение длительное время удерживаться не может.

2.24. Следует иметь в виду, что область заднего прохода может и в

норме иметь вид узкой или широкой воронки, которая в таких случаях об-

разуется за счет слизистой оболочки. Если воронкообразная втянутость

произошла вследствие систематических сношений через задний проход, то

стенка воронки состоит из кожи и слизистой заднепроходного отверстия.

Нужно помнить также, что многие из перечисленных признаков могут поя-

виться в результате расстройств деятельности кишечника, в том числе за-

поров, поносов.

Установление способности к совокуплению

и зачатию

2.25. Эта экспертиза производится в делах о расторжении брака в

случаях, когда женщина, неспособная к зачатию, выдает себя за мать чу-

жого ребенка, а также при определении тяжести вреда здоровью, когда

возникает вопрос о потере производительной способности.

2.26. При решении вопроса о способности к совокуплению, эксперт

должен выяснить, нет ли дефектов развития половых органов (короткое

влагалище, его аплазия или атрезия, врожденные или приобретенные суже-

ния, опухоли и пр.) или вагинизма.

2.27. При установлении способности к зачатию следует учитывать

возраст свидетельствуемой, анатомо-физиологические особенности, наличие

гинекологических заболеваний (эндометрит, опухоли, неправильное положе-

ние матки и т.д.), гормональных нарушений, хронических инфекций и ин-

токсикаций, лучевых воздействий и т.д.

В затруднительных случаях свидетельствуемую направляют на стацио-

нарное обследование.

Если экспертиза производится по бракоразводному делу, необходимо

освидетельствовать и мужа обследуемой женщины с целью установления его

половой способности.

Установление беременности и бывших родов

2.28. При судебно-медицинской акушерско-гинекологической эксперти-

зе по поводу наличия беременности и ее срока, определения бывших родов

или послеродового периода устанавливают:

- наличие беременности и ее срок;

- давность бывших родов или выкидыша;

- правильность или неправильность течения беременности, послеродо-

вого периода;

- наличие заболеваний (в том числе заболеваний половых органов),

способных вызвать прерывание беременности.

2.28.1. При опросе свидетельствуемой выясняют и фиксируют в заклю-

чении эксперта дату первого дня последней бывшей и первой ожидавшейся,

но не наступившей менструации; при недавнем начале половой жизни - дату

первого полового сношения.

2.29. При осмотре наружных половых органов устанавливается состоя-

ние половой щели (закрыта, зияет), промежности (наличие или отсутствие

разрывов, их давность, степень и т.д.), наличие или отсутствие "ямки

материнства" (признак Снегирева-Губарева, состояние слизистой наружных

половых частей (цвет, набухание, повреждения), уздечки губ, задней

спайки губ, девственной плевы (сохранена ли ее непрерывность у основа-

ния или она имеет вид бородавчатых мясистых возвышений - "миртовидных

сосочков"), состояние входа во влагалище (узкий, способный к сокраще-

нию, широкий, зияющий); отсутствие или наличие выделений (характер, ко-

личество).

2.30. При внутреннем (влагалищном) исследовании устанавливают:

- состояние влагалища и его стенок (узкое с выраженными складками,

широкое с гладкими стенками и т.п.);

- состояние шейки матки - форма, величина, плотность, наличие или

отсутствие эрозий, форма и состояние наружного зева (круглый, щелевид-

ный, закрыт, зияет);

- состояние тела матки: положение (антефлексио-версио, антефлексио

или гиперантефлексио, ретро-версиофлексио); поверхность (гладкая, буг-

ристая); величина, консистенция (плотная, тестоватая, мягкая); подвиж-

ность, чувствительность;

- состояние придатков;

- наличие и характер выделений.

2.31. При наличии беременности определяется срок ее, а также уста-

навливается, является ли она первичной или повторной. В сомнительных

случаях или при раннем сроке беременности, судебно-медицинский эксперт

может воспользоваться биологическими реакциями, направляя для этой цели

свидетельствуемую в акушерско-гинекологические лечебные учреждения. При

невозможности производства этих реакций необходимо провести повторное

освидетельствование через 2-3 недели.

2.32. В более поздние сроки беременности (вторая половина) необхо-

димо:

- измерить размеры таза (тазомером) и расстояние от лобка до пуп-

ка, от лобка до дна матки, от лобка до мечевидного отростка, а также -

окружность живота на уровне пупка;

- установить следующие данные о плоде: положение (продольное, по-

перечное, косое); предлежащая часть (головка, ягодицы); высоту стояние

предлежащей части над входом (высоко, низко); подвижность (баллотирует,

подвижна, прижата, вставлена); плотность предлежащей части;

- определить наличие маточного шума, шевеление плода, сердцебиение

плода (прослушивается легко, ясно, глухо; ритмичность, число ударов в 1

мин; не прослушивается); отметить место, где яснее всего прослушивается

сердцебиение.

2.33. При родах, происходивших в медицинских учреждениях, судебно-

медицинский эксперт устанавливает давность родов по медицинским доку-

ментам: истории родов, истории развития новорожденного, акту судебно-

медицинской экспертизы трупа новорожденного.

При внебольничных родах заключение может быть дано по состоянию

родовых путей лишь в пределах двух-трех недель со времени родов; после

этого срока установление давности родов представляет большие трудности,

особенно у повторнородящих (у них может не быть свежих разрывов на шей-

ке матки и в области промежности, а матка может сокращаться замедленно

в связи с инфекцией).

2.34. При установлении продолжительности беременности в случае

рассмотрения исков о взыскании алиментов, когда требуется особая точ-

ность вычисления, судебно-медицинский эксперт должен стремиться устано-

вить:

- дату первого полового сношения - при недавнем начале половой

жизни;

- дату первого дня последней бывшей и первой ожидавшейся, но не

наступившей менструации, причем цикл исчисляется в днях;

- дату овуляции и возможного оптимального срока зачатия;

- дату первых движений плода;

- дату родов.

Нормальная продолжительность беременности обычно равна 40 неделям

(10 лунных или 9 календарных месяцев).

2.35. При суждении о бывшей или имеющейся беременности и ее сроке,

а также о давности родов следует направлять на исследование отделяемое

молочных желез для определения его морфологического состава (наличие

молозивных телец, жировых шариков, лейкоцитов и т.д.). Секрет молочных

желез получают путем осторожного надавливания на молочные железы и око-

лососковые кружки из выделившегося содержимого изготавливают мазки на

предметных стеклах. После высыхания мазков стекла упаковывают, надписы-

вают и направляют в судебно-медицинскую лабораторию.

Установление связи прерывания

беременности с травмой

2.36. При проведении экспертизы по установлению связи прерывания

беременности с травмой, судебно-медицинский эксперт должен собрать

анамнез со слов свидетельствуемой, освидетельствовать ее, а затем зат-

ребовать подлинные медицинские документы из женской консультации, ле-

чебных и родовспомогательных учреждений, куда обращалась свидетельству-

емая до настоящей беременности, до и после травмы.

2.37. Из опроса свидетельствуемой и представленных медицинских до-

кументов эксперт должен выяснить:

- когда, чем и по каким частям тела были нанесены удары, падала ли

свидетельствуемая при их нанесении и какими частями тела ударилась при

падении (резко села на ягодицы, упала на живот и т.д.);

- через какой промежуток времени (уточнить в днях и часах) появи-

лись симптомы угрожающего выкидыша или преждевременных родов и в чем

они выражались (ноющие боли в пояснице и нижней части живота, схватко-

образные боли, появление выделений из половых органов в виде бесцветной

или сукровичной жидкости, жидкой крови, сгустков и т.п.);

- когда и где вышел плод, какой длины, веса;

- имела ли ранее свидетельствуемая беременности, сколько, как они

протекали и чем заканчивались (срочные роды, искусственный аборт, са-

мопроизвольный выкидыш, в последнем случае - на каком месяце беремен-

ности);

- болела ли свидетельствуемая перед настоящей беременностью и во

время беременности инфекционными заболеваниями, заболеваниями эндокрин-

ной системы, воспалительными процессами половых органов или другими

женскими болезнями (недоразвитие, неправильное положение матки, киста

яичников, фибромиома и т.д.);

- как протекала настоящая беременность, обращалась ли свидетельст-

вуемая в женскую консультацию, находилась ли до травмы в стационаре с

целью сохранения беременности;

- результаты лабораторных исследований (определение резус - при-

надлежности, реакция Вассермана, выявление гонококков и трихомонад).

2.38. После опроса свидетельствуемой эксперт производит подробное

судебно-медицинское освидетельствование, описывает повреждения на теле,

с указанием их характера и локализации (отсутствие повреждений также

должно быть отражено).

При гинекологическом осмотре особое внимание обращается на разме-

ры, положение, подвижность матки; выявляется наличие или отсутствие

спаек в околоматочной клетчатке, опухолей в матке или придатках, воспа-

лительные изменения в половых органах.

2.39. При составлении заключения необходимо иметь в виду, что при-

чиной прерывания беременности могут явиться как врожденные, так и при-

обретенные заболевания различной этиологии (эндокринных, инфекционных,

резус-конфликта, токсоплазмоза, болезней, передающихся половым путем и

т.п.).

2.40. Прерывание беременности в первой ее половине у здоровых жен-

щин от травмы почти невозможно (особенно до 10 недельного срока, когда

матка находится в полости таза и надежно защищена от внешних механичес-

ких воздействий). Более вероятна возможность прерывания беременности от

значительной травмы во второй половине беременности, когда от сдавления

живота, сильного удара в живот или в область половых органов, от резко-

го падения на ягодицы, возможен разрыв плодного пузыря или отслойка

плаценты с последующим досрочным прерыванием беременности.

2.41. Если разрыв плодного пузыря или отслойка плаценты с отхожде-

нием околоплодных вод или маточным кровотечением возникла сразу же или

вскоре после травмы у женщин с неотягощенным акушерским анамнезом, экс-

перт имеет основание для установления прямой причинной связи между

травмой и прерыванием беременности.

2.42. При определении тяжести вреда здоровью, причиненного бере-

менной, следует учитывать наличие или отсутствие нарушения беременнос-

ти:

- если произошел выкидыш или преждевременные роды, то повреждение

оценивается как тяжкий вред здоровью;

- если имелись объективные симптомы угрожающего выкидыша (кровя-

нистые выделения, возбудимость матки), появившиеся вскоре после травмы,

но благодаря своевременной госпитализации беременность была сохранена,

оценка тяжести вреда здоровью зависит от срока длительности лечения;

- при отсутствии объективных признаков угрожающего выкидыша экс-

перт оценивает только степень вреда здоровью самих телесных поврежде-

ний.

Установление искусственного прерывания беременности

(экспертиза незаконного аборта)

2.43. Аборты могут производиться только врачами в лечебных учреж-

дениях. Незаконным абортом считается аборт, произведенный в лечебном

учреждении, но без соответствующего основания, либо врачом вне лечебно-

го учреждения, либо лицом, не имеющим медицинского образования.

Судебно медицинский эксперт в таких случаях устанавливает:

- Была ли беременна свидетельствуемая?

- Произошел ли у нее аборт?

- В какой срок беременности произошел аборт?

- Был ли аборт самопроизвольным или вызван искусственно?

- Сколько времени прошло с момента производства аборта?

- Каким способом был произведен аборт?

- Какой вред аборт причинил свидетельствуемой?

- Произведен аборт самой свидетельствуемой или посторонним лицом?

- Мог ли произойти аборт при обстоятельствах, указанных свидетель-

ствумой?

2.44. При решении вопроса о причинах аборта (искусственный, самоп-

роизвольный) учитываются следующие анамнестические данные:

- заболевания, перенесенные свидетельствуемой в прошлом и незадол-

го до начавшегося аборта;

- количество беременностей, их течение и исход;

- обстоятельства и время наступления аборта.

Если свидетельствуемая обращалась по поводу абортов в лечебные уч-

реждения, то необходимо запросить медицинские документы. Для исключения

самопроизвольного аборта на почве токсоплазмоза или резус-конфликта

следует провести лабораторные исследования в соответствующих медицинс-

ких учреждениях.

2.45. В процессе экспертизы производится акушерско-гинекологичес-

кое исследование с описанием состояния наружных половых органов, пов-

реждений в области влагалища, шейки матки и шеечного канала (ожоги,

ссадины, разрывы, следы от наложения пулевых щипцов), имеющихся следов

от смазывания различными веществами и т.п.

Все обнаруженные повреждения описывают подробно, с указанием места

их расположения, формы, цвета и т.д.

2.46. Одновременно с производством экспертизы, судебно-медицинский

эксперт обязан ознакомиться с присланными вещественными доказательства-

ми, описать их в заключении эксперта и, если необходимо, через следова-

теля направить их в судебно-медицинскую лабораторию для дальнейшего

исследования.

2.47. Если при исследовании в половых органах обнаруживаются следы

каких-либо посторонних жидкостей (мыльный раствор, йодная настойка,

раствор марганцовокислого калия и т.д.), эксперт должен взять эту жид-

кость на тампон и, после высыхания направить его в судебно-медицинскую

лабораторию на судебно-химическое исследование.

Установление пола

2.48. Судебно-медицинская экспертиза по установлению пола осущест-

вляется комиссионно с участием судебно-медицинского эксперта, аку-

шер-гинеколога, эндокринолога, уролога и психиатра.

Эта экспертиза назначается в случаях ошибочного установления пола

при рождении, при бракоразводных делах, в случаях половых преступлений,

половых извращений, оскорблений и т.д.

2.49. При определении пола необходимо выяснить следующее:

- общее развитие субъекта (телосложение, строение скелета, форма и

размеры таза);

- развитие и особенности строения наружных и внутренних половых

органов;

- развитие и выраженность вторичных половых признаков, в том числе

характер и особенности роста волос на голове, лице и половых органах;

развитие гортани; тембр голоса;

- наличие и характер полового влечения;

- психическое развитие;

- наличие и характер выделений из половых органов (семенная жид-

кость, менструальные выделения).

2.50. В тех случаях, когда для решения вопроса необходимо стацио-

нарное эндокринологическое обследование, исследуемое лицо направляют в

соответствующее лечебное учреждение.

Установление состояния половых органов

в случаях определения степени стойкой

утраты трудоспособности или пригодности

женщин к физическому труду

2.51. Судебно-медицинская акушерско-гинекологическая экспертиза с

целью установление состояния половых органов в случаях стойкой утраты

трудоспособности или пригодности женщин к физическому труду производит-

ся в случаях потери трудоспособности в связи с половой жизнью и при

травмах, связанных с повреждением половых органов.

2.52. При проведении экспертизы следует осуществлять полное меди-

цинское обследование свидетельствуемой, а не только гинекологическое

исследование.

Экспертиза по определению стойкой утраты трудоспособности и при-

годности женщин к физическому труду проводится комиссионно, совместно с

врачами соответствующих специальностей (терапевт, хирург, невропатолог,

гинеколог и т.д.).

2.53. В процессе экспертизы необходимо собрать полный анамнез,

проанализировать жалобы свидетельствуемой, подвергнуть ее тщательному

исследованию. При необходимости запросить медицинские документы из ле-

чебных учреждений; если требуется, направить свидетельствуемую для наб-

людения в стационарное лечебное учреждение; применить дополнительные

методы исследования.

2.54. При собирании анамнеза опрашивают свидетельствуемую в отно-

шении перенесенных заболеваний и полученных повреждений; менструального

цикла; половой жизни; беременностей; родов; течения послеродового пери-

ода и периода кормления; особое внимание должно быть уделено влиянию

последствий родового или иного травматизма, послеродовых заболеваний,

патологических последствий абортов.

2.55. При осмотре половых органов выявляют наличие или отсутствие

пороков развития, заболеваний и повреждений, являющихся результатом ро-

дов или абортов, либо связанными с несчастными случаями, либо имеющими

другую этиологию.

Примечание: при установлении пригодности к физическому труду сви-

детельствуемую направляют в кожно-венерологический диспансер для исклю-

чения венерических заболеваний.

2.56. В случаях выявления заболеваний или иных патологических сос-

тояний женских половых органов, после установления диагноза, определя-

ется их причинная связь с половой жизнью, (в частности, с абортами, ро-

дами) или травмой. При определении способности к физическому труду, с

учетом выявленных изменений указывается препятствуют ли выявленные из-

менения занятию физическим трудом, противопоказано ли свидетельствуемой

выполнение работ, связанных с поднятием тяжестей, пребывание в холодном

помещении и т.д.

2.57. Степень стойкой утраты трудоспособности или непригодности в

физическому труду определяется комиссионно, с учетом состояния не толь-

ко женской половой сферы, но и остальных органов и систем.

Если свидетельствуемая нуждается в оперативном вмешательстве, под

влиянием которого трудоспособность может восстановиться, то это отмеча-

ется в заключении эксперта, однако это не влияет на тяжесть вреда здо-

ровью.

Установления сроков зачатия и

продолжительности беременности

2.58. Экспертизу по установлению сроков зачатия и продолжительнос-

ти беременности необходимо проводить комиссионно. В состав комиссии

экспертов обязательно включают акушер-гинекологов, при необходимости

могут быть включены педиатры-неонатологи и другие специалисты.

2.59. Для проведения экспертизы необходимо затребовать подлинники

медицинских документов (индивидуальная карта беременной, история родов,

история развития новорожденного и др.).

При отсутствии или недостаточной полноты этих сведений, комиссия

вправе отказаться от дачи заключения.

2.60. Далее устанавливается способность свидетельствуемой к дето-

рождению, а также факт имевших место родов. В определенных случаях мо-

жет возникнуть необходимость освидетельствование истца (ответчика) с

целью установления способности к оплодотворению.

2.61. Приступая к анализу следует исходить из того, что продолжи-

тельность беременности составляет 280 дней или 10 акушерских месяцев

(продолжительность акушерского месяца 28 дней, 10 акушерских месяцев

равны 40 неделям) от первого дня последней менструации, поэтому необхо-

димо уточнить эту дату.

Длина зрелого, доношенного новорожденного в среднем равна 50-52 см

(колеблется от 48 до 57 см), масса тела 3200 - 3500 гр (колеблется от

2600 до 5000 г. и выше). Длина тела является более постоянной величи-

ной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости пло-

да.

На основании данных физического развития новорожденного устанавли-

вают его гестационный возраст, т.е. продолжительность внутриутробного

развития плода, считая с 1 го дня последней менструации у матери.

2.62. При определении срока овуляции следует учитывать, что при 28

дневном менструальном цикле, овуляция происходит обычно на 14 день

(между 13-ми 15-м днями с момента первого дня последней менструации).

Это наиболее оптимальное время для оплодотворения. Вместе с тем, не

исключается возможность оплодотворения яйцеклетки ранее или позднее

указанного срока.

Примечание: способность к оплодотворению после проникновения в

матку и маточные трубы сперматозоиды сохраняют в течении 24-48 час.

При окончательном установлении сроков зачатия к расчетному дню

овуляции добавляют пределы возможных колебаний +(-) 7 дней.

2.63. Анализ сведений начинается с установления гестационного воз-

раста новорожденного, который вычисляется в неделях, равно как и другие

показатели. При оценке физического развития новорожденного необходимо

учитывать не только абсолютные величины параметров физического разви-

тия, но и их соотношение друг с другом, что имеет немаловажное значение

для установления наличия диспропорций физического развития и может быть

использовано для корректировки установления гестационного возраста.

2.64. При доношенной беременности гестационный возраст новорожден-

ного колеблется от 38 до 42 недель, при недоношенной - от 28 до 37 не-

дель, при переношенной более 42 недель.

Индивидуальную оценку физического развития новорожденного с целью

установления гестационного возраста проводят с помощью ниже приведенной

таблицы.

Полученный результат гестационного возраста по таблице может коле-

баться в течение 2-4 недель.

2.65. После установления гестационного возраста производят все

дальнейшие расчеты:

2.65.1. В таблице 2 часть 1-я рассчитывают, исходя из даты родов,

первый день последней менструации, первое шевеление плода и дату овуля-

ции.

2.65.2. Во второй части таблицы 2, исходя из сведений о диагности-

ке срока беременности по данным женской консультации, рассчитывают пер-

вый день последней менструации, дату родов с учетом даты фактических

родов, отклонение срока беременности, установленного в женской консуль-

тации, от средней продолжительности беременности в 40 недель, дату ову-

ляции.

2.65.3. В третьей части таблицы, основываясь на анамнестических

сведениях о днях последней менструации и цикле, а также первом шевеле-

нии плода, рассчитывают те же данные, что и во второй части таблицы.

Кроме того, по дате первого дня последней менструации определяют срок

первого шевеления плода.

2.66. С учетом полученных данных эксперт делает следующие выводы:

- родился ли ребенок доношенным (недоношенным или переношенным);

- гестационный возраст новорожденного;

- продолжительность беременности;

- дата возможной овуляции.

2.67. После завершения всех расчетов и полученных данных о сроке

овуляции, анализируют последнее с целью конкретизации возможного срока

зачатия. При этом исключают данные, если исходная информация не соот-

ветствует другим сведениям о течение беременности и родам (например,

ошибка в диагностике при посещении женской консультации и т.п.).

- при оценке вышеперечисленных данных следует иметь в виду, что

параметры физического развития новорожденного являются наиболее объек-

тивными критериями;

- оценивая результаты расчетов по данным женской консультации, не-

обходимо обращать внимание на отклонение в диагностике от средней про-

должительности беременности;

- результаты расчетов по анамнестическим сведениям следует оцени-

вать весьма осторожно, учитывая их субъективный характер.

2.68. В выводах обязательно указывают в какой срок родился ребе-

нок, доношен он или недоношен, отмечает наличие аномалий развития и за-

болеваний (осложнений) в течении беременности, которые могли повлиять

на развитие плода.

Возможный период зачатия (оплодотворения) представляют с указанием

конкретных сроков (день, месяц, год).

2.69. Методика проведения судебно-медицинской экспертизы установ-

ления срока зачатия и продолжительности беременности относится к нор-

мально протекающей беременности.

2.70. Результаты всех расчетов должны быть представлены в таблице

2, последнюю включают в исследовательскую часть экспертного заключения

и она подписывается всеми членами комиссии.

Приложение

АНАЛИЗ ДАННЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЕЛА N

Таблица 2 часть 1

Таблица 2 часть 2

Таблица 2 часть 3

Подписи членов комиссии ________________

Начальник Главного лечебно-профилактического

управления Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики К.Мамбетов

Исполняющий обязанности начальника

Республиканского бюро судебно-медицинской

экспертизы Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики Р.Чукин